20140804国家主题行动计划-手卫生(征求意见稿).doc

医院感染防控国家主题行动计划清洁的手，呵护健康（2014年-2017年）手卫生是国际公认的能够有效减少医疗机构病原微生物传播，降低医院感染和医源性感染风险的主要措施。手卫生执行情况在一定程度上反映出医疗机构医院感染防控工作水平和相关人员医院感染防控的意识。为进一步促进手卫生在全国医疗机构内规范、有效地实施，切实提升医疗机构相关人员手卫生的依从性、正确性，以清洁的手拯救病人的生命，全面推动我国医疗机构医院感染、医源性感染预防控制的能力和水平，根据原卫生部2009年发布的医务人员手卫生规范和预防与控制医院感染行动计划（2012-2015年）制定本行动计划。一、指导思想以推动医务人员手卫生规范的落实，提升规范执行的主动性、自觉性、规范性为主线，持续改进手卫生的依从性、正确性，提高医疗机构及相关人员医院感染防控的意识，促进医院感染防控措施的落实，有效防范医院感染的发生，保障患者和医疗安全。二、行动主题清洁的手，呵护健康三、 工作目标（一）总体目标通过规范医疗机构手卫生设施设置，提高医务人员手卫生知识知晓率、手卫生的依从性和正确率，全面推进我国手卫生的开展；探索建立手卫生持续质量改进长效机制，进而带动各项医院感染防控措施的落实，提高医疗机构医院感染管理与防控工作整体能力和水平，有效防控和降低医院感染的发生。（二）具体目标1.通过开展现状调查获取并基本掌握我国医疗机构手卫生相关基线数据，包括不同地区、类型和级别医疗机构手卫生设施的设置、医务人员手卫生知识知晓和手卫生依从性、正确率等信息。2.开展本行动计划实施前后我国医院感染发生率、医院感染暴发和多重耐药菌医院感染发生情况对比研究，为改进我国手卫生状况提供实证依据。3.规范手卫生培训及手卫生设施设置，科学普及速干手消毒剂的使用，提高医务人员手卫生知识知晓率、手卫生的依从性和正确率。4.通过计划推进和经验总结，探索建立符合我国医院感染防控工作实际的手卫生持续质量改进的长效机制，为修订、完善医务人员手卫生规范提供科学依据。5.通过计划的推进推动医院感染相关政策措施的落实，降低医院感染、医院感染暴发和多重耐药菌感染的发生率。6.开展手卫生实施效果评价，建立评价体系和数据库。（三）量化指标1.医疗机构手卫生培训覆盖率100%；医疗机构中医务人员培训覆盖率100%；2.医务人员手卫生知识的知晓率90%；（门诊部、诊所或同级别医疗机构100%）3.医疗机构中符合医务人员手卫生规范要求的合格手卫生设施配置率75%，重点部门手卫生设施配置合格率100%；4.医疗机构医务人员手卫生依从性60%，手卫生正确率90%。（门诊部、诊所或同级别医疗机构100%）四、年度任务（一）第一年（2014.102015.12）1.完成全国手卫生基线调查（1）在全国范围内抽取不同地区、级别和专业类别的医疗机构开展手卫生和医院感染的基线调查（手卫生工作现况调查表见附件1）。调查内容包括：手卫生设施设置现状；速干手消毒剂使用现状；医务人员对于手卫生定义、适用和方法等的知晓情况；实施手卫生存在的问题与困难；手卫生依从性和正确率的现状；手卫生产品（包括速干手消毒剂、洗手液、肥皂等）的使用状况；2012年以来年度医院感染、医院感染暴发和多重耐药菌医院感染的发生情况。2.制定并实施行动计划首年度工作方案结合现状调查实际，制定并实施行动计划方案，重点规范手卫生设施、加强手卫生宣传与培训，强化医务人员手卫生规范执行情况的督导与检查，具体内容包括：（1）根据现况调查中手卫生设施的设置现状，制定规范手卫生设施的工作方案与推进步骤。（2）制定手卫生宣传与培训大纲，制作宣传品，通过发放海报、手册，播放宣传视频，宣传“世界手卫生日”等开展多种形式手卫生宣传；通过讲座、会议、网络宣传等形式进行培训，提高医务人员手卫生意识和知识知晓，促进其行为转变和良好习惯形成。各省级医院感染质量控制中心根据行动方案统一安排制定本地域宣传与培训计划并组织实施。（3）各省、市、县（市）和医疗机构组织手卫生规范落实情况的督导检查，督导频率、方式和内容可根据不同地区的情况而定，应包括的基本内容详见手卫生工作督导内容与督导结果记录表（附件2）。督导可单独进行，也可结合其他工作一起督导；医疗机构根据附件手卫生工作现况调查表开展手卫生依从性、正确性和医院感染发生等情况的监测，了解推进效果。各省级质控中心对监测数据进行汇总上报，并进行抽样的现场督导与反馈。3.通过实施行动计划首年度工作方案，达到如下目标：（1）手卫生设施合格率50%，重点部门手卫生设施合格率75%。