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危重病人安全管理 宜宾市第一人民医院李蓉2013年10月25日 中国四川宜宾市第一人民医院模版 在医疗领域中 病人安全 议题越来越受到世界卫生组织和各国的重视 提高我国人民对病人安全的认识 普及病人安全知识 采取切实措施 减少医疗差错 改善医疗安全 增强人民群众身体健康意义深远 由于医疗行为造成病人死亡 住院时间延长 或在离院时仍带有某种程度的残障 由于血液制品 院内感染 病人医疗意外等事故频发 具统计 可避免的医疗错误高居十大死因的第七位 基本概念 中国四川宜宾市第一人民医院模版 病人安全 病人安全 patientsafety 在医疗过程中所采取的必要措施 来避免或预防病人不良的结果或伤害 包括预防错误 error 偏差 bias 与意外 accident 中国四川宜宾市第一人民医院模版 危重病人 生命体征不稳定 病情变化快两个以上的器官系统功能不稳定 减退或衰竭病情发展可能会危及到病人生命 中国四川宜宾市第一人民医院模版 保证安全需防范风险 医疗风险 是指在医疗活动中医务人员或医疗机构对他人的身体发生医疗侵权行为所负的法律和经济赔偿责任的风险 中国四川宜宾市第一人民医院模版 保证安全需防范风险 风险管理 riskmanagement 就病人安全领域而言 风险管理系指医院采取必要的措施來预防及降低病人的意外或伤害事件 来达到降低医院因此所造成的财务损失或威胁 中国四川宜宾市第一人民医院模版 安全管理对危重患者的意义 危重病人作为护理对象有着复杂 特殊的一面 优良的护理质量保证是病人康复的前提 为提高危重患者的护理质量 降低护理差错事故的发生 安全管理成为重要环节 中国四川宜宾市第一人民医院模版 危重病人安全的地方 监护病房 中心ICU或专科ICU 1 护士 医生2 监测3 呼吸机 输液泵 各类抢救仪器 中国四川宜宾市第一人民医院模版 怎样做到安全管理 要做到安全 必须杜绝不安全因素 所以对于不安全的因素造成的风险我们采用三点应对 中国四川宜宾市第一人民医院模版 预防是保证安全的最佳途径 亡羊补牢的故事一天 羊圈上的栏杆上塌了一个洞 张三的邻居看见了 就提醒他赶快修羊圈 他呢 摇摇头说 只有一个小小的洞 没关系的 过几天再修吧 邻居没办法 只好走开了当张三准备修补羊圈的栏杆 顺便看看小宝贝羊羔长的怎么样时 发现羊跑掉了不少 没剩几只了 他看到这番景象 不禁伤心地大哭起来 我的羊儿呢 哇 哇 中国四川宜宾市第一人民医院模版 预防是保证安全的最佳途径 张三对于羊的安全管理出现严重疏漏当羊圈发生破洞时 首先他应该识别 这是否构成风险 然后评估 这个风险会造成羊群跑掉的危险 最后采取相应处理 把羊圈修补好 而不是等到羊跑掉后后悔的哭泣 所以预防是安全管理的起点 安全最主要的目的是避免风险 因此 预防是解决不安全的最好方法 中国四川宜宾市第一人民医院模版 风险管理流程 中国四川宜宾市第一人民医院模版 风险识别 按风险的种类来识别 危重病人存在或潜在的风险病情危重 复杂 变化快护理业务水平低 病情观察不到位医疗设备与环境管理不善服务态度与沟通不良制度不健全或有章不循医嘱执行不及时或不准确 中国四川宜宾市第一人民医院模版 预防安全隐患 中国四川宜宾市第一人民医院模版 建立和健全安全管理体系 建立高效的组织机构 明确风险处理机构的职责和任务对风险进行识别 评估健全风险预防程序 制定切实可行的防范措施建立应急预案训练和演习 中国四川宜宾市第一人民医院模版 国外医疗护理安全管理的发展状况 加强病人的安全教育 增强医疗差错意识 建立全国性的医疗差错报告系统 在卫生保健组织中贯彻执行安全系统 决策系统和信息技术的应用 成立病人安全中心 制订评价标准和体系 美国 药物和医疗设备的安全使用 中国四川宜宾市第一人民医院模版 国外医疗护理安全管理的发展状况 英国 增加财政投入 发布 为病人建立更加安全的NHS 报告 制订提高病人安全的全国计划 成立国家病人安全中心 建立国家不良事件差错分析处理系统 中国四川宜宾市第一人民医院模版 国外医疗护理安全管理的发展状况 组建病人安全协会 成立国家病人安全指导委员会 完善法律法规程序 