2025 ESICM临床实践指南：成人危重患者的液体治疗-第2部分：复苏液体量解读

2025ESICM临床实践指南：成人危重患者的液体治疗—第2部分：复苏液体量解读精准施治，守护生命每一刻目录第一章第二章第三章指南背景与概述复苏液体评估方法液体类型选择策略目录第四章第五章第六章复苏液体管理方案并发症预防与管理临床应用与总结指南背景与概述1.指南制定目的与范围针对成人危重患者液体复苏的争议点（如液体类型、剂量、时机），提供基于GRADE系统的循证建议，减少临床决策的随意性。规范临床实践聚焦脓毒症、创伤性休克等特定人群的液体量管理，解决既往指南中未明确的30ml/kg晶体液适用性等关键问题。填补证据空白强调从"初始复苏"到"优化阶段"的液体治疗分阶段管理，要求结合血流动力学监测实时调整策略。动态评估框架适用人群定义本指南适用于ICU内需液体复苏的成人危重患者，尤其针对以下两类人群：脓毒症/脓毒性休克患者：涵盖社区获得性及院内感染导致的循环衰竭，需区分肺部/腹部感染源对液体耐受性的差异。创伤性出血休克患者：明确钝性创伤与穿透性创伤的液体策略差异，强调限制性复苏在活动性出血期的应用。脓毒症液体管理革新初始阶段量化标准：首次提出30ml/kg晶体液的上限建议（条件性推荐），但要求结合毛细血管再充盈时间、乳酸水平等动态评估实际需求。优化阶段个体化原则：否定"一刀切"策略，提出通过被动抬腿试验、每搏量变异度等指标精准评估液体反应性。创伤复苏策略分层钝性创伤限制性复苏：推荐收缩压维持80-90mmHg（中等证据），避免稀释性凝血病和继发性脑损伤。穿透性创伤平衡策略：在控制出血前允许更低血压目标（低证据），但需同步进行损伤控制性手术。核心更新内容复苏液体评估方法2.有创动脉压监测：通过动脉导管实时测量血压和波形分析，评估血管张力及心脏后负荷，指导液体反应性判断。肺动脉导管（PAC）：提供混合静脉血氧饱和度、心输出量及肺动脉楔压等参数，用于精准评估容量状态与心功能。经食管超声心动图（TEE）：动态观察心脏收缩/舒张功能及下腔静脉变异度，适用于术中或复杂循环衰竭患者的液体管理决策。血流动力学监测技术包括乳酸清除率（2小时内下降≥10%）、中心静脉血氧饱和度(ScvO₂>70%)及毛细血管再充盈时间(CRT<3秒)，反映微循环改善情况。组织灌注指标维持平均动脉压(MAP≥65mmHg)、尿量(>0.5ml/kg/h)及中心静脉压(CVP8-12mmHg)作为基础目标值（需结合个体化调整）。血流动力学参数序贯检测NT-proBNP（容量负荷标志物）和血管外肺水指数(EVLWI)（肺水肿风险指标），实现多维度评估。生物标记物动态监测通过被动抬腿试验(PLR)或小剂量补液试验(100-200ml晶体液)，观察CO增幅≥10%判断液体反应性（阴性结果需停止扩容）。液体耐受性测试临床指标评估标准风险评估要点密切监测肺部湿啰音、氧合指数(PaO₂/FiO₂)下降及B线超声征象，识别急性肺水肿早期征象。容量过负荷预警评估急性肾损伤(KDIGO分期)、肝淤血表现（肝颈静脉回流征阳性）及颅内压变化（神经重症患者）。器官功能障碍关联对心衰患者采用限制性策略（CVP目标下限调低2-4mmHg），烧伤患者需计算Parkland公式调整复苏量。特殊人群考量液体类型选择策略3.成分差异：胶体液含大分子物质不易透过血管壁，晶体液为小分子电解质可自由扩散。扩容效果：胶体液扩容持久（80%以上保留），晶体液效果短暂（仅25%保留）。适用场景：胶体液适合严重失血休克，晶体液适合纠正脱水电解质紊乱。不良反应：胶体液可能损害肾功能，晶体液可能引发组织水肿。联合使用：临床常晶胶搭配，先晶体快速稳定，再胶体维持血容量。监测要点：胶体液需监测凝血功能，晶体液需避免循环超负荷。液体类型主要成分扩容机制维持时间适用场景不良反应胶体液血浆蛋白或血浆代用品（如人血白蛋白、羟乙基淀粉）提高血浆胶体渗透压，将组织间液拉回血管内6-8小时急性大量失血、烧伤、感染性休克过敏反应、肾功能损害、血液高凝状态晶体液无机盐和葡萄糖（如生理盐水、葡萄糖注射液）快速扩散至细胞间液，仅约25%保留在血管内2-4小时纠正脱水、电解质紊乱及术后基础补液水肿、肺水肿、心力衰竭晶胶混合液小分子电解质与大分子胶体物质的混合结合晶体液的快速补充与胶体液的持久扩容4-6小时需要快速稳定生命体征并维持血容量的情况可能兼具两者的不良反应晶体液与胶体液比较平衡晶体液的优越性与生理盐水相比，平衡盐溶液（如乳酸林格液）更接近生理状态，可减少高氯性酸中毒风险，尤其推荐用于大容量复苏（如创伤或烧伤患者）。对于肝硬化伴腹水或严重脓毒症患者，20-25%白蛋白溶液可用于纠正低胶体渗透压，但其使用需结合血清白蛋白水平和血流动力学指标（条件性推荐，低证据质量）。