河北省人民医院闫萍

女性盆底功能障碍临床诊治河北省人民医院 闫萍,2018/1/20,2,尿失禁的尴尬5大慢病之一“社交癌”,2018/1/20,3,主 要 内 容,女性盆底功能障碍定义及分类 流行病学概况 女性盆腔解剖及其功能女性盆底功能障碍发病机理 女性盆底功能障碍临床表现 女性盆底功能障碍诊断 女性盆底功能障碍康复治疗,2018/1/20,4,一、女性盆底功能障碍定义,女性盆底功能障碍（Female Pelvic Floor Dysfunction, FPFD）又称为盆底缺陷或盆底支持组织松弛：是各种原因导致的盆底支持薄弱，进而盆腔脏器移位连锁引发其他盆腔器官的位置和功能异常。包括： 排尿异常：尿失禁（压力性、急迫性、充盈性、混合 性等）、 尿潴留 脏器脱垂：子宫脱垂、阴道前/后壁脱垂 性功能障碍：性欲减退、性唤起障碍、 性高潮障碍、性交痛、阴道痉挛 排便异常：便秘、腹泻,2018/1/20,5,（一）排 尿 异 常,尿失禁（urinary incontinence）：按照国际尿控协会的定义，是指确定构成社会和/或卫生问题且客观上能够被证实的不自主的尿液流出。包括: 压力性尿失禁（Stress Urinary Incontinence ，SUI） 急迫性尿失禁（Urge Incontinence,UI） 充盈性尿失禁 混合性尿失禁,尿失禁,2018/1/20,6,压力性尿失禁（Stress Urinary Incontinence ，SUI）,是指当腹压突然增加时（如咳嗽、大笑、打喷嚏等）排尿失去控制，尿液不自主的从尿道口流出。,急迫性尿失禁（urge incontinence）,是病人排尿急迫，难以随意控制和忍耐而发生的尿失禁，是尿失禁中最多见的类型。一般可以分为运动急迫性尿失禁和感觉急迫性尿失禁。,（一）排 尿 异 常,尿失禁,2018/1/20,7,（一）排 尿 异 常,充盈性尿失禁,是指在膀胱过度充盈但无逼尿肌收缩的情况下，当膀胱内压超过尿道最大压力时而发生的漏尿。,混合性尿失禁,许多尿失禁患者往往兼有几种主要尿失禁类型的某些特征。例如，多数患者往往压力性尿失禁和急迫性尿失禁常同时存在，称为混合性尿失禁。,尿失禁,2018/1/20,8,（一）排 尿 异 常,功能性尿失禁,主要是指由于认知障碍或肌体功能障碍引起的不自主尿液流出。,结构异常性漏尿,由于畸形或各种原因损伤引起的尿液不经尿道口而由泌尿系瘘口中流出。,尿失禁,2018/1/20,9,（一）排 尿 异 常,尿潴留,尿潴留：膀胱内有尿液不能排出称为尿潴留。 完全性尿潴留：膀胱中有尿液而完全不能排出 不完全性尿潴留：能排出膀胱内部分尿液者，称为 不完全性尿潴留或残余尿 根据病程又可分为急性尿潴留和慢性尿潴留,2018/1/20,10,（二）盆腔器官脱垂,由于盆底组织退化、创伤、先天性发育不良或某些疾病引起的损伤、张力减低导致盆底组织的支持功能减弱，使女性生殖器官和相邻脏器向下移位，称为盆腔脏器脱垂(突入阴道或从阴道脱出) 包括：阴道前壁脱垂 阴道后壁脱垂 子宫脱垂,盆腔器官脱垂（Pelvic Organ Prolapse, POP）,定义,2018/1/20,11,（三）性功能障碍,定义,是指女性性反应周期一个或几个环节发生障碍，或出现与性交有关的疼痛。主要依靠临床判断。,女性性功能障碍（Female Sexual Dysfunction）,性欲期,性兴奋期,性持续期,性高潮期,性消散期,性欲障碍：包括低反应性性欲障碍和性厌恶。