哮喘概述PPT课件.ppt

支气管哮喘概述 哮喘概况 哮喘是发达国家中发展最快 受累人群最多的医疗问题之一 其造成的社会负担超过爱滋病与肺结核的总和 世界范围哮喘发病率平均每10年增加50 我国儿童哮喘发病率1990年约1 5 有逐年增加的趋势 2000年升至近3 全世界哮喘患者1 2 5亿 如按1 2 计算 我国有1500 3000万 儿童有600万 由于误诊及治疗不当是造成COPD和哮喘的死亡的主要原因 哮喘概况 欧美国家10 左右亚洲国家5 左右全世界哮喘患者超过一亿伍千万 我国哮喘发病率也有逐年增加的趋势 哮喘的定义 由多种细胞 如嗜酸粒细胞 肥大细胞 T淋巴细胞 中性粒细胞 气道上皮细胞等 和细胞组分 cellularelements 参与的气道慢性炎症性疾患慢性炎症导致气道高反应性 并引起反复发作性的喘息 气急 胸闷或咳嗽等症状 常在夜间和 或 清晨发作 加剧通常出现广泛多变的可逆性气流受限 多数患者可自行缓解或经治疗缓解 为什么会患哮喘 遗传因素环境因素 导致哮喘发生的危险因素 遗传因素遗传易感性特应性气道高反应性性别种族 环境因素 哮喘发病机制 危险因素 哮喘的发生 气道高反应性 危险因素 哮喘的发作 症状 气道阻塞 遗传因素使个体易于或免于发生哮喘的因素 环境因素使易感的个体发生哮喘 或诱发症状 或使症状加重 持续 哮喘发作临床症状 咳嗽 喘息 呼吸困难 哮喘发作临床症状 咳嗽 喘息 呼吸困难 尤其 活动后吸入冷空气后夜间感冒后突然发作性 胸闷呼吸时产生哮鸣音 尤其 间歇性或多变活动后出现夜间发作 提示哮喘的核心症状 临床表现 外源性过敏性哮喘发作先兆喷嚏 流清鼻涕 眼痒 干咳典型哮喘发作症状呼气性呼吸困难 胸闷 咳嗽 有时咳痰 症状 哮喘的危害有多大 生长发育障碍阻塞性肺疾患和慢性肺心病哮喘突然发作引起气胸 呼吸衰竭甚至危及生命 邓丽君1953 1995因哮喘急性发作病逝泰国 气道慢性炎症的不同阶段 早期炎症接触过敏原后肥大细胞即刻释放事先合成的炎性介质 如组胺 立即引起支气管收缩晚期炎症发生与接触过敏原后数小时 并持续一段时间其它炎性细胞浸润 释放新近合成的炎性介质气道重塑持续性慢性炎症导致结构改变 引起相对不可逆的气道狭窄 气道炎症 气道高反应 气道重塑 哮喘症状 哮喘时的上皮损伤及基膜重塑 哮喘 正常 诊断哮喘 肺功能 直接评价气流受限 支气管舒张可逆试验 峰值流速变异率间接评价气道高反应性 气道激发试验 运动激发的气道反应性 儿童 GlobalInitiativeforAsthma 诊断 诊断标准 1 反复发作喘息 气急 胸闷或咳嗽 多与接触变应原 冷空气 物理 化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染 运动等有关 2 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性 以呼气相为主的哮鸣音 呼气相延长 3 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解 4 除外其他疾病所引起的喘息 气急 胸闷和咳嗽 5 临床表现不典型者应至少具备以下1项试验阳性 1 支气管激发试验或运动激发试验阳性 2 支气管舒张试验阳性FEV1增加 12 且FEV1增加绝对值 200ml 3 PEF日内变异率 20 符合1 4条或4 5条者 可以诊断为哮喘 分期 根据临床表现哮喘可分为急性发作期 acuteexacerbation 慢性持续期 