改善信息和交流程序 加拿大 中国四川宜宾市第一人民医院模版 国外医疗护理安全管理的发展状况 日本 中国四川宜宾市第一人民医院模版 中国香港护理安全管理的发展状况 医管局风险管理委员会的成立持续专业教育及培训临床督导临床审核及质量保证制度 事故申报制度临床制度的监察和指引促进以病人为中心的服务文化公众意见汇集制度 中国四川宜宾市第一人民医院模版 中国内地护理安全管理发展状况 医院护理风险管理信息系统和护理风险评估专业软件的研发 医院临床护理新技术或新项目风险事件预警评估量表的设计与国外风险评估量表的引入 一系列保障病人安全的措施工作制度和目标岗位职责与要求指南与参考意见标准化工作程序工作制度与目标现实证明 以上这些仍不能将病人安全务实化仍仅是保障病人安全的最低标准 中国四川宜宾市第一人民医院模版 严峻的现实 医源性感染 误吸 治疗延误 误差 安全意外仍在 无意间 发生 给药错误 意外脱管 中国四川宜宾市第一人民医院模版 具体落实安全管理 中国四川宜宾市第一人民医院模版 危重患者安全管理体现在三处 严格执行手卫生病室安全 与应急预案护士的素质 预防中心静脉导管 CVC 引发的 引发的导管相关性血流感染 CRBSI ICU患者药物使用安全2icu患者各种仪器使用安全 提高患者管道安全提高危重症患者院内转运的安全性提高ICU护士执行抬高床头 30 的依从性提高危重病人约束安全提高人工气道患者吸痰的安全性防范与减少危重症患者压疮发生执行危重症监护单的使用 环境的安全管理 中国四川宜宾市第一人民医院模版 环境安全管理 病房位置病床数量病房设计空间设计通风设施 中国四川宜宾市第一人民医院模版 环境安全管理 医院感染 提高医护人员手卫生的依从性1 具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置 每床一套 2 接触病人前 后 进行清洁或浸入性操作前 接触病人体液或分泌物后 接触病人使用过的物品后 应进行手卫生 3 酒精擦手液消毒法作为ICU内主要的手卫生方法 严格执行手卫生 手上有血迹或分泌物等明显污染时 必须洗手 4 脱掉手套之后 医护操作在同一病人的污染部位移到清洁部位时 必须进行手卫生 5 有耐药菌或爆发的ICU 使用抗菌皂液洗手 6 病房内有明显的手卫生标志 中国四川宜宾市第一人民医院模版 正确进行手卫生 中国四川宜宾市第一人民医院模版 环境安全管理 医院火灾 中国四川宜宾市第一人民医院模版 环境安全管理 应对 我们首先评估它是否稳固 通道是否堵塞 床单位是否完整 病人入住时是否上床栏防止坠床 是否设立了警示牌 对于病人及家属是否履行到位的告知义务与健康宣教 是否对科室人员进行安全培训 是否制定防火防盗等相关安全管理应急预案 治疗的安全管理 中国四川宜宾市第一人民医院模版 物品 药品的管理 定点放置 便于记忆与清点 杜绝大家象 无头苍蝇 保证急救物品完好率达100 及无菌有效性 定品种 定数量 准备 所有可能使用的抢救物品 药品 集中放置移动方便 定人管理定期检查 维修 定品种 定数量 定人管理定期检查维修 中国四川宜宾市第一人民医院模版 治疗安全管理 一位患者因为中心静脉导管引发的导管血栓性静脉炎 病人发热 多住一个星期的院 注射万古霉素 家属要求赔偿 免去一切治疗费 赔偿药品费 住院所花费用 中国四川宜宾市第一人民医院模版 治疗安全管理 应对 严格执行护理常规对于成年患者 至少1周更换1次敷料 纱布则需2天更换一次 如果覆盖膜变湿 松动或受到污染 应及时更换 出汗较多患者 高温季节 穿刺点有出血或者渗出等情况 应该首选无菌纱布敷料 避免使用覆盖膜 无出血 出汗及渗出等特殊情况可48小时更换增加导管的管腔数量会增加感染的危险性 如有可能 尽可能使用单腔导管导管使用过程中 保持系统密闭 中心静脉导管通常不需常规更换 当导管不再需要时 应立即拔除 一旦发生血管内导管相关感染 应及时拔除导 中国四川宜宾市第一人民医院模版 治疗安全管理 一患者抢救时 心电监护显示心率40次 分 血压80 30mmhg 医生立即处理 后发现是心电监护故障 中国四川宜宾市第一人民医院模版 治疗安全管理 应对 对于仪器班班交班 定期定专人检查其性能及工作状态 