NRP培训教程(气管插管、药物与早产儿)

新生儿窒息复苏第五课气管插管 第五课气管内插管 指征器械准备喉镜用法导管定位吸引气道内胎粪经气管内导管正压通气 气管内插管的指征 羊水胎粪污染 婴儿无活力正压通气需要延长气囊 面罩通气效果不佳胸外按压需要辅助通气需要注入肾上腺素 建立静脉通路前 特殊指征 ELBW 注入PS 膈疝 窒息复苏流程图 是否足月分娩 是否呼吸或啼哭 肌张力如何 保暖 必要时清理气道 擦干 刺激 心率 100 喘息或呼吸暂停 正压通气 PPV 监测SpO2 否 是 是 与母亲待在一起 常规护理 保暖 必要时清理气道 擦干 刺激 否 呼吸困难或持续发绀 否 清理气道 监测SpO2 考虑CPAP 是 出生 30秒 60秒 心率 100 是 检查正压通气操作是否正确 心率 60 复苏后治疗 否 否 考虑气管插管 考虑胸外按压 联用正压通气 是 心率 60 静推肾上腺素 检查正压通气操作是否正确如果胸廓无起伏 则气管插管 否 考虑 低血容量气胸 是 气管内插管 设备 喉镜 电池 灯泡镜片 1 0 00气管导管 2 5 3 0 3 5 4 0mm金属导管芯CO2检测仪吸引器胶布剪刀喉罩气道胎粪吸引管听诊器正压人工呼吸装置 气管导管的特点 无菌 一次性内径一致 否则气管开口处的视线易被较粗的导管部分阻挡带肩导管更易引起阻塞并损伤声带刻有cm读数和声带线 气管导管型号的选择 根据不同体重和孕周选择导管型号可修短导管至13 15cm可使用金属导管芯 不超过管端或侧孔 固定 型号 mm 体重孕周 内径 g wks 2 5 1 000 283 01 000 2 00028 343 52 000 3 00034 383 5 4 0 3 000 38 喉镜的准备工作 设备 选择镜片型号 0号 早产儿 1号 足月儿检查喉镜的亮灯情况连接吸引器 调节到 100mmHg使用大号吸引管 10F 吸引口鼻腔分泌物小号吸引管用于气管导管 5F 6F 8F 插管的准备工作 准备复苏气囊和面罩打开氧源取听诊器剪好胶布或准备气管导管的固定器 上呼吸道解剖 气道解剖标志 喉镜所见的声门和其周围组织 气管内插管 新生儿摆位 正确 上 和不正确的 中和下 插管位置 喉镜握持 新生儿插管时手握喉镜的正确方法 气管内插管步骤1 插管准备 固定头部 鼻吸气 常压给氧 插入喉镜的准备 气管内插管步骤2 插入喉镜 顺舌面右侧滑入镜片将舌推向口腔的左侧将镜片头部伸到会厌软骨谷的位置 放置喉镜的解剖标志 气管内插管步骤3 抬起镜片 上抬镜片暴露咽部不可上撬镜片 抬起喉镜镜片以暴露开放的喉部 气管内插管步骤4 寻找解剖标志 声带看起来象竖直条带 或象倒立的 V 下压环状软骨可以帮助暴露声门必要时吸引分泌物 气管内插管步骤5 插入导管 右手持管等待声带打开插入管头直至声带线位于声带的部位20秒内完成尝试 从声带间插入气管内导管 气管内插管步骤6 退出喉镜 用一手指将导管按向上腭撤出喉镜 及金属芯 如果有的话 撤出喉镜时固定导管 AN 05 11 02 通过气管内导管吸引胎粪 将气管内导管连接上胎粪吸引管和吸引器堵住控制口进行抽吸慢慢撤出气管导管必要时重复插管和抽吸 通过气管内导管吸引胎粪 边撤导管边抽吸的时间不应超过3 5s如未发现胎粪则进行复苏如胎粪仍存在则检查心率 心率正常 如有指征再次插管 抽吸 心率下降 可考虑正压通气 气管内插管 检查导管位置 导管位于正确位置的体征 心率上升 肤色转红 肌张力改善每次呼吸时胸廓有起伏听诊 双肺都有呼吸音 但胃区很小或无声音通气时胃无扩张端 唇距离kg 6呼气时 蒸汽凝结在导管内壁CO2检测仪变色 或呼气时显示CO2浓度 读数 2 3 摄胸片 V 05 19 01 确定气管插管位置最佳方法 心率增加CO2监测仪 气管内插管 检查导管位置 如存在以下状况 导管很可能未插入气管 胸廓未扩张双肺无良好的呼吸音胃内有杂音导管内无雾气腹部膨隆CO2检测器未发现呼出CO2新生儿仍紫绀和心动过缓 如怀疑导管未插入气管右手持导管 左手持喉镜 检查导管是否插入声门撤出气管导管 