血液透析室医院感染考核标准.doc

血液透析室医院感染考核标准项目考核标准及内容分值考评方法扣分标准扣分原因得分一、组织 管理8分科室医院感染管理组织健全，感染管理小组每月召开一次感染管理会议，内容包括本科室在感染控制工作中存在的问题及改进措施，对上月的改进措施进行的评价和分析。3查看资料查看会议记录无记录不得分，内容不全缺一项扣一分。科室感染管理小组每月对全科工作人员进行感染控制及法律法规培训，培训内容为感染管理科近年下发的培训手册、医疗机构血液透析管理规范、医疗机构血液透析室基本标准血液净化标准操作规程2010、血液透析器复用操作规范等。有培训记录，学习笔记。4查看培训记录及现场抽考查看培训记录，未培训不得分。根据培训内容抽考医生、护士各一名，回答不上每人扣1分。规章制度健全并全员知晓：血透室医院感染控制制度、消毒隔离制度、透析液和透析用水质量监测制度、医院感染监测和报告制度、设备设施和一次性用品的管理制度、医务人员职业安全管理制度；血透室医院感染管理标准操作规程等。2查看资料及现场查看制度落实情况制度不全扣一分，现场提问回答不上每人扣一分。二、环境要求管理3分1、分为辅助区和工作区，辅助区包括工作人员更衣室和办公室；工作区域包括透析治疗区、治疗室、水处理间、候诊区、接诊区、贮存室、污物处理区、隔离透析间或隔离透析区。每个血透单元不少于3.2平米，透析治疗区内设护士工作站，水处理间的使用面积不小于水处理机占地面积的1.5倍。2、透析治疗区、治疗室等区域应当达到医院消毒卫生标准中规定类环境的要求 3、隔离透析间的设备物品如病例血压计、治疗车等应有标识。3现场查看一项不合格扣一分三、病人管理7分1、传染病患者血透在隔离间内进行，固定床位，专机透析，配备感染患者专门的透析操作用品车；护理人员应相对固定；感染患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器等应有标识；感染病区的机器不能用于非感染病患者的治疗。2、隔离透析间的设备物品如病例血压计、治疗车等应有标识。3、急诊病人专机透析；4、严格限制非工作人员（家属）进入透析治疗区。5、建立严格的接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，建议对乙肝阴性患者进行乙肝疫苗接种。长期透析患者乙肝、丙肝每半年复查1次，保留原始记录。梅毒、艾滋病每年复查1次。6、对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养，查找感染源，采取控制措施。（HIV阳性的患者转指定医院透析或转腹膜透析）7、HIV阳性患者建议到指定的医院。7现场查看并查记录每处不合格扣一分四、工作人员管理3分1、工作人员每年体检1次，必要时接种乙肝疫苗。2、进入血液净化间应更衣、换鞋、戴帽子、口罩、严格洗手。3、严禁用同一注射器向不同患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管。3现场查看一人不合格扣2分，可得负分五、透析工作中的感染预防控制7分1、治疗室每日通风换气，每日空气消毒。地面及物表每日湿式清洁，遇污染时既可消毒各室设置专用洁具。标记明确。定期消毒。2、每次透析结束后，应当对透析单元内透析机等设备设施表面、物品表面进行擦拭消毒，对透析机进行有效的水路消毒，对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭；3、透析机器外部消毒：500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒；机器内部消毒：消毒方法按不同透析机厂家出厂说明进行消毒；透析时如发生破膜、传感器渗漏，在透析结束时应机器立即消毒。4、患者使用的床单、被套、枕套等物品一人一用一更换，被血液污染是随时更换；禁止在透析区清点更换的衣物。5、浓缩液配制室每班用紫外线消毒1次；浓缩液配制桶每日用透析用水清洗1次，每周至少用消毒剂进行消毒1次，并用测试纸确认无残留消毒液；浓缩液配制桶滤芯每周至少更换1次；容器每周至少更换1次或消毒1次。6、护理不同患者要更换手套，并洗手或手消毒。接通管路和回血符合操作规范。7、病床单元湿式清扫，一床一巾一桌一抹布。8、传染病区与非传染病区的物品、设备不能混用，必须专用。7现场查看并提问一项不合格扣一分，一人回答不上扣一分，可得负分。六、水处理系统消毒要求6分1. 砂滤器反冲1次/日；彻底冲洗1次/季，并用含氯消毒剂彻底消毒10-20min。2. 碳罐自动冲洗1-3次/周，并按规定进行更换。3. 去离子罐每日自动再生，随时加盐达到饱和状态；每7-15天彻底冲洗盐罐1次。4. 反渗机彻底消毒1次/季，每次反冲2次，浸泡30分钟，再用过氧乙酸彻底冲洗1h。