如发现异常及时汇报处理 保证使用时性能良好 数据准确 中国四川宜宾市第一人民医院模版 治疗安全管理 用药错误病人应用青霉素族药物 病人发生过敏反应病人已经有高血压 而护士却将多巴胺给病人静脉滴入 导致病人收缩压急速升高 中国四川宜宾市第一人民医院模版 治疗安全管理 应对 严格查对制度 三查八对 所有用药与其他人核对 注意有效期核对 注意液体质量的检查 不可过于自信 不认真查对 认真核对药物过敏试验 询问过敏史 不明的药物不得使用 中国四川宜宾市第一人民医院模版 输血或采血错误因为输错异型血 而导致病人死于手术台上护士采血错误导致误将两个病人的血抽错 致使血型不合由于在输液的胳膊上采血导致所测血糖严重升高 报成危急值 中国四川宜宾市第一人民医院模版 治疗安全管理 应对 采血前务必双人到床前核对 要对试管 合血单 问病人叫什么名字 对住院号 如果昏迷病人 核对手腕带 并核对病人以前的血型检查报告 一次只能带一个病人的试管 检验者 认真核对检验贴的信息是否与病人相符 即使已经对过 采血前也要再次核对 绝对不可一个人处理医嘱 一个人核对 然后一个人执行 中国四川宜宾市第一人民医院模版 在用药中我们还需注意血管活性药物使用的安全 使用血管活性药物时要使用独立输液通路 禁止从血管活性药物通道推注其他药物 以免引起血流动力学的突然改变 为了提高血管活性药物使用的安全性 护士能安全使用这些药物 床边应挂 防外渗安全警示 标识 有防药物外渗的预防措施 出现药物外渗时使用药物外渗专用报告单记录 对血管活性药物敏感的患者建议使用双泵推注药物 避免更换时导致血流动力学的变化 定时观察穿刺部位皮肤情况 及时发现药物外渗并作出相应处理密切观察患者血流动力学变化并实时记录 治疗安全管理 护理的安全管理 中国四川宜宾市第一人民医院模版 护理安全管理 导管脱出或堵塞因为气管导管脱出 病人发生心跳骤停由于护工协助翻身时 脑室引流管脱出 病人发生脑疝病人呼吸机管道脱开 心率降至30次 分 护士不在场 医生立即投入抢救 小宝宝手未约束好 将气管导管拽出 中国四川宜宾市第一人民医院模版 护理安全管理 脑外科病人烦躁 自行将导尿管拽出 发生尿道撕裂伤 尿道大量出血 足部留置针和输液管脱开 流了大量血 至床下 床单湿透被家属发现 家属大闹 病人的气管导管被痰痂阻塞 导致病人死亡 胃大部切除术 胃管脱出 病人严重腹胀 病人心率下降至30 40次 分 中国四川宜宾市第一人民医院模版 护理安全管理 应对 向患者家属解释留置各种管道的目的 作用和保护方法 取得其理解和配合 各种管道固定必须严格按照护理规范并结合患者实际情况选择固定方式 保证管道的放置处于安全位置 各种管道必须有清晰的标识 注明管道的名称 烦躁患者要做好手套式的约束 防止患者无意识地拔除管道 特别烦躁的患者应报告医生 作好相应的处理 中国四川宜宾市第一人民医院模版 护理安全管理 压疮 皮肤损伤 交接班后 发现褥疮 病人为糖尿病患者 三通 针帽 心电监护连接头将病人皮肤磨破 血压计袖带将病人上臂勒破常见 手术室护士交班走后2个小时 病人额头部出现一个水泡 系术中压迫所致 当时未发现一个术后病人术后2天于胸部发现多个黑色坏死区域 并带有穿孔眼 后追查医师 系术中点击所致电击伤出口 以后逐渐出现大片坏死区 中国四川宜宾市第一人民医院模版 护理安全管理 应对1 危重症患者转入ICU时要进行压疮的风险评估 每隔7天重新评估一次 有病情变化及时评估 2 对患者采用定时翻身 使用充气床垫 骨突处使用啫喱垫减压等方法预防压疮的发生 3 及时申请压疮护理会诊 由经过专业培训的护士负责 中国四川宜宾市第一人民医院模版 护理安全管理 约束问题一位躁动患者用了约束带 探视时家属发现患者被捆绑大吵大闹起来 后发现由于约束过紧手部皮肤苍白发冷 家属更是大怒 最后提出诉讼 中国四川宜宾市第一人民医院模版 护理安全管理 应对1 向家属解释约束的原因 必要性 方法及约束产生的不良后果 必要时签定 约束患者知情同意书 2 评估患者年龄 意识 活动能力 心里状态 以及需要约束部位皮肤和四肢循环状况 选择合适的约束工具及约束方法 3 使用约束带时 使患者肢体处于功能位 约束带下垫衬垫 松紧以能伸进一手指为宜 4 