低反应性性欲障碍指连续或反复发生的性幻想或性欲望低下或缺如，并引起心理痛苦。性厌恶指连续或反复发生的性厌恶和避免与性伴侣性接触，并引起心理痛苦,（三）性功能障碍,定义,性唤起障碍：指反复或持续发生不能获得或维持足够的性兴奋，并引起心理痛苦,2018/1/20,13,（三）性功能障碍,类型,性高潮障碍：指足够的性刺激和性兴奋后，持续或反复发生性高潮困难、延迟或缺如，并引起心理痛苦 性交疼痛：指反复或持续发生与性交相关的生殖器和盆腔的疼痛 阴道痉挛：指反复或持续发生阴道外1/3段肌肉不自主痉挛，以干扰或阻止阴茎插入，并引起心理痛苦,2018/1/20,14,（四）排便异常,指不能在社会可以接受的时间和地点排便或排气，而发生的肛门不自主的排便或排气。并对患者产生不良的心理影响。,粪失禁,指排便次数减少，每23天或更长时间一次，无规律性，粪便干硬，常有排便困难感。,便秘,2018/1/20,15,主 要 内 容,女性盆底功能障碍定义及分类 流行病学概况 女性盆腔解剖及其功能女性盆底功能障碍发病机理 女性盆底功能障碍临床表现女性盆底功能障碍诊断女性盆底功能障碍康复治疗,2018/1/20,16,二、盆底功能障碍的流行病学,妊娠期约23% 67%的妇女发生尿失禁 分娩后会减少至6% 29% 中老年妇女常见病，患病率报道不一 国内多数调查研究患病率30%左右 随年龄增长患病率不断增加 严重影响患者身心健康和生活质量,女性尿失禁的流行病学,2018/1/20,17,二、盆底功能障碍的流行病学,随年龄、产次上升而上升，在2039岁的女性中占9.7%，80岁以上者上升到了49.7% 有一次分娩史的为12.8%，2次分娩史的为18.4%，3次以上分娩史的增加到了24.6% 肥胖和体重指数大的发生有症状的POP可达26.3%；种族和人种之间差别不显著,脏器脱垂的流行病学,二、盆底功能障碍的流行病学,女性性功能障碍的流行病学,目前缺乏确切的、大样本流行病学数据,2018/1/20,19,主 要 内 容,女性盆底功能障碍定义及分类 流行病学概况 女性盆腔解剖及其功能女性盆底功能障碍发病机理 女性盆底功能障碍临床表现 女性盆底功能障碍诊断 女性盆底功能障碍康复治疗,2018/1/20,20,1、骨盆,三、女性盆腔解剖及其功能,2018/1/20,21,充盈阶段：A类有4个反射排尿预备阶段：B类有2个反射排尿阶段：C类有5个反射排尿完成阶段：D类有1个反射,12个反射,排尿的生理反射,2018/1/20,22,尿流率,膀胱压,尿道压,尿动力学,2018/1/20,23,女性尿动力检查正常值,剩余尿(residual urine volume) 40ml/cmH2O排尿时尿流率15ml/sec，Pdet30输尿管膀胱的交叉点下垂 Jeefcort, Roberts角由膀胱底部和静息状态尿道上段平行形成, 此角必须在100-140之间, 如果这个角缩小，导致膀胱底和膀胱三角下垂,2018/1/20,36,5、急迫性尿失禁发病机理 (urge urinary incontinence, UUI),逼尿肌无抑制性收缩伴有突然、强烈的排尿愿望,2018/1/20,37,6、排便异常的发病机理,2018/1/20,38,6、排便异常的发病机理,2018/1/20,39,7、性功能异常的发病机理,器官组织上的原因- 阴道撕裂- 外阴切开术 - 使用胎头吸引器或产钳- 外科手术,2018/1/20,40,7、性功能异常的发病机理,心理因素- 