急性心梗的心电图诊断陷阱PPT课件.pptx

急性心梗的心电图诊断陷阱 1 2 BRAUNWALDE 教授2011送给我们的礼物 ACS 2 要注意新出现经典的CLBBB的图形 慢性肺心病患者 出现低血压状态 应该如何处理 3 立即进导管室 SAVETHEPATIENT 4 CLbbb 5 CLBBB伴ACS 6 要注意非常见部位的心梗图形 75岁女性 胸痛2小时来诊 cTnT 12导联心电图没有ST断抬高 能否排除STEMI 7 后壁心肌梗死的心电图表现 右胸导联V1 V2R波伴右胸导联V1 V3ST段压低和T波倒置 8 要注意不典型的心梗图形 9 要注意急性心梗的极早期表现 10 要注意假性异常Q波 11 急性胸痛 ST cTnT STEMI 三联征的鉴别诊断 实例分析 12 病例1 57岁男性 既往体健 晨起步行时突发胸痛 位于胸中部呈钝痛 伴气短 乏力 患者无冠心病危险因素 急诊检查 血压80 60mmHg 呼吸25次 分 神清 平卧位 面色苍白 两肺未闻及明显湿罗音 心率100次 分 律齐 未及杂音 吸纯氧后外周血氧饱和度95 cTnT 5 0ng mL 心电图见下页 13 发病2小时心电图 14 初步诊断 STEMI病程经过 患者被急送入导管室 拟行急诊PCI治疗 但CAG检查发现左右冠状动脉均无狭窄 补充体检发现右下肢静脉曲张 D 二聚体 1172ug L 入院诊断 肺栓塞 15 床边鉴别要点 急性肺栓塞多有栓塞高危因素 胸痛多在咳嗽 深吸气时加重 80 多伴有呼吸频率加快和气短 严重的低氧血症 低血压状态等心电图表现为右心负荷过重的表现 1 电轴右偏2 完全性或不完全性RBBB3 S Q T 4 下壁导联及前间壁导联同时出现倒置P波 5 可有 AVF导联抬高 导联同时抬高者较少 且一般不演变为异常Q波 少数在V1 V3出现ST段抬高 右室压力负荷增加心肌缺血所致 16 一例呼吸困难伴胸痛2小时病人 心电图示窦速 V1 V5与 AVF导联T波倒置 此外尚有S1Q3T3图形 结合临床 被确诊为急性肺栓塞 17 35岁美籍华人 突发虚脱 后发现右下肢肿胀 血氧饱和度明显下降 ECG提示V1 V4ST段抬高 结合临床诊断为急性肺栓塞 18 病例2 50岁女性患者 有高血压及糖尿病病史 近一周来因家庭纠纷而沉默寡言 早晨起来时因突发胸痛 气短 头痛2小时来急诊 查体 BP 148 90mmHg 端坐位 呼吸20次 分 两肺底少许湿罗音 心率110次 分 律齐 cTnT1 5ng ml 心电图见下页急诊诊断 STEMI 建议急诊PCI 但CAG 19 STEMI 20 应激性心肌病 心尖部运动异常 心尖部水肿 心尖部血栓 21 Takotsubo综合症 又称心尖部球囊综合症 应激性心肌病 该综合征因左心室造影影像 左室收缩末期底部圆隆 颈部狭小 颇似日本古代捕捉章鱼的工具 故命名Tako tsubo心肌病 Tako Tsubocardiomyopathy 研究发现 情绪应激事件或极度劳累是导致发病的主要诱因 由于交感神经的过度激活在该病发病过程中起关键作用 其机制可能是儿茶酚胺对心肌细胞的直接损伤导致心肌顿抑 22 床边鉴别要点 急性期 ST段抬高占81 6 改变主要在胸导联 但缺少镜像改变 但其特征是V1导联ST段不显抬高 此可用于和急性前间隔心梗鉴别 部分患者胸前导联出现异常Q波 31 8 酷似急性心肌梗死改变 在亚急性期 异常Q波消失 肢体导联及胸前导联T波深倒置 64 3 QT间期延长 心肌生化标记物轻度升高 cTnT升高者占86 2 心室造影显示左室心尖呈球囊状改变而左室基底部运动增强 超声心动图显示心尖部和左室中部室壁运动消失或减弱 冠状动脉造影显示无闭塞及明显狭窄 23 24 病例3 28岁肥胖男性 平素健康 吸烟15年 因突发剧烈前胸痛2小时伴呼吸困难就诊 胸痛无放射 无游走 用镇痛剂后胸痛有所缓解 查 BP180 90mmHg 两肺呼吸音清 心率100次 分 律齐 余无特殊发现 在当地医院处理后胸痛有所缓解 于发病后30小时转上级医院拟行PCI治疗 25 26 冠脉造影结果 27 28 床边鉴别要点 主动脉夹层发病率日渐增多 临床漏诊和误诊不少 尤其是合并急性心梗图形者 若误诊为急性心梗而给予抗栓或溶栓治疗 可导致灾难性后果 为此 临床医生要熟悉本病的典型和不典型表现 对有上述三联征的患者应常规列入鉴别诊断范围 以减少漏诊 胸痛逐渐加重或呈间歇性发作者多见于急性心梗 主动脉夹层之胸痛常突然发病且一开始即达最大强度 并多伴严重高血压及相关累及器官特征 最近Braunwald2012版教科书称发病24小时内测定D 二聚体 500ng mL对本病的阴性预测值为95 而发病6小时内 1600ng mL其阳性可能性比值达12 8 故该项生物标志物的测定有助于主动脉夹层的诊断 值得进一步研究 29 病例4 张某 57岁农民 有高血压病史 平素体健康 突发心窝部疼痛5小时就诊 血压120 90mmHg体温 37 5 心率88次 分 无心衰表现 当地医院按STEMI保守治疗 4天后转上级医院 cTnT15ng mL CAG 及MRI见后图 诊断 急性心肌炎 30 发病2天后心电图 31 冠脉造影结果 32 急性心肌炎的MRI显像 A 心包积液B T2加权系列侧壁高信号C 侧壁心外膜下结节状延迟增强 LGE D 广泛性延迟增强 33 心梗MRI 心肌炎MRI 侧壁透壁性心梗 充盈缺损 左室侧壁水肿引起超强信号 反转恢复成像显示外膜下心肌延迟增强 34 床边鉴别要点 急性爆发性心肌炎的临床表现可完全酷似急性透壁性心肌梗死 目前鉴别的主要手段是急诊冠脉造影 如急诊CAG不可行时 首选的无创检查办法为MRI MRI诊断急性心肌炎的特异性和敏感性均达90 左右 由于心肌炎病理多呈散在性且多侵犯侧壁 故创伤性心内膜活检的应用价值有限 35 STEMI与急性心肌炎的鉴别 STEMI急性心肌炎病前病毒感染史少见见于90 的患者年龄较大较年轻冠心病危险因素大多数较少ST段抬高导联与单支冠脉供血不一致且可兼有心范围一致包炎的心电图特征异常Q波不可逆性可逆性MRI心内膜下高信号心外膜下高信号 40 伴心包积液征 36 中年女性 胸闷伴气短2天 下壁 前壁ST段抬高 还要什么异常吗 37 除了相关导联ST段抬高 尚有下壁导联PR段压低 AVR导联PR段抬高 38 结论 提出了胸痛 ST抬高 cTnT升高三联征的临床概念 目的是引起临床医生对上述