chronicpersistent 临床缓解期 clinicalremission 哮喘急性发作时的分级 哮喘急性发作是指喘息 气促 咳嗽 胸闷等症状突然发生 或原有症状急剧加重 常有呼吸困难 以呼气流量降低为其特征 常因接触变应原 刺激物或呼吸道感染诱发 其程度轻重不一 病情加重 可在数小时或数天内出现 偶尔可在数分钟内即危及生命 故应对病情作出正确评估 以便给予及时有效的紧急治疗 哮喘急性发作时病情严重程度的分级 哮喘慢性持续期病情严重的分级 慢性持续期是指每周均不同频度和 或 不同程度地出现症状 喘息 气急 胸闷 咳嗽等 哮喘慢性持续期病情严重的分级 哮喘缓解期 临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状 体征消失 肺功能恢复到急性发作前水平 并维持3个月以上 治疗 治疗目标 哮喘是一种对患者及其家庭和社会都有明显影响的慢性疾病 气道炎症是所有类型哮喘的共同病理特征 是临床症状和气道高反应性的基础 存在于哮喘的所有时段 虽然目前尚无根治办法 治疗的目的为控制症状 防止病情恶化 尽可能保持肺功能正常 维持正常活动能力 避免治疗副作用 防止不可逆气流阻塞 避免死亡 GINApocketguideupdated2010 www ginasthma org 以 哮喘控制 为核心对哮喘进行管理 治疗并达到哮喘控制 评估哮喘控制水平 监测并维持哮喘控制 哮喘防治药物知识 常用药物 控制药物 Text 缓解药物 吸入给药 口服给药 静脉给药 哮喘的药物分为控制药物和缓解药物 控制药物 是指需要长期每天使用的药物 这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制 其中包括吸入糖皮质激素 ICS 全身用糖皮质激素 白三烯调节剂 长效 2受体激动剂 须与吸入糖皮质激素联合应用 缓释茶碱 色苷酸钠 抗IgE抗体及其他有助于减少全身性糖皮质激素剂量的药物等 缓解药物 是指按需使用的药物 这些药物通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状 其中包括速效吸入 2 受体激动剂 全身用糖皮质激素 吸入性抗胆碱能药物 短效茶碱及短效口服 2受体激动剂等 目前常用于哮喘药物 缓解症状 2激动剂 抗胆碱能药物 茶碱类控制气道炎症 糖皮质激素 基本药物 白三烯调节药物 LT调节剂 其他药物 酮替芬和组胺H1受体拮抗剂 缓解哮喘 2受体激动剂 2受体激动剂主要通过作用于呼吸道的 2受体 激活腺苷栓环化酶 是细胞内的环磷腺苷含量增加 游离钙减少 从而松弛支气管平滑肌 是控制哮喘急性发作症状的首选药物 2肾上腺素受体激动剂 1 常用短效药物包括 沙丁胺醇 又名万托林 特布他林 博利康尼 等 特点 短效 2肾上腺素受体激动剂起效较快 但药效持续时间较短 一般维持4 6小时 2 长效 2受体激动剂包括 福莫特罗 奥克斯都宝 丙卡特罗 美普清 等 特点 作用时间均在10 12小时以上 且有一定抗炎作用 2肾上腺素受体激动剂 指导病人按医嘱用药 不宜长期规律 单一 大量使用 否则会引起气道 2受体功能下调 药效减效 由于本药物无明显抗炎作用 故宜于吸入激素等抗炎药物配伍使用 口服沙丁胺醇或特布他林时 观察有无心悸 骨骼肌震颤等不良反应 缓解哮喘 胆碱能受体拮抗剂 抗胆碱药 胆碱能受体 M受体 拮抗剂 可以阻断节后迷走神经通路 降低迷走神经兴奋性而起舒张支气管及减少痰液的作用 