急性上消出血诊治PPT课件.ppt

1 急性上消化道出血诊断和治疗 2 一 概述 急性上消化道出血是指屈氏韧带以上消化道包括食管 胃 十二指肠以及胰腺 胆道等病变引起的急性出血 胃空肠吻合术后的空肠上段病变的出血属此范畴 是一种常见的临床急症 3 大出血 一般是指数小时内出血量超过1000ml或循环血量20 时生命活动即有困难 超过30 时就有生命危险 4 有报道迅速失血1500ml 2000ml即可导致死亡 但在缓慢失血超过总循环血量50 的有些病人却仍可存活 提示出血量和出血速度与病理变化明显有关 5 资料统计急性上消化道出血的病死率为8 10 病死率的高低与医务人员能否迅速查明出血病因和部位以及给予及时得当的治疗有密切关系 近年来 由于急诊内镜诊断和治疗的广泛开展 病死率已明显下降 6 二 病因与鉴别 引起上消化道出血的病因很多 大多数是上消化道本身的疾病所致 根据我国临床资料统计 有45 90 的上消化道出血为消化性溃疡所致 其中以十二指肠球部溃疡占大多数 再依次为食管和胃底静脉曲张 急性胃粘膜损害 食管喷门撕裂和胃癌等 7 消化性溃疡食管 胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜损害胃癌 8 消化性溃疡出血是消化性溃疡的一个常见并发症 其所致的出血临床诊断不困难 该病例常有典型的周期性 节律性疼痛 出血前数日疼痛加重 有些病例出血后疼痛迅速消失 这些病史资料对消化性溃疡的诊断有极大帮助 消化性溃疡除去上腹部压痛外缺乏特异性体征 认真的体格检查有助于排除其他出血原因或疾病的特有特征 故在诊断上仍有重要价值 9 10 2 食管 胃底静脉曲张破裂该类病例出血多属大量出血 病死率高 绝大多数病例是肝硬化的结果 11 12 食管静脉曲张出血 BleedingEsophagealVarices 喷射状食管静脉曲张出血 见于78岁男性由结肠癌肝脏转移引起的门静脉高压症患者 出血引起静脉曲张减压而变平 右图显示血喷射至对侧的食管壁 血直接从食管下段静脉曲张流出 形成血泊 见于37岁男性酒精性的肝病患者 左图 透过内窥镜头端的透明帽观察到血从食管静脉曲张喷射 见于酒精性肝硬变的年轻患者 右图 观察证实通过应用套扎出血获得止血 13 胃血管曲张 GastricVarices 左图 31岁男性继发于酒精性肝硬变的晚期肝脏疾病患者 复发性胃和食管静脉曲张出血 反转内镜可见贲门和胃底的下垂的曲张静脉 覆盖着新鲜的血液 中图 78岁男性结肠癌肝脏转移患者 引起门静脉高压症 匐行的曲张静脉经过胃底 右图 65岁男性患者病因不明的肝硬化 表现为无痛的黑便 胃和食管静脉曲张 反转内镜可见贲门息肉样的静脉曲张 14 胃曲张静脉出血 BleedingGastricVarices 46岁男性患者无明确肝脏疾病病史 表现为上消化道大出血 内窥镜检查反转观察显示胃底 左图 大的曲张静脉喷射状出血 内镜下应用橡皮圈套扎在出血部位 右图 而获得止血 56岁男性患者因上胃肠道出血伴出血性休克就医 接近昏睡状态 最初内窥镜检查证实无活动性出血和静脉曲张 出血复发数天后循环容量经输血和大量输液而恢复 再次内窥镜检查证实因胃底曲张静脉扩大而大出血 内镜下套扎有效地控制了出血 15 充血性 门脉高压性胃病 Congestive PortalGastropathy 典型的斑驳的 鳄鱼皮 样粘膜改变 见于门静脉高压下的胃底 体 虽然与胃炎很相似 