社区血脂异常防治课件.ppt

社区血脂异常防治 血脂组成成分 血脂 中性脂肪 类脂 甘油三酯 胆固醇 磷脂 糖脂 固醇 类固醇 参与能量代谢 参与合成细胞浆膜 类固醇 胆汁酸 脂蛋白的结构 VLDL 脂蛋白的大小 超速离心法 0 95 1 006 1 02 1 10 1 10 1 20 20 40 60 80 1000 密度 g ml 直径 nm VLDL 5 10 IDL VLDL 乳糜残粒 HDL3 HDL2 乳糜微粒 LDL Lp a DoiHetal Circulation2000 102 670 676 ColomeCetal Atherosclerosis2000 149 295 302 CockerillGWetal ArteriosclerThrombVascBiol1995 15 1987 1994 HDL LDL CM VLDL IDL 30nm 20 22nm Potentiallyproinflammatory 9 15nm Potentiallyanti inflammatory 脂蛋白的大小 MurphyHCetal Biochemistry2000 39 9763 970 ApoB LDL的结构 单层PL和FC亲水性外壳 TG和CE疏水性内核 RyeKAetal Atherosclerosis1999 145 227 238 ApoA II ApoA I HDL的结构 单层PL和FC亲水性外壳 TG和CE疏水性内核 血清总胆固醇 TC 水平过高 血清低密度脂蛋白胆固醇 LDL C 水平过高 血清甘油三酯 TG 水平过高 血清高密度脂蛋白胆固醇 HDL C 水平过低 血脂异常的概念血脂异常是血脂代谢异常的简称 主要是指 血脂异常标准 血脂异常的临床分型 动脉心脏脑皮肤 血脂异常的危害 动脉硬化的进程 泡沫细胞 脂质条纹 中层损伤 粥样斑块 纤维斑块 继发损伤 破裂 第一个十年 第三个十年 第四个十年 AdaptedfromStaryHCetal Circulation1995 92 1355 1374 间歇性跛行 颈动脉狭窄 冠状动脉病变 脑动脉病变 皮肤病变 男 35岁 冠心病支架术后 其弟弟也有明显血脂异常 GottoAMJr etal Circulation 1990 81 1721 1733 CastelliWP AmJMed 1984 76 4 12 胆固醇与冠心病的相关性流行病学研究 10年冠心病死亡率 死亡数 1000 血清胆固醇 mg dl 总胆固醇水平减少1 冠心病危险性减少2 每1000人中冠心病发病数 血清胆固醇 mg dl Framingham研究 n 5209 多重危险因素干预试验 MRFIT n 361 662 204 205 234 235 264 265 294 295 150 200 250 300 0 5040302010 总胆固醇水平升高1 冠心病危险性增加2 胆固醇与收缩压对冠心病死亡危险的协同作用 NeatonJD etal ArchInternMed 1992 152 56 64 142 125 131 182 182 202 203 220 221 244 胆固醇 mg dL 收缩压 mmHg 118 118 124 132 141 34 21 13 6 23 12 8 10 6 18 11 9 6 4 17 8 8 6 3 冠心病死亡 10 000病人 年 245 14 5 6 3 12 17 N 316 099 即使TC正常 低水平HDL胆固醇仍能增加冠心病危险 Framingham心脏研究 HDL胆固醇和TC水平对CHD危险的影响 受试者年龄为48至83岁之间 CastelliWPetal JAMA 1986 256 2835 2838 40 40 49 50 59 60 200 230 