体形的改变 - 性交恐惧- 害怕感染,2018/1/20,41,原因- 主要 / 次要- 学习- 事件- 夫妻冲突- 社会职业问题- 疾病- 引发问题的伙伴特征- 持久或间歇- 选择性的强度,7、性功能异常的发病机理,2018/1/20,42,不同症状- 焦虑 症- 恐怖症 - 抑郁症- 歇斯底里实际生活中经历- 社会环境- 父母的影响- 性教育- 人的影响- 性的普及程度- 攻击性- 放弃,7、性功能异常的发病机理,2018/1/20,43,主 要 内 容,女性盆底功能障碍定义及分类 流行病学概况 女性盆腔解剖及其功能女性盆底功能障碍发病机理 女性盆底功能障碍临床表现 女性盆底功能障碍诊断 女性盆底功能障碍康复治疗,（一）排 尿 异 常,2018/1/20,45,（一）排 尿 异 常,尿量异常,多尿：24h尿量超过2500ml 少尿：24h尿量少于400ml，或每小时尿量少于17ml 无尿：24h尿量少于100ml，或12h完全无尿 夜尿：夜间排尿次数和尿量明显增多称为夜尿，一般 将夜间（晚20时至次晨8时）排尿超过2次，排 尿量超过白天尿量，尿比重1.018视为夜尿,正常成人尿量：10002000ml白天排尿约46次，夜间排尿02次,2018/1/20,46,（一）排 尿 异 常,排尿感觉异常,尿频： 尿急： 尿痛：,主观感觉排尿次数过于频繁，一般指成人昼夜排尿次数8次，夜间2次，平均每次尿量200ml 指一种突发、强烈的排尿欲望，而且很难被主观抑制而延迟排尿 指患者排尿时感觉耻骨上区、会阴部和尿道内疼痛或烧灼感,膀胱刺激征,2018/1/20,47,（一）排 尿 异 常,尿线异常,尿流分叉：指尿起始和终了时，尿流自尿道口分散排出，而出现分叉现象，可呈喷泉状 滴状排尿：排尿时尿不成线滴状排出，由尿线变细、尿线无力逐渐形成，提示严重排尿困难 尿线中断：排尿时尿线时断时续或突然停止伴剧痛的现象 两段排尿：排尿过程分为两段，中间有一次非自主性暂停，并无排尿困难 尿终滴沥：排尿完毕后仍有尿液点滴状而出,正常尿线有一定粗细、形状和射程，呈圆柱状喷射而出,2018/1/20,48,（一）排 尿 异 常,尿性状异常,血尿：尿液中含有过多的红细胞排出，分为镜下血尿（尿色正常，大于3个红细胞/高倍镜视野）和肉眼血尿 脓尿：指患者排出的新鲜尿液呈乳白色，甚至伴脓块（肉眼脓尿），或尿沉淀中超过5个白细胞/高倍镜视野（镜下） 乳糜尿：乳糜溢于尿中，尿液呈乳白色、米汤样或干酪样 尿混浊：尿液含有不正常成分时，尿液呈不透明浑浊状态，尿液静置后出现沉淀正常尿液透明，淡黄色,尿失禁排尿困难脏器脱垂排便障碍盆腔疼痛性功能障碍,盆底功能障碍性疾病常见临床表现,49,2018/1/20,50,主 要 内 容,女性盆底功能障碍定义及分类 流行病学概况 女性盆腔解剖及其功能女性盆底功能障碍发病机理 女性盆底功能障碍临床表现 女性盆底功能障碍诊断 女性盆底功能障碍康复治疗,1、脏器脱垂的评估,POP-Q评估,2、POP-Q评估指示点及范围,3、尿失禁的诊断与鉴别诊断,确定是否有尿失禁确定尿道内尿失禁的类型病因学诊断,诊断步骤：,（1）确定是否存在尿失禁,应详尽询问病史，并重视病人的主诉；体格检查进一步确定尿失禁的存在：体检时应在不同膀胱容量、不同体位、腹压增加、体力活动下观察注意尿失禁的量及方式（如滴状、喷射状、排尿状）,（2）明确尿失禁的类型及病因检查,详尽的病史询问着重泌尿生殖系统的解剖和神经系统阳性体征 