患者被约束期间应至少2h解除约束带一次 时间为15 30min 每隔15 30min巡视患者一次 检查约束带的松紧 观察局部皮肤的颜色和血液循环情况 中国四川宜宾市第一人民医院模版 护理安全管理 吸痰过程中未观察生命体征及血氧饱和度 导致病人吸谈过程中发生心跳骤停 中国四川宜宾市第一人民医院模版 应对1 根据患者出现咳嗽 听诊有湿罗音 气道压力升高 动脉血氧分压及血氧饱和度下降等指征 按需吸痰 减少不必要的操作 2 吸痰后要进行肺部听诊 判断是否吸净痰液 若有痰液 隔3 5min 待血氧饱和度回升后再吸 3 气道内滴湿化液不应常规使用 可使用人工鼻 加热湿化器进行湿化 4 建议使用密闭式吸痰管 尤其适用于 氧储备差 开放式吸痰可能导致低氧血症的患者 使用高呼吸机未正压机械通气的患者 呼吸道传染性疾病患者 护理安全管理 中国四川宜宾市第一人民医院模版 外出检查和转运中的问题一患者在到CT室做CT的路上发生呼吸心跳停止 护理安全管理 中国四川宜宾市第一人民医院模版 护理安全管理 应对 1 评估危重症患者情况和转运的风险性 采取安全有效的转运方式和措施 使患者安全顺利转运到目的地 2 转运前告知患者 家属转运的目的 方法 可能出现的不适与并发症 取得理解与配合 3 确定转入科室是否做好迎接准备 4 运送人员是有经验并受过相关训练 能在转运途中进行病情观察和及时救治 5 确定运送携带的仪器及药品 如呼吸机 监护仪 呼吸囊 吸痰机 氧袋 急救药箱 确保其功能完好 运作正常 中国四川宜宾市第一人民医院模版 护理安全管理 患者进食时未将床头抬高 造成误吸 最后抢救无效死亡 中国四川宜宾市第一人民医院模版 护理安全管理 应对1 制订抬高患者床头 30 的操作指引 对护士进行培训 理解其重要性 2 制作床头抬高角度的指示牌 为护士抬高患者床头的角度提供准确依据 3 定期向护士汇报执行的情况和发现的问题 4 排除标准 急性头部创伤 可疑或急性脊椎损伤 诊断不稳定的骨盆损伤 血流动力学不稳定 病人需俯卧体位 中国四川宜宾市第一人民医院模版 护理安全管理 医疗记录与护理记录不一致 医疗记录与护理记录不一致 有时甚至相矛盾 这种情况又多发生在危重患者的记录中 如大便记录 医疗记录大便正常 而护理记录患者3d未解大便 又如患者的意识记录 医疗记录患者呈嗜睡状态 护理记录患者意识清楚等 中国四川宜宾市第一人民医院模版 护理安全管理 加强护理文件书写质量 不定期组织学习护理文件书写规范 责班组长每天检查危重患者护理记录书写质量 对存在的问题及时指出并修改 中国四川宜宾市第一人民医院模版 护理安全管理 患者安全标识近年来 许多护理同行提出 提高医务人员对患者的辨识度 可以减少风险 保证危重患者的安全管理 所以要求医务人员于病人不再只是房号 和床号的辨识度 至少要有两种以上的辨识方法 例如床头卡 病例和腕带 在重症科腕带需要双手佩戴 由两人核对双签名 每班对腕带内容松紧等进行交班 由此提高医护人员对危重病号的辨识度 护理人员素质 中国四川宜宾市第一人民医院模版 ICU护士素质 1 必须爱岗敬业2 必须具备良好的心理素质3 必须具有良好的职业道德4 有丰富的专业知识5 具备精湛的护理技术6 具备敏锐的观察力7 要掌握良好的沟通能力和健康教育能力 中国四川宜宾市第一人民医院模版 ICU护士 中国四川宜宾市第一人民医院模版 ICU护士素质 人员配置床护比为1 3 使用率75 如有创呼吸机使用超过30 应适当增加护士人数 资格认证 ICU专业理论和技术培训 经过考核合格后 才能独立上岗 新护士的选拔专业培训 中国四川宜宾市第一人民医院模版 人员的培训 定期接受急救技术的培训及考核 熟悉抢救物品的性能和使用方法 并能排除一般性故障 具备 分秒必争 的抢救意识对于病情观察细致 准确 100 不断的进行 充电 掌握丰富 扎实 先进的理论知识 技能 100 以提高及时 准确判断病情并给予紧急处理的能力 一失万无 中国四川宜宾市第一人民医院模版 2011患者安全目标 目标二 提高用药安全 目标三 严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序 做到正确执行医嘱 目标四 严格防止手术患者 