259 200 229 260 HDL胆固醇 mg dL TC mg dL 冠心病的14年发病率 11 24 11 91 12 50 11 91 6 56 4 67 9 05 5 53 4 85 4 15 3 77 2 78 2 06 3 83 10 7 6 6 4S 主要心血管事件危险性 1984年到1999年北京人群总胆固醇水平的升高 0 2 4 6 8 男性 女性 1984 1999 4 3 4 24 5 27 TC mmol L 24 24 Circulation2004110 1236 1244 5 33 TC 200mg dl 1982 41993 41998 1982 41993 41998 国家 九五 科技攻关课题协作组 中国9组人群年龄调整的血脂异常患病率 年龄35 59岁 中国人群高胆固醇血症的患病率 王陇德主编 中国居民营养与健康状况调查之一2002综合报告 2005 北京广州城乡男子脂肪与胆固醇摄入量 中美心血管病流行病学协作研究 北京广州城乡城乡1983 1984总脂肪 Kcal29 426 824 222 8饱和脂肪酸 Kcal7 67 27 55 7胆固醇mg 日2712123861931987 1988总脂肪 Kcal33 328 026 026 2饱和脂肪酸 Kcal9 08 17 76 5胆固醇mg 日367235454307 资料来源 AsianPacificJClinNutr1997 6 277 286 1992年与2002年我国城乡居民能量食物来源比较 城市 农村 大部分高血压 血脂异常患者没有治疗 25 13 32 30 都没有 高血压 血脂异常 只有血脂异常 只有高血压 43 仅治疗血脂异常 10 44 3 仅治疗高血压 均治疗 均未治疗 诊断 药物治疗 USNHANESIII 血脂异常的治疗原则 心血管危险因素血脂水平 危险评估 决定治疗 确定目标值 达标 血脂异常危险分层 调脂治疗及其目标值 高脂血症膳食控制方案食物类别限制量 g 日 选择品种减少或避免品种肉类75g瘦牛 羊 猪肉肥肉 肉类制品去皮禽肉 鱼类鱼子 鱿鱼 内脏蛋类3 4个 周鸡蛋 鸭蛋 蛋清蛋黄奶类250g牛奶 酸奶全脂奶粉 奶制品食用油20g花生油 菜子油 猪牛羊油 奶油豆油葵花子油 鸡鸭油 黄油香油 调和油糕点甜食最好不吃油条 炸糕 巧克力奶油蛋糕 冰激淋糖类10g白糖 红塘 高脂血症膳食控制方案 续 食物类别限制量选择品种减少或避免品种新鲜蔬菜400 500g深绿色 红黄色菜蔬新鲜水果50g各种水果加工果汁 果味饮料食盐 6g含盐高的食物及调料谷类 男 500g五谷杂粮 女 400g干豆及豆干豆30g黄豆及其制品含油多的豆制品 如制品或豆腐150g各种杂豆油豆腐 素什锦 等或豆腐干等45g 指脑力劳动或轻体力劳动 体重正常者 每100克食物中胆固醇的含量 蛋黄一个250毫克 猪肝二两368毫克 猪肉二两肥113毫克瘦75毫克 猪腰二两368毫克 猪脑二两3100毫克 鲢鱼二两58毫克 豆腐0毫克 蔬菜水果0毫克 戒烟限制饮酒白酒 1两控制体重和减肥BMI 25Kg m2体育运动每周至少要锻炼3 4次 每次持续30分钟左右 运动时要使心率保持在本人最大心率的70 85 单纯性肥胖体重增加的生理机制 饮食结构 血脂异常的药物治疗 他汀类贝特类烟酸类树脂类胆固醇吸收抑制剂其他 理想降脂药物的选择标准 降脂效果尤其降胆固醇效果确切 应用常规剂量在4 6周内能使TC降低20 LDL C降低25 以上 并具有降低TG和升高HDL C的作用 病人耐受性好 不良反应少见 不产生严重的毒 副作用 已被证实能明显地降低心血管病死率和致残率 不增加非心血管病死亡率 具有良好的成本效益比 他汀类 statins 显著降低LDL C TC和apoB降低TG水平轻度升高HDL