羟乙基淀粉因肾毒性风险被明确限制，仅在不具备其他选择且出血风险可控时短期使用（极低证据质量支持）。白蛋白的特殊价值限制性使用人工胶体特定液体推荐依据基于休克类型的液体选择分布性休克（如脓毒症）：首选平衡晶体液，初始30ml/kg快速输注后需严格评估液体反应性，避免过度复苏导致组织水肿。低血容量性休克：创伤患者推荐限制性晶体液策略（穿透性创伤低确定性证据，钝性创伤中等确定性证据），非创伤性出血需结合血红蛋白和乳酸水平动态调整。要点一要点二患者特异性因素考量心功能不全患者：需严格控制输液速度和总量，优先选择等渗晶体液，避免胶体液增加心脏前负荷。肾功能障碍患者：禁用人工胶体，平衡晶体液需调整输注速率，并监测电解质及尿量变化。个体化选择标准复苏液体管理方案4.脓毒症休克患者建议在初始3小时内静脉输注最多30ml/kg晶体液，但需根据患者个体特征（如感染来源、心血管合并症）动态调整，避免固定剂量方案。心源性休克患者左心衰相关循环衰竭不推荐将液体复苏作为主要治疗手段，需优先纠正心功能不全。梗阻性休克患者心脏压塞时补液仅为过渡措施，需尽快解除梗阻；肺栓塞患者补液需依据右心充盈指标谨慎决策。出血性休克患者穿透性或钝性创伤患者在确定性出血控制前，应采用限制性液体复苏策略（允许性低血压），术中管理阶段除外。初始液体量与速率动态评估液体反应性推荐使用脉压变异率（PPV）、每搏输出量变异率（SVV）等动态指标替代静态指标（如CVP），指导补液决策。多维度组织灌注评估联合皮肤灌注、尿量、意识状态及血乳酸水平等指标，避免单一参数判断。降阶梯管理复苏成功后需主动追求液体负平衡，通过方案化利尿剂（如呋塞米持续输注）减轻组织水肿，仅对利尿剂抵抗者考虑RRT。持续监测与调整需提前启动血流动力学监测（如床旁超声评估左室功能），严格控制补液量，避免容量过负荷。脓毒症合并慢性心衰创伤合并颅脑损伤非创伤性出血ARDS患者穿透性创伤患者若合并TBI，限制性液体策略需谨慎，避免加重脑灌注不足。依据血流动力学参数（如MAP、CI）联合生化指标（乳酸、碱缺失）指导补液，无统一剂量限制。无明确推荐策略，需平衡肺保护性通气（限制液体）与组织灌注需求，优先采用保守性补液方案。特殊场景处理并发症预防与管理5.表现为颈静脉怒张、肺部湿啰音、氧合恶化及外周水肿，需通过中心静脉压(CVP)和超声评估下腔静脉宽度动态监测。容量超负荷大量晶体液输注可导致稀释性低钠血症或高氯性酸中毒，需定期监测血钠、氯及酸碱平衡，尤其肾功能不全患者。电解质紊乱人工胶体(如羟乙基淀粉)可能抑制血小板聚集、延长凝血时间，表现为穿刺点渗血或PT/aPTT延长。凝血功能障碍与高氯溶液或胶体渗透压失衡相关，表现为尿量减少、血肌酐上升，需监测尿电解质及肾脏血流阻力指数。急性肾损伤(AKI)常见不良反应识别风险缓解策略根据患者心功能(如EF值)、肺血管通透性指数(PVPI)调整输液速度，心衰患者限制补液速率≤10ml/kg/day。个体化补液方案复方醋酸钠林格液可减少高氯血症风险，尤其适用于脓毒症或慢性肾病患者的初始复苏。优先选择平衡晶体液采用脉压变异率(PPV)、每搏输出量变异率(SVV)等指标，避免对无反应者继续扩容。动态评估液体反应性肺水肿处理严重高氯血症过敏性休克凝血异常处理立即停止补液，给予高流量氧疗，静脉推注呋塞米20-40mg，严重者考虑无创通气或血液超滤。停用可疑胶体溶液，肾上腺素0.3-0.5mg肌注，联合糖皮质激素和抗组胺药物。切换为醋酸钠平衡液，必要时输注碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒(pH<7.2时)。输注新鲜冰冻血浆(FFP)或凝血因子浓缩物，人工胶体相关出血需置换为晶体液或白蛋白。紧急应对措施临床应用与总结6.关键推荐要点个体化液体复苏策略：针对脓毒症/脓毒性休克患者，初始30ml/kg晶体液的推荐需结合临床反应动态调整，强调血流动力学参数的实时监测（如每搏量变异度、乳酸清除率）。创伤性休克的差异化处理：钝性创伤推荐限制性液体策略以避免稀释性凝血病，穿透性创伤需平衡组织灌注与出血风险，非创伤性出血则依赖血红蛋白阈值指导输注。心源性休克的液体限制：明确液体复苏非首选，需优先解决原发病（如血运重建），仅在合并低血容量时谨慎补液。初始阶段：快速输注晶体液（30ml/kg/1h），同步监测中心静脉压及毛细血管再充盈时间。优化阶段：采用被动抬腿试验或超声评估液体反应性，避免过度负荷。脓毒症液体管理流程：钝性创伤：限制性输液（收缩压维持80-90mmHg），优先输血及止血措施。非创伤出血：目标导向策略（血红蛋白>7g/dl，血小板>50×10⁹/L）。出血性休克分层干预：实施路径指南VS动态指标验证：需进一步验证脉压变异度（PPV）在肥