活检的典型特征是充血而没有明显的炎症 16 体格检查 可发现脾脏肿大 腹壁静脉曲张和腹水 值得注意的是出血后脾脏可以收缩 因此脾脏肿大有时不能查出 肝脏亦常肿大 皮肤上可出现蜘蛛痔 可有黄疸和异常的肝功能检验结果 17 但要注意 肝硬化所致的消化道出血不完全是食管静脉破裂 还有一常见的原因是消化性溃疡和急性出血性糜烂性胃炎或门脉高压性胃病 肝硬变合并急性糜烂性胃炎可能与慢性静脉瘀血 缺氧有关 18 有肝硬化患者用气囊填塞不能止血并有上腹痛时 应特别警惕消化性溃疡和急性糜烂性胃炎出血的可能 19 3 急性胃粘膜损害急性胃粘膜损害包括糜烂性胃炎和急性应激性溃疡 急性应激性溃疡的发生与应激性刺激有关 如严重烧伤 严重颅脑外伤 脑肿瘤 严重外伤和大手术 颅内神经外科手术 脑血管意外 或是严重的急性或慢性内科疾病 如脓毒病 肺功能不全等 20 出血性胃炎 GastritiswithBleeding 68岁女性上消化道出血 内窥镜检查显示胃窦有数条线状的糜烂伴出血 21 胃管吸伤 NasogastricSuctionInjury 多发性小圆形和椭圆形粘膜的红斑 是由胃管用力吸引所致 长期胃管吸引也可显示关联的炎症迹象 出现更多粘膜的外伤 22 应激性溃疡常为多发 浅表不规则的损害 直径0 5 1 0 甚至更大 基底干净 没有纤维化 出血是它的主要表现 多发生在疾病的2 15天 难以控制 23 以上应激性刺激亦可导致急性糜烂性胃炎 此外 大量饮酒和服用抗炎药物 如 保泰松 消炎痛 激素类药物均可导致本病 因此临床上应考虑这些病因因素 短期发生的上腹痛是一个诊断线索 由于损害浅表 钡餐 X线造影无助于诊断 确诊只能依赖纤维胃镜检查 24 4 胃癌多为少量出血 但溃疡型癌可以引起相当大量的出血 患者年龄多在50岁以上 病程一般较短 并伴有食欲不振和明显消瘦 体格检查发现上腹肿块 左锁骨上窝和直肠周围淋巴结肿大 25 胃腺癌 GastricAdenocarcinoma 左图 46岁男性患者既往无肠胃道症状 表现为上腹痛五天 最初考虑缺铁性贫血和便中带血 内窥镜检查证实该病变位于胃小弯 皱襞水肿伴中心溃疡 但是活检证明是一个分化不良的印戒细胞型腺癌 中图 87岁女性患者发现贫血 曾有粪便潜血 无任何胃肠道症状 内窥镜检查显示该有溃疡的无蒂的息肉样肿块 活检证明是腺癌 右图 82岁女性患者表现为早饱和餐后呕吐 提示胃出口梗阻 伴体重减轻和贫血 内窥镜检查证实是一个溃疡性肿块有明显的皱襞 未引起胃出口阻塞 该病变是印戒细胞型腺癌 26 其他较常见的出血原因 憩室胃黏膜脱垂食管裂孔疝胆道出血Mallory weiss综合征 马魏二氏综合征即喷门裂伤 或称食管喷门黏膜裂伤出血 胃食管撕裂综合征 27 三 诊断 急性上消化道出血发生后 诊断的首要问题是弄清出血病因和部位 并估计出血量以便于抢救和治疗 28 病人如同时有呕血和黑便出现诊断并不难 但部分急性上消化道出血病人早期并无呕血或黑便 仅表现疲乏 苍白 心悸 出冷汗 血压下降 晕厥等休克或休克前期症状 须经相当时间才排出暗红色或柏油样大便 此时诊断较为困难 29 鉴别诊断 应认真排除其它各种病因所致的中毒性休克 过敏性休克 心源性休克等 亦应和其他出血性休克 包括子宫异位妊娠破裂 脾破裂 动脉瘤破裂等引起的内出血相鉴别 此时如能及时进行直肠指检 发现存在尚未排出的血便及插胃管抽吸内容物 则有助于早期诊疗 30 弄清出血病因和部位因急性上消化道出血的病因繁多 