C可能具有抗炎 保护血管内皮功能等作用这些作用可能与冠心病事件减少有关 他汀类是当前防治高胆固醇血症和动脉粥样硬化性疾病最重要的药物 应用他汀类的注意事项 1 副作用较轻且短暂 包括头痛 失眠 抑郁 以及消化不良 腹泻 腹痛 恶心等消化道症状 ALT和AST升高 0 5 2 0 且呈剂量依赖性 迄今为止 他汀引起肝功能衰竭非常罕见 约1例 百万人 年 胆汁郁积和活动性肝病是他汀的禁忌证 应用他汀类的注意事项 2 他汀类可引起肌病 包括肌痛 肌炎和横纹肌溶解 肌痛表现为肌肉疼痛或无力 不伴肌酸激酶 CK 升高 肌炎有肌肉症状 并伴CK升高 横纹肌溶解是指有肌肉症状 伴CK显著升高 严重的肌炎罕见 他汀类药物致死性横纹肌溶解症的发生率为 1 100万处方 贝特类降脂药 临床上可供选择的贝特类药物非诺贝特0 1g 3次 d苯扎贝特0 2g 3次 d吉非贝齐0 6g 2次 d 贝特类药物平均可使TC降低6 15 LDL C降低5 20 甘油三酯降低20 50 HDL C升高10 20 适应症高甘油三酯血症TG升高为主的混合型高脂血症低HDL C血症 贝特类的常见副作用 主要有消化不良 胆石症等也可引起肝酶升高和肌病绝对禁忌证为严重肾病和严重肝病 吉非罗齐虽有明显的调脂疗效 但安全性不如其他贝特类药物 由于贝特类单用或与他汀类合用时也可发生肌病 虽不比他汀类多 使用贝特类药时也须监测肝酶与肌酶 以策安全 烟酸的应用与药效 烟酸缓释片常用量为1 2g 1次 d一般临床上建议开始用量0 375 0 5g4周后增量至1g d逐渐增至最大剂量2g d睡前服用 TC降低5 20 LDL C降低5 25 TG降低20 50 HDL C升高15 35 适用于 高甘油三酯血症低HDL C血症TG升高为主的混合型高脂血症 烟酸的常见副作用 颜面潮红 皮肤瘙痒 高血糖 高尿酸 或痛风 上消化道不适等绝对禁忌证为慢性肝病和严重痛风相对禁忌证为溃疡病 肝毒性和高尿酸血症缓释型制剂的不良反应轻 易耐受 胆酸螯合剂降脂药 常用的胆酸螯合剂考来烯胺每日4 16g 分三次服用考来替泊每日5 20g 分三次服用 常见不良反应有胃肠不适 便秘 影响某些药物的吸收 绝对禁忌证 异常 脂蛋白血症TG 4 52mmol L 400mg dl 相对禁忌证为TG 2 26mmol 200mg dl TC降低15 20 LDL C降低15 30 HDL C升高3 5 对TG无降低作用甚或稍有升高 胆固醇吸收抑制剂 胆固醇吸收抑制剂依折麦布 ezetimibe 口服后被迅速吸收 且广泛的结合成依折麦布 葡萄糖苷酸 作用于小肠细胞的刷状缘 有效地抑制胆固醇和植物固醇的吸收 由于减少胆固醇向肝脏的释放 促进肝脏LDL受体的合成 又加速LDL的代谢 胆固醇吸收抑制剂的应用 1 依折麦布常用剂量为10mg d使LDL C约降低18 与他汀类合用对LDL C HDL C和TG的作用进一步增强未见有临床意义的药物间药代动力学的相互作用安全性和耐受性良好 胆固醇吸收抑制剂的应用 2 最常见的不良反应为头痛和恶心肌酸激酶和肝酶升高超过3 ULN以上的情况仅见于极少数患者 考来烯胺可使此药的曲线下面积增大55 故二者不宜同时服用 必须合用时须在服考来烯胺前2小时或后4小时服此药 环孢素可增高此药的血浓度 其他调脂药 1 普罗布考 通过掺入到脂蛋白颗粒中 影响脂蛋白代谢 可使黄色瘤减轻或消退动脉粥样硬化病变减轻 血浆TC降低20 25 LDL C降低5 15 HDL C降低25 其他调脂药 2 主要为二十碳戊烯酸和二十二碳已烯酸 二者为海鱼油的主要成分 制剂为其乙酯 3脂肪酸 降低TG轻度升高HDL C对TC和LDL C无影响 用量为2 4g d时 可使TG下降25 30 降脂疗效监测 饮食与非药物治疗3 6个月后复查血脂水平 如能达到要求即