（2）二级以上医疗机构手卫生培训覆盖率100%；其他医疗机构培训覆盖率75%；医疗机构中医务人员培训覆盖率80%；手卫生知识知晓率70%。（3）医疗机构手卫生依从性40%，手卫生正确率60%。（4）医疗机构依据国家相关要求，结合本机构实际规范开展医院感染、医院感染暴发和多重耐药菌感染发生率监测工作。（5）开展手卫生产品用量目标性监测。（二）第二年（2016.12016.12）1.根据首年度行动计划推进情况总结经验，查找不足，制定并实施行动计划次年度工作方案，深入开展手卫生专项工作，推进行动计划进一步深化，具体包括：（1）完成不符合规范要求的手卫生设施完善、改造任务。（2）加强全员手卫生知识普及与基础培训同时，推进实施针对不同岗位工作特点的针对性的手卫生宣传与培训。（3）地方各级医院感染质控中心和医疗机构继续开展并逐步完善以手卫生依从性、正确性、手卫生产品使用情况和医院感染发生等情况为目标事项的常规监测。省级质控中心对监测数据进行及时汇总上报，并进行现场抽样督导检查。（4）实施阶段总结与经验分享。2.通过深入实施行动计划次年度工作方案，达到如下目标：（1）手卫生设施合格率75%，重点部门手卫生设施合格率100%。（2）医疗机构手卫生培训覆盖率100%；医疗机构中医务人员培训覆盖率90%，手卫生知识知晓率85%。（3）医疗机构手卫生依从性50%，手卫生正确率80%。（4）完善医院感染、医院感染暴发和多重耐药菌感染的发生率监测，开展相关事项与手卫生关联性分析。（5）监测手卫生产品的用量，开展手卫生产品使用效果及卫生经济学分析。（6）总结推进手卫生的经验、困难和应对策略。（三）第三年（2017.1-2017.12）1.制定并实施行动计划第三年工作方案，全面深化手卫生行动计划确定的各项工作措施，完成行动计划实施总结。具体内容包括：（1）制定并实施手卫生工作考核办法，将行动计划中行为有效的经验与实践制度化，探索建立实现手卫生质量持续改进的长效管理机制。（2）国家和地方各级医院感染质控中心及医疗机构在认真总结行动计划推进过程中成功经验和实践的基础上，完善手卫生宣传与培训，对确有成效的经验和实践加以普及、推广，促进行业共识的形成。（3）制定并实施国家手卫生目标监测规范，明确监测基本指标体系构成、数据信息采集方法和要求，以便结果分析与使用。（4）开展手卫生行动效果评价，调查方法与指标同基线调查。2.通过深入实施行动计划和第三年度工作方案，达到如下目标：（1）手卫生设施合格率75%，重点部门手卫生设施合格率达到100%。（2）医疗机构手卫生培训覆盖率100%；医疗机构内医务人员手卫生培训覆盖率100%，手卫生知识知晓率90%。（3）医疗机构手卫生依从性60%，手卫生正确率90%，其中，重点部门依从性和正确率应分别达到70%和95%。（4）对比分析2012年至行动计划实施结束本单位、本区域医院感染、医院感染暴发和多重耐药菌感染的发生率与手卫生的关联性。（5）深入分析手卫生产品的用量与手卫生依从性的关联性，探索符合本机构实际和卫生经济学考量的手卫生产品使用规范。（6）在对行动计划进行全面总结、评价的基础上，建立目标明确、科学、规范、可操作的国家手卫生质量持续改进长效管理机制。（7）形成科学的手卫生工作考核与评价体系，包括考核评价指标、方法和结果应用等内容。（8）提出医务人员手卫生规范修订意见。3.实施效果评价在全国范围内抽取不同地区、不同级别的医疗机构，开展干预后的手卫生工作调查，调查内容与方法同第一年的基线调查，以具体评价：（1）手卫生设施的设置、手卫生宣传和培训覆盖情况、医务人员手卫生知识知晓率，医务人员手卫生的依从性与正确率；（2）医院感染、医院感染暴发和多重耐药菌感染的发生情况等；（3）推进手卫生工作的经验、措施与方法等；（4）中国手卫生工作特点及推进手卫生质量持续改进建议；（5）对全球推进手卫生的贡献。五、保障措施（一）地方各级卫生计生行政部门加强组织领导，强化工作职责，明确目标任务，按照行动计划确定的目标、任务和工作要求认真组织落实和监督指导。医疗机构要以手卫生作为推进医院感染防控工作重要的切入点，将手卫生管理纳入医疗质量管理体系，从制度、人力、物力和财力上给予实施行动计划等必要的支持和保障，促进医院感染防控措施的全面落实。（二）医院管理研究所医院感染质量管理与控制中心应在国家卫生计生委主管部门领导下，加强对行动计划实施工作的业务指导和监督，对各省级质控中心报送数据信息进行及时汇总分析，对行动计划实施情况进行必要的抽查和指导，对手卫生工作的经验进行总结和推广。