常用异丙托溴胺吸入或雾化吸入 约10分钟起效 维持4 6小时 长效抗胆碱药噻托溴胺作用维持时间可达24小时 抗胆碱药不良反应少 少数有口苦或口干感 茶碱类 茶碱类 是目前治疗哮喘的有效药物 通过抑制磷酸二酯酶 提高平滑肌细胞内的环磷腺苷 cAMP 浓度 拮抗腺苷受体 刺激肾上腺分泌肾上腺素 增强呼吸肌的收缩 同时具有气道纤毛清除功能和抗炎作用 是目前治疗哮喘的有效药物 茶碱类 其主要不良反应为胃肠道 心脏和中枢神经系统的毒性反应 氨茶碱用量过大或静脉注射 滴注 速度过快可引起恶心 呕吐 头痛 失眠 心律失常 严重者引起室性心动过速 抽搐乃至死亡 静脉注射时浓度不宜过高 速度不宜过快 注射时间宜在10分钟以上 以防中毒症状发生 观察用药后疗效和不良反应 最好在用药中监测血药浓度 其安全有效浓度为6 14ug ml 控制哮喘 糖皮质激素治疗 糖皮质激素 是当前控制哮喘发作最有效的药物 可分为吸入 口服和静脉用药 吸入治疗是目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用的方法 控制哮喘 糖皮质激素治疗 1 吸入治疗药物全身性不良反应少 少数病人可出现口腔念珠菌感染 声音嘶哑或气道不适应 指导病人吸药后立即用清水漱口以减轻局部反应和胃肠吸收 2 口服用药宜在饭后服用 以减少对胃肠道粘膜的刺激 常有泼尼松 强的松 泼尼松龙 用于吸入糖皮质激素无效或需要短期加强的患者 3 静脉用药为重度或严重哮喘发作时 应及早应用琥珀酸氢化可的松 或甲泼尼龙 症状缓解后逐渐减量 然后改口服和吸入制剂维持 复合型制剂 舒利迭沙美特罗 氟地卡松50 25050 500信必可福莫特罗 布地奈得4 5 80 白三烯调节剂 分为半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5 脂氧化酶抑制剂白三烯受体拮抗剂已用于临床 如孟鲁司特 10mg Qd 对于运动性哮喘有保护作用过敏性鼻炎可减轻过敏原导致的早期及迟发性哮喘有效地抑制支气管收缩 阿司匹林哮喘 对轻中度哮喘有良好疗效 联合用药 合用白三烯调节剂可减少ICS用量口服2小时后起效 一周内症状改善 白三烯调节剂 白三烯调节剂的主要不良反应为较轻微的胃肠道症状 少数有皮疹 血管性水肿 转氨酶升高 停药后可恢复正常 哮喘急性发作期处理的基本原则 严密观察病情和治疗后的反应积极使用支气管舒张剂有指针时 及时应用全身激素吸氧 有需要时 做好人工通气的准备 哮喘急性发作的治疗流程 要点 首先明确诊断 对病情严重程度进行客观评价急性发作的治疗包括快速缓解气流受限 纠正低氧血症 防止并发症 建立哮喘长期管理方案给予相应的程序化 规范化治疗4 反复吸入 2激动剂作为第一线基础治疗 中度以上发作联合应用其他支气管扩张剂和及时足量使用全身性激素 氧疗5 抗菌药物仅用于有呼吸道感染征象或危及生命发作的患者 急性哮喘发作的处理 接诊评估病史 体检 PEF或FEV1 初期治疗支气管扩张剂 需要时吸氧 反应良好 至少观察1小时 如稳定可离院 反应不足 不佳 加用全身糖皮质类固醇 反应良好 反应不良 可离院 入院治疗 呼吸衰竭 收入监护病房 重度支气管哮喘急救流程图 缓解期治疗 巩固疗效 预防复发尽力脱离过敏源 脱敏治疗预防病毒性上呼吸道感染忌用可诱发哮喘药物避免剧烈运动避免不良精神刺激 保持乐观情绪治疗胃食道反流 过敏性鼻炎 哮喘控制的标准 1 最少 最好没有 慢性症状 包括夜间2 哮喘发作次数减至最少3 无需因哮喘而急诊4 最少 或最好不