表现复杂 因此首先应明确上消化道出血是消化道本身的病变还是全身其他器官疾病引起的继发改变 尤其病情重 原发病不明显时 更应仔细观察 确定诊断 其次 当确诊为消化道本身病变引起的出血后 还应分清是由于消化道的溃疡病 炎症还是肝硬化引起出血 因两者在治疗上不尽相同 31 当前 弄清上消化道出血部位的方法很多 但价值不一 如何根据病人的具体情况和医院的条件因地制宜 合理选择 综合应用检查方法极为重要 但由于钡剂能妨碍内镜及动脉造影检查 故X线钡餐检查应在上述两种检查之后进行 32 急诊内镜检查是首选方法 少数内镜检查不能确诊的病人则可选择放射性核素显象 动脉造影 甚至最后进行剖腹检查来证明出血部位和病因 X线钡餐检查虽然有其局限性 如能与其他诊断方法相结合 同样具有重要的临床诊断价值 33 内窥镜检查上消化道胃镜检查的诊断价值优于X线造影 胃粘膜糜烂和浅表性溃疡以及食管贲门撕裂在胃镜检查下均可迅速得出诊断 但胃镜检查应争取尽早进行 出血后24 48小时以内 拖延时间会使这些浅表性粘膜损害部分或全部修复 失去诊断征象 使诊断阳性率大大降低 在保护患者的血压和血容量正常或接近正常的情况下可以进行检查 检查前一般不需要做洗胃准备 而且洗胃时通过胃管反复抽吸 反而造成人为的粘膜损伤 增加鉴别诊断的困难 紧急胃镜可提高诊断正确性 获得活组织检查和细胞等检查标本 并能进行内镜止血 34 选择性动脉造影对内镜检查无阳性发现或不适宜进行内镜检查者 例如具有严重的心肺合并症 且仍有活动出血的患者可做动脉造影 35 36 首先选择腹腔动脉注射造影剂 如果未能显示出血部位 可进行选择性插管 胃左动脉可显示大部分胃的出血 胃右动脉显示窦部出血 胃十二指肠动脉显示十二指肠出血 如果出血部位仍未能查明 再选择肠系膜上动脉用以显示胃和十二指肠溃疡 球后溃疡 急性应激性溃疡和糜烂 马魏二氏综合征 静脉曲张破裂以及其他原因的出血来源 此时在出血部位可见造影剂自血管渗出而进入腹腔 造影剂外渗并能显示出血部位 出血速度为0 5 1ml min即可查出 37 放射性核素检查近年来发现静脉注射碍硫胶体或应用血管内视综物 如99MTC标记的红细胞等放射性核素显示这类患者胃肠出血的报道 碍硫胶体迅速从血管内清除 TC为三分钟 应用碍硫胶体于活动性出血患者可以显示出血速率低至0 05ml min的出血灶 注射一次MTC标记的红细胞可以监视患者胃肠出血长达24小时 38 39 2 出血量的估计大便潜血试验阳性 揭示每日出血量在5ml以上 如出现黑便时 一般每日出血量在60ml以上 呕血者提示胃内出血量达250ml以上 如出血量不超过400ml 一般不引起全身症状 当出血量达500 800ml时 病人可有循环血容量减少的表现 当成人出血量在1000 1500ml时 临床上即可出现失血性休克的表现 40 有人主张以休克指数估计出血量 休克指数 脉搏 收缩压 正常为0 54 表示血容量正常 休克指数 1 表示全身总血量丧失23 失血量约800 1200ml 休克指数 1 5 表示全身总血量丧失33 失血量约1500ml 休克指数 2 表示全身总血量丧失43 失血量约2000ml 41 国外有资料提出估计出血量的方法 脉搏加快而血压正常为少量出血 脉搏加快而血压下降或脉压减小 经输血输液400 1000ml后血压稳定为中等量出血 血压不稳定或不恢复为大量出血 总之 出血量的估计应根据临床表现 特别是血压和脉搏的动态观察 