（三）各省级医院感染质控中心、医院感染管理培训基地等应将国家手卫生行动计划纳入工作计划中，切实承担起组织本辖区内各级地方医院感染质控中心和医疗机构开展或参与行动计划实施的责任。附件：1.手卫生工作现况调查表2.手卫生工作督导内容和督导结果记录表 2014年 8月4日附件1手卫生工作现况调查表手卫生是国内外公认的减少医疗机构病原微生物传播，降低医院感染和医源性感染风险的主要措施。手卫生的执行情况能在一定程度上反映医疗机构医院感染防控工作的水平和医务人员医院感染防控的意识和行为。2009年我国发布了医务人员手卫生规范，为了解我国医疗机构手卫生工作的落实情况，开展了此次手卫生工作现况调查，请贵机构依据实际情况填写。一、医疗机构基本信息1. 医疗机构名称：2. 所在区域：省（市、自治区）_市（区）_县（区） 乡（镇）3. 医疗机构类型：A 综合医院 B 专科医院 C 基层医疗机构4. 医疗机构级别：A 三级 B 二级 C 一级及以下 5. 医疗机构规模（填写2013年数据）指 标数 目指 标数 目实际开放床位（张）门诊人次数出院人数ICU床位数（张）手术例次数平均住院日（天）床位使用率（%）6. 医疗机构地址：邮编：联系人： 联系电话：二、手卫生工作开展基本情况1. 是否有手卫生管理制度： A 是 B 否2. 手卫生管理制度是否科学与可操作？ A 是 B 否，具体问题是3. 是否有手卫生工作的定期指导与监督 A 是 B 否（选择“否”，跳至“三”）4. 手卫生工作的定期指导与监督包括如下哪些内容？（多选） A 手卫生知识、制度、规范 B 手卫生知识知晓抽查 C 手卫生依从性调查 D 速干手消毒剂的配备情况 E 干手设施配置的情况 F 手卫生宣传与培训的落实情况 G其他5. 手卫生指导与督查结果的反馈形式与评价结果的利用有哪些形式？（多选） A 当事人当面反馈 B 科室内集体反馈 C 医院内公开反馈 D 纳入医院绩效考核 E 其他三、手卫生设施设置情况1. 以下重点部门流动水洗手设施的设置情况部门是否设置床位数流动水洗手设施（个）备注非手触式手触式合格干手用品合格清洁剂母婴同室新生儿室血液透析病房感染疾病科口腔科牙椅数综合ICU其他ICU(注明)是否设置手术室1是 2否，手术间数量个，洗手池数量个，非手触式水龙头数量个，手触式水龙头数量个，合格清洁剂数量个洗手后干手物品种类1 一次性纸巾 2 布巾， 数量套合格外科手消毒剂数量：冲洗型个，免冲洗型个2. 以下部门和场所速干手消毒剂的配置情况部门或场所速干手消毒剂配置的比例备注90%以上半数以上个别配置未使用病区的病室内、床旁或病区走廊内新生儿室母婴同室血液透析病房感染疾病科综合ICU其他ICU(注明)普外病区内科病区其他场所治疗室治疗车产房口腔科四、手卫生培训情况和知识知晓情况1. 手卫生培训的形式、频率及内容:培训形式培训频率主要培训内容每月一次每季度一次每半年一次每年一次手卫生方法手卫生指征手卫生必要性前三项全院培训医生入职培训护士入职培训护理员培训保洁员培训科室内部培训一对一培训2. 手卫生知识知晓抽查情况抽查内容知晓情况（知晓人次数/抽查人次数）备注医生护士护理员卫生员实习、进修医手卫生指征/手卫生方法/手卫生的意义/五、手卫生依从性和正确性1. 手卫生依从性（方法参考WHO推荐的调查方法）（1）手卫生时机数：共调查_个，覆盖_个病区、_个门诊诊室、_个医技部门，其中医生_个、护士_个、护理员_个、卫生员_个。（2）手卫生依从性：（实际实施手卫生时机数/应实施手卫生时机数） 医生_/_、护士_/_、护理员_/_、卫生员_/_。 接触病人前_/_、接触病人后_/_、清洁/无菌操作前_/_、接触病人分泌物后_/_、接触病人周围环境后_/_。（3）手卫生产品用量年份皂液使用总量（ml）皂液每床日使用总量（ml/床日）速干手消毒剂使用总量（ml）速干手消毒剂每床日使用总量（ml/床日）2011201220132. 手卫生正确率（1）手卫生正确率：（正确实施手卫生时机数/实际实施手卫生时机数） 医生_/_、护士_/_、护理员_/_、卫生员_/_。 接触病人前_/_、接触病人后_/_、清洁无菌操作前_/_、接触病人分泌物后_/_、接触病人周围环境后_/_。六、医院感染发生率（如未监测发病率，可填写现患率，但需要注明）年份出院人数医院感染例数医院感染例次数疑似/确定医院感染暴发例数总住院日数MRSA医院感染例次数CR-AB医院感染例次数201420152016七、全院手卫生产品使用量年份速干手消毒剂（升）洗手液（升）肥皂（块）备注其他建议：1、实施细则中应明