急性肾功能哀竭PPT课件.ppt

1 急性肾功能衰竭 定义由多种病因引起的肾功能在短期内迅速减退 以突然少尿或无尿 进行性血肌酐升高 每日增高44 2 mol L 水电解质 酸碱平衡紊乱为表现的临床综合症 2 分类 分肾前 肾后 肾性三类 一 肾前性急性肾衰1 血溶量不足2 循环衰竭二 肾后性急性肾衰1 梗阻2 膀胱破裂 3 三 急性肾实质性肾衰1 肾小球性2 肾血管性3 急性肾间质性病变4 急性肾小管坏死 ATN 最常见类型 占75 80 为本课主要讨论内容 狭义ARF 4 病因 分二类一 肾毒性 一 抗菌素 氨基糖甙类 70 四环素类 磺胺类 两性霉素B 环孢素A等 二 化学毒素 重金属 汞 砷 铅等 有机溶剂 甲醇等 三 生物毒性 蛇毒 蜂毒 青鱼胆中毒 毒蕈等 四 造影剂 20 高龄 糖尿病 骨髓瘤 血容量不足 肾功能不全等不利因素存在 五 血红疍白 肌红蛋白异常增多 高尿酸血管内溶血 异型输血 毒素 疟疾 蚕豆病等引起溶血 肌红蛋白尿和横纹肌溶解 挤压伤 持久昏迷 剧烈运动 肌肉疾病等 5 二 肾缺血 是ATN最常见的原因 一 休克 任何原因引起休克 肾血流量下降 1 严重创伤 战伤 挤压伤 严重骨拆 烧伤后大量失血渗出等 2 外科大手朮后 麻药 镇静药 失血 失水等 3 产后并发症 早期感染性流产 晚期产后大出血 4 严重感染 休克性肺炎 急性胰腺炎 败血症 流行性出血热等 5 血循环功能下降 严重心哀 心律失常 心包填塞 细胞外液容量下降 各种原因所致严重呕吐 腹泻 糖尿病酸中毒 烧伤等 6 发病机理 病因不同其始动机制及发展因素不同 中毒引起多有基础病或缺血参与 缺血引起急性肾小管坏死可能机制 一 血流动力学异常肾血流下降 肾内血流重新分布 皮质 而髓质 肾单位缺血 原因 一 交感神经过度兴奋 二 肾内肾素 血管紧张素兴奋 三 肾内舒血管物质产生 缩血管物质 四 内皮素 血管收缩 一氧化氮 血管舒张 五 管 球返馈过强 7 二 小管上皮细胞代谢异常缺血缺氧所致 一 胞内ATP量 Na K ATP酶活力 细胞肿胀 二 胞内Ca ATP酶活力 胞浆Ca 线粒体肿胀 三 细胞膜上磷酯酶释放 四 胞内酸中毒 三 小管上皮细胞坏死 脱落 小管腔堵塞压力 一 小球滤过率 二 小管腔液体返渗入间质 加重缺血 8 病理 大体 肾大 苍白 皮质苍白 髓质暗红 光镜 小管上皮细胞变性 脱落 管腔内坏死细胞 管型 渗出物 毒物引起 在近曲小管 病变均匀 基底膜完整 缺血引起 皮质区小管影响大 髓袢升段 远曲小管 病变不均 基底膜可有断裂 溃破 间质水肿 充血 炎症细胞浸润 9 临床表现起病急骤 全身症状明显 因病因 病情 病期等而有不同 分三期 一 少尿或无尿期一般5 14天 少数3 4周 一 尿量减少500ml d 肌酐每日上升44 2 88 4 mol L 非少尿型急肾衰 病情如 4周要注意有否其它原因 10 全身各系统症状1 消化系统 厌食 恶心 呕吐 消化道出血 肝功能损害 2 心血管系统 高血压 心律失常 心包炎 急性左心衰 3 神经系统 神志模糊 抽搐 昏迷 4 感染 主要肺部 泌尿道 消化道 败血症 5 出血倾向 消化道出血 血管内凝血 6 多器官衰竭综合症 11 生化及水电解质异常1进行性氮质血症肌酐上升44 2 88 4 mol L d尿素氮上升3 6 7 2mmol L d高分解状态 肌酐上升176 8 mol L d 尿素氮上升8 9mmol L d 血钾上升1mmol L d以上 2水中毒水分控制不好 补液过多时 出现浮肿 体重增加 高血压 急性左心衰 脑水肿而出现相应症状 12 3 代谢性酸中毒原因 1 酸性代谢产物生成增多 2 酸性代谢产物排出减少 肾小管损伤 泌H和保碱能力下降 阴离子间隙增大 表现 失代偿后 乏力 头晕 呼吸快 病情加重可有恶心 呕吐 头痛 心律失常 嗜睡 昏迷 4 高钾血症原因 1 尿钾排出减少 2 高分觧代谢 3 挤压伤 肌肉坏死 4 酸中毒 5 摄入含钾高食物 6 输血 7 某些药物 