测定残余尿及尿常规检查特殊诊断试验尿动力学检测超检查及内窥镜检查线检查,（3）压力性尿失禁的诊断标准,（1）尿液分析正常，尿培养阴性（2）神经检查正常（3）解剖学支持薄弱（棉签试验，X线或尿道镜检查）（4）证实在压力情况下有溢尿（压力试验或Pad试验）（5）膀胱内压测量图或尿道膀胱内压正常（残余尿量正常，膀胱容量及感觉正常；没有非自主性逼尿肌收缩）,轻度：尿失禁发生在咳嗽和打喷嚏时，至少每周发作2次中度：尿失禁发生在走路和体位改变等日常活动时重度：任何时候都有尿失禁,（3）压力性尿失禁的临床分度,58,修改的会阴肌肉的测试,4、盆底肌力评估 手 法 测 定,59,仪 器 测 定,2018/1/20,60,主 要 内 容,女性盆底功能障碍定义及分类 流行病学概况 女性盆腔解剖及功能女性盆底功能障碍发病机理 女性盆底功能障碍临床表现 女性盆底功能障碍诊断 女性盆底功能障碍康复治疗,61,康复疗法的基础知识,临床康复治疗包括：物理治疗学、作业疗法学、社会福利和保障学、康复护理学等 作业疗法：（occupational therapy），是应用有目的的、经过选择的作业活动，对于身体上、精神上，发育上有功能障碍或残疾，以致不同程度地丧失生活自理和职业过去能力的患者，进行治疗和训练，使其功能恢复或改善。,临床康复治疗,62,物理疗法定义：研究和应用天然或人工物理因子作用于人体，并通过人体神经、体液、内分泌和免疫等生理调节机制，达到保健、预防、治疗和康复目的的方法或学问，成为物理疗法（physiotherapy）或理疗学（physiatrics），简称理疗。,康复疗法的基础知识,物理疗法,63,康复疗法的基础知识,物理疗法分类,传统理疗,现代理疗,：针刺、温灸、手法治疗、拔罐、运动、中药外治,第一类：应用天然物理因子治疗：日光浴、空气浴、森林 浴、海水浴、气候疗法、矿泉疗法、洞穴疗法等第二类：应用人工物理因子治疗：运动与器械疗法、电疗 法（低频、中频、高频）、光疗、声疗、磁疗、 热疗、冷疗、水疗等其他：生物反馈疗法、高压氧疗法、空气负离子疗法等,物理疗法,注：低频电刺激：神经肌肉电刺激、经皮电刺激、间动电疗法等,64,盆底功能障碍性疾病的康复治疗,盆底肌肉锻炼（Kegel锻炼） 手法按摩 盆底康复器（阴道哑铃） 电疗法（低频、调制中频、干扰电流） 生物反馈疗法 电疗法联合生物反馈疗法等联合治疗,65,1、盆底康复治疗适应证,轻、中度压力性尿失禁 混合性尿失禁 提高性生活质量（无性高潮、性交疼痛） 促进产后盆底肌康复 会阴或盆腔疼痛 盆腔器官脱垂 盆底手术前后提高盆底肌力，提高疗效,66,2、盆底康复治疗禁忌症,恶性肿瘤 急性炎症 出血倾向或活动性出血 孕妇腰腹部 装有心脏起搏器 局部金属异物,67,3、盆底肌肉锻炼（Pelvic floor muscle exercises, PFME）,指患者有意识地对以肛提肌为主的盆底肌肉进行自主性收缩以便加强控尿能力。 最早是在1948年由Dr. Arnold Kegel所提倡，故又称Kegel锻炼。与国内传统的缩肛肌运动相类似。,定义,68,方法,3、盆底肌肉锻炼,类肌锻炼：缓慢收缩阴道及肛门，达最大力 持续 3 5秒，缓慢放松，持续35秒， 每天100次左右（可分次进行）类肌锻炼：最大力快速收缩阴道及肛门后立 即放松，连续收缩放松35次，再放松 35秒，连续1015次，每天重复35次,68周为1疗程,69,要求,学会识别并有意识控制盆底肌（