手术部位及术式发生错误 目标五 严格执行手卫生 落实医院感染控制的基本要求 目标一 严格执行查对制度 提高医务人员对患者身份识别的准确性 中国四川宜宾市第一人民医院模版 2011患者安全目标 目标六 建立临床实验室 危急值 报告制度 目标七 防范与减少患者跌倒事件发生 目标八 防范与减少患者压疮发生 目标九 主动报告医疗安全 不良 事件 目标十 鼓励患者参与医疗安全 中国四川宜宾市第一人民医院模版 目标一 严格执行查对制度 提高医务人员对患者身份识别的准确性 1 严格执行查对制度 应至少同时使用二种患者身份识别方法 如姓名 床号等 禁止仅以房间或床号作为识别唯一依据 2 实施任何介入或有创诊疗活动前 实施者应亲自与患者 或家属 沟通 作为最后确认的手段 以确保对正确的患者实施正确的操作3 完善关键流程 急诊 病房 手术室 ICU 产房之间流程 的患者识别措施4 建立使用 腕带 作为识别标示的制度 作为操作前 用药前 输血前等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手段 ICU 急诊抢救室 手术室 新生儿科 室 5 职能部门 医务处 护理部 门诊部 落实督导职能 有记录 中国四川宜宾市第一人民医院模版 目标二 提高用药安全 1 诊疗区药柜内的药品管理2 有误用风险的药品管理制度 规范3 所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序 且有签字证明4 在开据与执行注射剂的医嘱 或处方 时要注意药物配伍禁忌5 输液操作规范与安全管理制度 有预防输液反应措施 医院能集中配制 或病区有配制专用设施6 病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序 医师 护士知晓并能执行这些观察制度和程序 且有文字证明7 临床药师应为医护人员 患者提供合理用药的方法 药品信息及用药不良反应的咨询服务指导8 合理使用抗菌药物 中国四川宜宾市第一人民医院模版 目标三 严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序 做到正确执行医嘱 1 在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通 做到正确执行医嘱 不使用口头或电话通知的医嘱2 只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下 对医师下达的口头临时医嘱 护士应向医生重述 在执行时实施双重检查3 接获口头或电话通知的患者 危急值 或其它重要的检验结果时 接获者必须规范 完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话 进行复述确认无误后方可提供医师使用 中国四川宜宾市第一人民医院模版 目标四 严格防止手术患者 手术部位及术式发生错误 1 择期手术在手术医嘱下达之时 表明该手术前的各项准备工作已经全部完成2 建立手术部位识别标志制度3 多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程 中国四川宜宾市第一人民医院模版 目标五 严格执行手卫生 落实医院感染控制的基本要求 1 手部卫生 贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范 配置有效 便捷的手卫生设备和设施 为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施2 操作 医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范 确保临床操作的安全性3 器材 使用合格的无菌医疗器械4 环境 有创操作的环境消毒 应当遵循的医院感染控制的基本要求5 手术后的废弃物 应当遵循的医院感染控制的基本要求 中国四川宜宾市第一人民医院模版 目标六 建立临床实验室 危急值 报告制度 1 制定出适合本单位的 危急值 报告制度2 危急值 报告应有可靠途径且检验人员能为