以及病人的红细胞计数 血红蛋白 血细胞压积和中心静脉压等测定综合考虑 全面估计 42 3 判断是否继续出血临床上不能简单根据柏油样便的有无和血红蛋白的下降来判定是否继续出血 因为出血在1000ml时 柏油样便可持续1 3天 大便潜血可达一周 出现2000ml时 柏油样便可持续4 5天 大便隐血可达2周 临床如发现以下情况 应认为有继续出血 43 继续出血 反复呕血 胃管抽吸液为持续出血 黑便持续存在或持续增多 质稀薄伴肠鸣音活跃者 外周循环衰竭的表现 经补足血容量后脉搏血压仍不稳定 中心静脉压仍有波动或稍稳定后又有下降 44 红细胞计数 血红蛋白与红细胞压积测定继续下降 网织红细胞计数持续增高者 在补液量和排尿正常的情况下 尿素氮持续不降或再升高者 内镜下见病灶部位或边缘有新鲜出血或渗血者 选择性动脉造影阳性者 45 出血停止 如病人自觉症状好转 能安静入睡 脉搏血压平稳或正常 大便次数减少 黑便量少成形 则可认为血已停止 46 四 治疗 急性上消化道出血病情急 变化快 如延误治疗可危机生命 因而应采取积极措施治疗 包括输血 输液 各种止血剂和止血方法的应用 如无效时可考虑外科手术治疗 47 一般措施出血期间卧床休息 采取高枕卧位并将上肢垫高 不主张采取头低位 以免影响呼吸功能 保持呼吸道通畅 严重出血时吸氧 观察并记录病情变化 如体温 呼吸 血压 脉搏 呕血和便血情况 皮肤粘膜的色泽 四周静脉尤其颈静脉充盈情况 每小时尿量 48 定期复查红细胞计数血红蛋白红细胞压积网织红细胞血尿素必要时进行中心静脉压测定老年人常需心电图多功能监测 49 要注意保暖 但应慎防烫伤 如有烦躁不安者 可慎用镇静剂 但肝病病人则忌用吗啡 巴比妥类药物 慎防体位性低血压 50 饮食急性上消化道出血是否禁食各持不同意见 目前多数医院主张进食 因为进食可以减少胃饥饿性收缩 中和胃酸 补充营养 有利于恢复健康 51 一般单纯黑便者 可进食温凉米汤 豆浆等半流质饮食 每次50 60ml 少量多餐 逐渐加量后改为半流质饮食 避免辛辣油腻饮食及刺激食物 食管静脉破裂呕血者应禁食2 3天 溃疡病患者呕血停止后4 24小时即可进食微温米汤 52 输液和输血急性上消化道大出血病人 无论采取什么方法治疗 首先都应立即验血型和配血 同时尽快进行静脉输液 可先输血浆或血浆代用品 林格氏液等 尽快补充血容量 如无血浆或血浆代用品 也可少量使用右旋糖苷 但在24小时内不宜超过1000ml 如输入过多会稀释血小板和纤维蛋白原 抑制血小板IV因子 降低血小板粘附性和聚集作用而使出血加重 肝硬化食管静脉曲张破裂出血者不宜用右旋糖酐 53 补充血容量最好的方法是输血 这是治疗失血性休克的关键 一般主张血红蛋白低于70g L 红细胞计数在3 1012 L以下 出现休克或休克前期征象或收缩压低于90mmHg和脉搏在120次 分以上者给予输血 54 输血的量和速度根据病人具体情况而定 最好输新鲜同型血 因为鲜血内含有大量凝血因子 除补充失去的血容量外 尚有止血的作用 肝硬化出血病人更应注意输入新鲜血 因陈旧血内含有大量氨 肝硬化病人本身就有血氨增高的潜在危险 如输入较多陈旧血液极易诱发肝性脑病而导致昏迷 55 目前临床所输入的血均为抗凝血 因此在输血时宜加适当钙剂 以促进凝血功能 一般为输入400ml血后 静脉推注10 葡萄糖酸钙10ml 连续多次输血时应注意血液温度不宜过低 为避免输进较多细胞碎片 特别是陈旧的库存血 应将血液过滤 