13 高鉀血症表現 早期无特征性表現后期 乏力 腱反射消失 嗜睡 心率减慢 室性早博 室顫 心跳停博 當低鈣 低鈉 酸中時 臨床症狀更明顯 高血鉀是发病一周內最常见死亡原因5 低鈣 高磷血症 少尿2天后发生6 低鈉和低氯血症 14 二 多尿期是肾功能恢复的一个标志 一 尿量每日成倍增多 一周后3000 5000ml d以上 二 早期仍可有高血钾 Cr BUN仍可上升 晚期可出现低血钠 钾 脱水 严重者可致死亡 三 可有各种并发症 如感染 上消化道出血 心血管并发症等 此期末脱离危险 死亡率仍高 四 多尿期维持1 3周 15 三 恢复期 一 尿量逐渐恢复正常 肾功能进一步改善 Cr BUN接近正常 肾小球滤过功能多在3 12个月内恢复 三 部分肾小管功能不全可持续1年以上 尿比重低 尿渗透压低 少数肾功能损害严重 可致永久性损害 慢性肾功能不全 四 少数可残留某些感染病灶 16 实验室捡查 一 尿液检查 一 尿量 二 尿比重 1 010 1 015 三 尿渗透浓度 40mmol L2 尿肌酐 血肌酐 103 尿尿素 血尿素 8 17 4 滤过钠排泄分数 15 肾衰指数 1二 肾功能测定 血BUN Cr有不同程度上升 CCr下降 在恢复期可正常 三 血生化测定 高血钾 5 5mmol L 少尿期低血钾 3 5mmol L 多尿期低血钠 130mmol L 稀释性低血钙 低血PH值高血磷 镁四 核素肾图 分泌段和排泄段呈低水平 18 诊断和鉴别诊断诊断要点 1 原发病史 心衰 水钠丢失 感染 出血 休克 肾毒性药物使用 2 突然少尿或无尿 肾功能迅速恶化 血肌酐每天升高 44 2mmol L 3 参考实验室及其它检查结果 鉴别诊断一旦确定为急性肾功能衰竭 要鉴别其为 肾前性 肾实质性 肾后性 19 20 21 治疗一 少尿期的治疗 一 预防和治疗原发病1 补足血容量 补液 血浆 输血 白旦白等 抗休克 治疗心衰 2 控制感染 3 不用肾毒性药物 4 治疗对肾有毒物质 高钙 高尿酸 肌红旦白 血红旦白等 二 维持尿量1 使用袢利尿剂2 20 甘露醇3 少剂量多巴胺 1 5 g min kg 静滴 22 三 控制水 钠入量以 量出为入 原则补液 每日补液量 ml 显性失水 700 900ml 有发热者 体温每升高1 C增加100 130ml d 四 营养治疗保证足够热量 30 45kcal kg d 疍白质 0 6g kg d 高分解代谢1 0 1 2 脂肪 适量葡萄糖 100g d维生素 高必需氨基酸 肾灵0 1 0 2g kg d 23 五 高钾血症1 限制钾摄入 离子交换树脂口服 2 10 葡萄糖酸钙10 20ml稀释后静脉慢注射 3 5 碳酸氢纳 或11 2 乳酸钠 100 200ml静脉滴注 4 葡萄糖加胰岛素缓慢静脉滴注 5 血液 或腹膜 透析疗法 24 六 低钠血症 1 多为稀释性 控制水入量 2 有水中毒症状时 用高渗盐水静脉滴注或透析治疗 七 低钙血症和高磷血症低钙 补钙 高磷 氢氧化铝口服 25 八 纠正代谢性酸中毒轻 血浆HCO3 15mmol L口服补碱 中 HCO3 15 8mmol L口服或静脉补碱 重 HCO3 8mmol L静脉补碱 顽固性酸中毒要透析治疗 26 九 心衰治疗 为水钠潴留或高血压所致1 扩张血管为主 尤其静脉 2 早期透析治疗 十 贫血和出血治疗 一 感染的预防和治疗1 原则上不用药物预防 2 原则上不用氨基糖苷类抗生素 3 按感染细菌药敏选用抗生素 27 十二 透析治疗 现主张 早期透析 减少并发症 血透 腹透 连续性动 静脉血液滤过均可选用 透析指征 1 急性肺水肿 2 高血钾 6 5mmol L 3 血BUN 21 4mmol LCr 442 mom L 4 酸中毒 CO2CP 13mmol L PH 7 255 高分解代谢 6 无尿2天或少尿4天 28 二 多尿期治疗同少尿期 注意几点 1 除非有水电解质丢失根据 一般不静脉补液 2 多尿期长 尿量 4000ml d 补液量慢慢减少 每