面罩加压给氧 直至心率肤色稳定 重新进行插管操作 气管内插管 气管内的导管定位 插入气管内导管的正确深度 插入深度体重 kg 到上唇cm 1 72839410 体重小于750g的婴儿可能只需要插入6cm 气管内插管 气管内的导管定位 管端 上唇距离测量法 气管内插管 影像学确认 每次气管插管不超过20秒不成功 撤出喉镜 用面罩100 氧正压通气每人尝试不超过2次 气管插管时如何进行复苏 进行气管插管操作时正压通气中断胸外按压停止因此 插管操作时插管前尽可能充分氧合插管时给予氧气操作时间限定在20秒内 如果气管导管插入食道阻塞咽部气道 结果甚至比无导管更差因此 插管时确认看到声门 并看到气管导管插入声带之间插入导管后仍能看到食道利用CO2检测仪确认 气管导管插入食道指征患儿对插管反应差 仍旧青紫 心率慢等CO2检测仪未提示插入气道听诊无呼吸音胃区听到气体声音胃部扩张气管导管内没有雾气胸廓运动不明显 气管导管插入右侧主支气管指征患儿心率呼吸无改善胸廓右侧能听到呼吸音 而左侧听不到胸廓右侧呼吸音较左侧响 气管插管常见并发症 喉罩 指征 复苏囊面罩正压通气无效 而且气管插管不易进行或失败时小下颌或相对大的舌如Robin综合征或唐氏综合征口腔 舌 咽或颈的畸形 当使用喉镜观察喉有难度时口 唇或上腭先天性畸形 用球囊面罩很难密闭 喉罩 喉罩气道的局限性 不能用于吸引胎粪不能提供很高的压力 漏气与胸外按压配合 不推荐经过喉罩气道内给药 不推荐 会漏入食道不推荐用于较长时间的辅助通气 喉罩气道的型号1号适合于足月或近足月 出生体重 2500g出生体重1500 2500g 经验不足出生体重 1500g 过大 AN 05 25 03 第六课药物 正压通气 胸外按压 给予肾上腺素 HR 60 30秒 必要时进行气管插管 肾上腺素指征 经30s辅助通气 和30s胸外按压 辅助通气后 心率仍 60次 min总共60秒注意 充分的通气建立之前不要用肾上腺素 肾上腺素的浓度和剂量 推荐浓度 1 10 000推荐途径 静脉 未建立静脉通路时考虑气管导管 推荐剂量 静脉 0 1 0 3ml kg 0 01 0 03mg kg 气管 0 5 1ml kg 0 05 1mg kg 推荐给药速率 快速 尽可能快每隔3 5分钟可重复给药如首次经气管导管给药 再次可考虑脐静脉给药 肾上腺素 经脐静脉给药 3 5F或5F导管 插入2 4cm刚能抽出回血为准早产儿插入深度要浅些插入肝脏可能会造成损伤 正确 左 和错误 右 的脐静脉导管放置 V 06 03 01 对肾上腺素反应差 低血容量 低血容量的体征 给氧后仍苍白脉搏微弱 心率或高或低 对复苏反应不佳低血压 低灌注可选溶液 生理盐水乳酸盐林格氏液Rh阴性的O型血 已知胎儿或预料其严重贫血 紧急时 扩充血容量 剂量和用法 推荐溶液 生理盐水推荐剂量 10ml kg推荐途径 脐静脉推荐给药速度 大于5 10分钟 纳洛酮 对于无呼吸的新生儿不首选纳洛酮 而应首先正压人工呼吸纳洛酮应用指征 正压人工呼吸使心率和肤色恢复正常但仍持续呼吸抑制分娩前4小时内母亲曾使用麻醉剂纳洛酮禁忌症 母亲吸毒或持续使用美沙酮 镇静剂 的新生儿 有可能导致惊厥母亲使用其他药物 如 硫酸镁 非麻醉剂镇痛药 全麻 也可使新生儿呼吸抑制 但使用纳洛酮无效 纳洛酮 推荐浓度 1mg ml推荐途径 首选静脉内 也可肌肉内 但起效延迟气管内应用的效果无研究报告推荐剂量 0 1mg kg 其他情况 复苏后用药 碳酸氢钠通气不充分时不能使用常用一次剂量是2mmol kg 速度不超过1mmol kg min绝不可经气管导管给药 第八课早产儿的复苏 需要为早产儿额外准备的资源训练有素的技术人员维持体温的方法 聚乙烯袋 便携式加热垫压缩空气源空氧混合器脉搏血氧饱和度测定仪 早产儿 1500g 如采取以下措施可降低发生体温过低的风险从脚趾到肩部放入一个塑料袋中立即装入无须擦干置于辐射加热装置上 供氧 2010新版 通过将探头连接到右上肢 腕部或手掌 使用脉搏血氧饱和度评估是否需要吸氧 并指导吸入的氧量足月儿