56 4 止血方法的应用止血剂仅是一种辅助治疗措施 如根据病人凝血机制来选择止血较为合理 但目前尚难达到 往往依病情综合使用 57 H2受体拮抗剂 阻滞剂 常用甲氰咪呱200 400mg 10 GS20 40ml静脉注射 2分钟 或200 400mg 10 GS250ml静脉滴注 出血停止后改为口服 每次饭前200mgTid 睡前再服100mg 此药不能与心得安同时应用 肾功能衰竭病人禁用 长期应用应注意其副作用 有条件情况可选用法莫替丁 信法丁 20 40mg加入10 25 GS20 40ml中静注或于5 10 GS250ml中静脉滴注 其毒副作用比甲氰咪呱小 减少胃酸分泌作用则更强 58 2 质子泵抑制剂奥美拉唑80mg静脉注射 而后每12小时给40mg静脉注射 1天后40mg 天静滴 疗程一般5天 其较H2受体阻滞剂有更强的胃分泌抑制作用 59 3 凝血酶常用生理盐水或牛奶溶解后口服 用量500u 10000u 最常用量4000u 每4 6小时服一次 最短2小时 最长12小时 其用量可视出血量和频次而定 凝血酶止血机理是直接作用于血液中的纤维蛋白原 促使转变为纤维蛋白加速凝固而止血 一般认为内镜下直接喷洒较口服效果更好 60 立止血一般可以在内镜下局部喷洒1 2次 亦可在24小时内静脉注射或肌肉注射4 8u 其为一种类凝血酶和类凝血酶样物质 可直接作用于内外源凝血酶原系统形成凝血活酶并可增加血小板的粘附力 凝聚力 在多方面起到止血作用 一般在用药24 48h内止血 目前尚未发现立止血有不良作用的报道 61 5 孟氏液系硫酸亚铁加于浓硝酸和硫酸而产生的碱性硫酸铁 呈棕黄色形状 具有强烈收缩 使血液凝固和血管闭塞的作用 因而喷洒于出血病灶表面能止血 浓度以5 为宜 每次50 100ml 少数病人用药后可出现短暂的恶心 呕吐 上腹部不适等副作用 62 6 垂体后叶素食管胃底静脉曲张破裂出血者 使用垂体后叶素后使门静脉血流量降低35 57 门静脉压降低23 36 治疗急性大出血的有效率为64 9 63 垂体后叶素一般用20u加入葡萄糖液200ml中 20 30分钟滴完 必要时每8小时重复使用1次 病人用药时可有不同程度的面色苍白 出汗 心悸 胸闷 腹痛 便意及过敏反应等作用 禁忌症 高血压 冠心病 妊娠 肺心病和心力衰竭等 出血量大时可同时使用血管扩张剂 如心痛定 硝酸甘油等 64 7 生长抑素食管静脉曲张破裂出血应用生长抑素 认为是安全有效的方法 可在硬化剂治疗前后或在硬化剂治疗失败后使用 生长抑素是一种消化道激素 具有抑制多种胃肠道激素释放和减少内脏血流量的作用 门静脉高压病人静脉注射生长抑素后 内脏动脉收缩 血流量减少 门脉压降低 奇静脉血流量减少 但临床上因其价格昂贵 血浆半衰期短 注射后2分钟作用消失 65 常用生长抑素的类似物 善得定 其半衰期为4小时 其既具有生长抑素的作用 又克服了生长抑素半衰期短的缺点 尤其是对内脏血管收缩更具有选择性 首次可用0 1mg皮下注射 同时以0 4mg加入10 G S1000ml内持续静滴24小时 以后每日静滴0 5mg 直到出血控制 缺点是该药亦较昂贵 66 8 心得安是一种 受体阻滞剂 应用心得安治疗食管 胃底静脉曲张破裂出血 其机理是通过减慢心率 使心排除血量减少 门脉系统中的血流量也随之减少 从而降低门静脉高压 67 心得安的通常用量为20 100mg 每日2次 一般先从小剂量开始 然后逐渐增加 直至使心率减慢25 