尿崩症的诊疗PPT课件.ppt

尿崩症 1 尿崩症指精氨酸加压素 argininevasopressin AVP 又称antidiuretichormone ADH 严重缺乏或部分缺乏 或肾脏对AVP不敏感 致肾小管吸收水障碍 引起多尿 烦渴 多饮 低比重尿 低渗尿为特征的一组综合征 定义 2 ADH的分泌与作用 合成部位 下丘脑视上核 AVP 室旁核 OXT 属下丘脑神经内分泌细胞 神经元轴突末梢止于垂体后叶 AVP属蛋白质激素 9肽 分子量1084 ADH分泌示意图 3 血渗压 290 310mOsm kg H2O 平均300 尿渗透压 600 800mOsm kgH2O24h尿量1000 2000ml禁水后血浆AVP明显上升 正常人血 尿渗透压及尿量 4 1 渗透压调节 下丘脑视上核细胞及附近有渗透压感受器2 血容量及血压调节 左 右心房及腔静脉 肺静脉有血容量感受器颈动脉和主动脉处有压力感受器 ADH释放的控制调节 5 3 神经调节 组织胺 激肽酶 乙酰胆碱刺激AVP释放4 药物影响 刺激AVP释放的药物包括烟碱 吗啡 长春新碱 环磷酰胺 氯贝丁酯 氯磺丙脲及某些三环类抗忧郁药 6 一 继发性尿崩症任何病变破坏下丘脑正中隆起 漏斗部 以上部位 常引起永久性尿崩症下丘脑 神经垂体肿瘤约50 颅咽管瘤 松果体瘤 转移瘤 肺癌 乳腺癌 其他 脑炎 脑膜炎 肉芽肿性疾病 淋巴细胞性垂体炎创伤性尿崩症约10 病因与发病机制 7 二 特发性尿崩症约占30 找不到任何原因 下丘脑视上核和室旁核神经细胞明显减少 三 遗传性尿崩症X连锁隐性 常染色体显性或常染色体隐性遗传 8 四 按照发病机制分类 1中枢性尿崩症由于下丘脑视上核 室旁核神经细胞破坏导致AVP严重缺乏或部分缺乏 9 2肾性尿崩症病因有遗传性和继发性两种 1 遗传性90 的DNI患者为X连锁遗传 其中至少90 可检测出AVP受体2型 AVPR2 基因突变 其余10 的患者为常染色体遗传 其突变基因为水通道蛋白2 AQP2 其中9 为显性遗传 1 为隐性遗传 2 继发性1 肾小管间质性病变如慢性肾盂肾炎 阻塞性尿路疾病 肾小管性酸中毒 肾小管坏死 淀粉样变等 2 代谢性疾病如低钾血症 高钙血症等 3 药物如抗生素 抗真菌药 抗肿瘤药物 抗病毒药物等 干扰肾对水的重吸收而导致NDI 10 3妊娠期尿崩症具中枢性和肾性尿崩症特点常见妊娠后三个月发生 分娩后自然缓解 在各种引起GDI的因素中 由胎盘分泌的血管加压素酶的作用最为重要 它使AVP的降解增加 从而引起尿崩症 分娩后此酶水平迅速下降 4周后血浆中已经检测不到其活性 11 1 可见于任何年龄 青少年多 男 女多尿 烦渴 多饮 急起 起病日期明确尿量 4L d 可达18L d 饮水和排水大致相等 体力下降2 伴随病症状 原发病症状 肿瘤压迫症状外伤后症状垂体前叶功能减退症状 中枢性尿崩症 临床表现 12 正常人禁水一定时间后 因血渗压升高 AVP分泌增多 尿量减少 尿液浓缩 维持血渗压无明显变化 尿渗 800mOsm kg H2O 1 禁水试验 实验室检查 13 禁水方法 禁水时间6 16h试验前测体重 BP 尿比重或尿渗压每小时收集尿液1次 分别测尿量 尿比重及尿渗透压 至2次尿渗透压差 30mmol kg H2O后 再抽取一次血浆渗透压禁水后每1h测体重 BP 14 1 连续两次尿渗透压差异 10 或两次尿渗透压差值 30mosm kg 2 尿比重连续三次不再上升 3 体重减轻4 1 4 尿量 30ml h 5 有脱水表现 如血压下降 收缩压下降30mmHg 舒张压下降20mmHg 精神异常烦燥等 结束禁水试验的提示 15 正常人禁水后 尿量明显减少 尿液浓缩 尿比重 1 020体重 血压 脉率 血渗透压无明显变化尿渗压 800mOsm kg H2O 结果判断 16 尿崩症患者禁水后尿量不减少 尿比重 尿渗透压不升高血渗压升高 体重下降可大于3 尿渗压变化不大 尿渗压 血渗压 17 部分性尿崩症 SG 可以 1 015 但是血渗压 18 方法 在禁水试验的基础上 出现 结束禁水试验的提示 后 测定血渗压 皮下注射垂体后叶素5U 1h和2h后分别测尿渗压和血渗压以作为对照结果 中枢性尿崩症注射水剂加压素后 尿渗透压可至750mOsm kgH2O肾性尿崩症患者禁水后尿液不能浓缩 注射加压素后亦无反应 2 禁水 加压素试验 19 1 尿量 4000ml d 或200ml h或6ml kg h 持续达24小时以上 2 SG 1 005 1 0013 尿渗透压150mmol L 5 血浆AVP下降6 禁水试验 禁水4 6小时后出现脱水症状 尿量恒定 尿比重不超过1 015 尿渗透压不超过血浆渗透压 部分性尿崩症患者 禁水试验尿比重位于1 012 1 016 垂体加压素试验 尿比重迅速上升 1 018 尿渗透压上升 9 尿渗透压 血浆渗透压 1 AVP值低于正常 正常人1 1 5ng L 影像学改变 主要为MRI表现 肾功能正常 诊断标准 20 21 病因 脑部创伤 手术损伤垂体和下丘脑1 暂时性尿崩症 术后第一天发生 数天内恢复2 持续性尿崩症 持续数周者可形成永久性尿崩症3 三相性尿崩症 垂体损伤 急性期 尿量增加 尿渗压下降 持续4 5天 原因为神经原性休克 AVP不释放 中间期 尿量减少 尿渗压上升 约5 7天 此时AVP溢出损伤神经元 持续期 永久性尿崩症 神经元损伤 创伤性尿崩症的临床特点 22 治疗 中枢性尿崩症病因治疗替代治疗垂体后叶素水剂 皮下 5 10U 次 作用时间维持3 6小时 主要用于颅脑损伤或手术时出现的尿崩症长效尿崩停 鞣酸加压素油剂 5U ml 从每次0 1ml起 深部肌注 约维持3 4天1 脱氨 8 右旋精氨酸血管加压素 DDAVP 人工合成加压素类似物 迷凝 0 1 0 4mgbid tid 23 治疗 口服药物 用于部份性中枢性尿崩症氢氯噻嗪 利钠 利水 血容量 刺激AVP分泌 肾近曲小管重吸收增加 到达远曲小管原尿减少25mg bid限制钠盐摄入 补钾 忌咖啡和可可类氯磺丙脲 刺激垂体释放AVP 增加远曲小管cAMP形成对肾性尿崩症无效0 2g qd低血糖 白细胞减少 肝损害 水中毒卡马西平 刺激AVP释放0 2g tid 24 治疗 肾性尿