5. 贮水罐应为密闭装置，内部设自动消毒装置。开放式贮水罐和管路应每15天消毒1次，再以反渗水冲洗。每次冲洗消毒后应当用试纸测定管路中消毒液残留量，确保安全。6、有水处理系统保养消毒记录。6现场查看并提问消毒方法回答错一条扣1分，扣完为止。七、复用间的要求8分1、复用间环境应保持清洁卫生，有通风排气设施，通风良好，排水能力充足。2、贮存区：血透器已处理的存放在指定区域，与待处理的分开放置。3、个人防护:防护用品齐全，操作者应穿戴防护手套和防护衣必要时应带口罩和面罩。4、复用间设有紧急眼部冲洗水龙头或冲眼器。8现场查看缺一项扣2分，操作防护不到位每人扣2分，扣完为止八、血液透析器的复用规定管理28分1、传染病患者的透析器不能复用；签复用知情同意书，有复用手册。2、复用血液透析器标识清楚；复用只能用于同一病人；标签不能覆盖产品型号、批号、血液及透析液流向等相关信息。标签内容：姓名、病历号、使用次数、复用日期及时间。3、运输与储存：清洁卫生的环境中运输，并立即处理，2小时内不准备处理的冲洗后冷藏，24小时能完成消毒与灭菌程序。4、冲洗和清洁：反渗水冲洗和清洁血室和透析液室，包括反超滤冲洗。5、TCV(血液透析器整体纤维容积)检测：复用后的TCV原有TCV的80%。6、透析膜完整性试验：每次复用前进行破膜试验（维持透析器血室250mmHg正压30秒，压力下降应0.83mmHg/秒，对高通透量膜，压力下降应小于1.25 mmHg/秒。7、消毒与灭菌：血室和透析液室必须无菌或高水平消毒状态，透析器应注满消毒液，透析器的血液出入口应消毒，然后盖上新的或已消毒的盖。8、透析器外壳的处理：用低浓度消毒液浸泡清洗外部的血液及污迹。9、废弃透析器的处理：按感染性废物规定处理。10、复用后外观检查：外部无血迹和其他污物；外壳、血液和透析液端口无裂隙；中空纤维表面未见发黑、凝血的纤维；血液透析器纤维两端无血凝块；血液和透析液的出入口加盖，无渗漏；标签正确，字迹清楚。11、复用的次数：根据TCV、膜的完整性试验、和外观检查来决定可否复用，三项中任何一项不符合要求，均须废弃。采用自动复用程序，低通透量血液透析器复用次数不超过10次，高通透量血液透析器复用次数不超过20次。12、使用前检查：标签字迹清楚；透析器无结构损坏和堵塞；端口封闭良好充满消毒液、无泄漏；储存时间在规定期限内；外观正常；冲洗消毒液使其浓度降至安全水平。13、用试纸法进行消毒剂残余量检测（福尔马林5ug/L；过氧乙酸1ug/L；戊二醛1-3ug/L）并于检测后15分钟内开始透析。14、透析结束后，用生理盐水回冲，不得使用空气回冲。28现场查看并提问一项不合格扣2分，提问一人答不出扣2分，扣完为止九、透析管路2分1、 透析器管路不能复用。2、 透析管路预冲后必须4小时内使用，否则重新预冲。2十、监测10分1、透析用水电导率正常值约10s/cm，纯水PH值维持在57正常范围；2、每月对反渗水和透析液进行细菌学检测：反渗水的细菌菌落总数必须200cfu/ml，透析液的细菌菌落总数必须200cfu/ml，并不得检出致病微生物，每台透析机每年至少检测一次。3、每季度进行透析液内毒素检测：内毒素含量2EU/ml，每台透析机每年至少检测一次。4、每年进行一次透析用水化学污染物情况测定。5、每周进行1次软水硬度及游离氯检测。6、每月对透析室空气、物体表面及部分医务人员手进行病原微生物的培养监测，保留原始记录，建立登记表。7、消毒剂按照规范要求按时进行监测。8、紫外线有日常监测，酒精擦拭及半年强度监测，9、按时用试纸进行消毒剂残余量检测10、所有检测保留记录。10查看记录缺一项扣2分，可得负分十一、一次性使用物品的管理制度3分1、一次性无菌物品透析器、透析管路禁止重复使用，与浓缩液等需证件齐全。透析器及管路用后销毁应登记数量2、复用透析器必须符合血液透析器复用操作规范3、材料库房必须清洁，物品离地面20cm,离墙5cm;顶棚50cm.3查验证件及库房一项不合格扣1分，可得负分十二、手卫生管 理6 分1、 洗手设施完善：感应水龙头、洗手液、快速手消毒剂、干手设施。2、 解除患者前后洗手或用快速手消毒剂。3、 接触患者或透析单元内可能被污染的物体时应带手套，离开透析单元时脱下手套。4、 在进行以下操作时应洗手戴口罩和手套：深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口或清洗透析机。5、 接触不同患者、进入不同治疗单元、清洗不同机器时应洗手或快速手消毒剂并更换手套。6、 严格七步洗手法，考核必须每人熟练操作。6分现场查看并提问一项不合格扣1分十三、职业安全防护5分1、 有职业防护制度及暴露后的标准操作规程。2、 建立规范的操作指引，遵守标准预防原则，有防护措施。3