左右 亦可用5 10mg加入5 10 G S250 500ml内静滴 心得安的主要副作用有昏睡 虚弱 雷诺现象 食欲减退 呕吐 眩晕 低血糖 头痛等 68 目前 多数学者认为对肝硬化伴有食管底静脉曲张破裂出血的病人采用此药可能有防止出血的效果 但对肝硬化失代偿期 有黄疸 大量腹水或有肝性脑病病史者 此药宜慎用或不用 69 9 去甲肾上腺素经胃管内灌注 可使胃粘膜及胃壁小血管收缩 破裂的出血处血栓形成 冰盐水还可减少胃壁血流量 降低胃酸及胃蛋白酶的分泌 有利于溃疡的止血 通常用冰盐水100ml加入去甲肾上腺素8mg 4 6小时一次 70 10 一般常用止血药如止血敏 氨基乙酸 维生素K 对氨基苄胺 安络血等均可选用 但用药剂量与止血效果有比较明显的比例关系 在急性上消化道大出血时 此类药物仅用小剂量无效 如止血敏 用量用到15g 日才可显效 71 11 其它口服止血药如可选用云南白药0 5 1g每小时1次 可在出血已止 病情平稳时使用 72 5 内镜下止血药物喷洒 喷洒高浓度去甲肾上腺素 即8 溶液 止血效果达80 喷洒单味五倍子液一次 止血成功率可达78 73 孟氏液洗胃 浓度为5 10 为宜 每30分钟洗胃一次 每次用量50 100ml 连续3 4次 有较好止血效果 注入云南白药及凝血酶止血 喷涤粘合剂止血 用MBR4197即可与正常组织牢固粘合而达到止血目的 74 激光止血多用氩 氖激光 目前主张采用大功率的短时间照射 一般情况下石莫光纤的远端输出功率在70 80瓦 照射时间为0 5 1秒 直到止血成功 激光止血成功率高达94 最适宜老年人或有心肺等严重病症不宜手术的上消大出血病人 75 电凝止血利用高频电和热效应使组织蛋白变性 达到止血 电凝止血有单极 双极和多极三种高频电烁装置 一般溃疡基底见到小动脉或边缘有渗血者 采用电频止血最为理想 成功率达98 76 4 热探子 微波止血这两种方法均有较好止血效果 有效率一般在70 80 左右 77 5 硬化疗法主要用于各类门脉高压症 食道静脉曲张出血者 注射部位有粘膜下 血管旁和血管内三种 以血管内注射疗效较佳 且并发症少 常用的硬化剂有5 鱼肝油酸钠 5 油酸乙醇胺 1 聚多卡醇和高渗盐水等 文献报道成功率高达90 以上 但约10 病人可引起局部出血 食管溃疡及纵膈炎等并发症 78 具体方法 静脉旁注射5 鱼肝油酸钠 每点注射1ml 每条静脉旁注射4 6点 每周一次 共2 3次 注射时只刺入粘膜层 局部形成水肿皮丘 注入点应尽量靠近曲张静脉根部 静脉内注入1 乙氧硬化醇 每条静脉可注射1 2点 每次注射1 2ml 总量达10 20ml 注射完后 边退针边注药 以封闭针 防止穿刺点出血 79 6 经内镜注射止血法除食管胃底静脉曲张破裂出血外 其他任何原因引起的出血均可应用 其并发症少见 主要是穿孔和溃疡的扩大 80 81 应用的药物 有纯酒精和肾上腺素 纯酒精有脱水固定作用 使血管收缩 血管壁变性坏死 内皮细胞破坏 血栓形成 肾上腺素与高渗盐水混合应用也有很好的止血效果 82 给药时 首先找到出血点 可在裸露血管及其周围粘膜下注射酒精或高渗盐水与肾上腺素的混合液 每处2ml 总量不超过10ml 有报道该方法止血成功率达99 5 83 6 机械压迫食管和胃底静脉曲张破裂出血者以三腔二囊管压迫止血虽是一种古老的方法 但如使用恰当有效 目前在基层医院仍属常选止血方法 84 85 86 87 7 动脉灌注止血常用注射药物有