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GINA解读 2015GINA主要章节 第1章 哮喘定义和诊断第2章 哮喘评估第3章 哮喘治疗第4章 哮喘急性加重期管理第5章 ACOS第6章 5岁以下儿童哮喘的诊断和治疗第7章 哮喘预防第8章 将哮喘管理战略纳入卫生保健系统 哮喘定义 哮喘是一种异质性疾病通常表现为慢性气道炎症根据呼吸道症状史如喘息 气短 胸闷和咳嗽来确诊这些症状可随时间变化 且强度也有所不同可同时伴有可变的呼气性气流受限 GINAupdated2015 哮喘典型症状 超过1个症状 喘息 气短 胸闷和咳嗽 夜间或早晨症状常常加重症状表现和强度随时间变化症状是由病毒感染 感冒 锻炼 接触过敏原 天气变化 大笑 或刺激物如汽车废气 烟雾或强烈的气味触发 GINAupdated2015 哮喘诊断 6岁以上 GINAupdated2015 注意特殊人群的诊断 CVA 咳嗽变异性哮喘 症状 慢性咳嗽为主要或唯一症状 存在气道高反应性肺功能 可正常 但存在可变性呼气气流受限易患人群和时间 儿童 夜间 GINAupdated2015 注意特殊人群的诊断 职业性哮喘运动员孕妇老年吸烟者和既往吸烟者肥胖 GINAupdated2015 2015GINA主要章节 第1章 哮喘定义和诊断第2章 哮喘评估第3章 哮喘治疗第4章 哮喘急性加重期管理第5章 ACOS第6章 5岁以下儿童哮喘的诊断和治疗第7章 哮喘预防第8章 将哮喘管理战略纳入卫生保健系统 成年人 青少年和6 11岁儿童哮喘控制的评估 GINAupdated2015 成年人 青少年和6 11岁儿童哮喘控制的评估 GINAupdated2015 成年人 青少年和6 11岁儿童哮喘控制的评估 GINAupdated2015 成年人 青少年和6 11岁儿童哮喘控制的评估 GINAupdated2015 预后评估 预后不良的风险因素 预后评估 预后不良的风险因素 GINAupdated2015 2015GINA主要章节 第1章 哮喘定义和诊断第2章 哮喘评估第3章 哮喘治疗第4章 哮喘急性加重期管理第5章 ACOS第6章 5岁以下儿童哮喘的诊断和治疗第7章 哮喘预防第8章 将哮喘管理战略纳入卫生保健系统 哮喘治疗含4部分 A 哮喘管理的总体原则B 哮喘症状控制 降低风险的药物治疗和管理策略C 指导哮喘自我管理教育和技能训练知识 吸入技术 依从性 写哮喘行动计划 自我检测 定期评估D 管理具合并症及在特殊人群的哮喘 基于症状控制的哮喘管理 患儿及家长的教育指导正确使用吸入装置 鼓励维持良好的治疗依从性症状监测制定哮喘行动计划 GINAupdated2015 指南推荐 首选 控制药物是基于多种类型研究中的获益风险证据 首选 控制药物的推荐基于下列评估疗效有效性安全性可用性和花费 基于临床研究中症状 哮喘发作和肺功能的平均数据 来自随机对照研究 实用研究和观察性研究 GINAupdated2015 哮喘治疗含4部分 A 哮喘管理的总体原则B 哮喘症状控制 降低风险的药物治疗和管理策略C 指导哮喘自我管理教育和技能训练知识 吸入技术 依从性 写哮喘行动计划 自我检测 定期评估D 管理具合并症及在特殊人群的哮喘 GINAupdated2015 哮喘的药物治疗及管理策略 哮喘治疗药物类型 哮喘控制药物起始治疗的重要性 未行ICS治疗的患者远期肺功能减低的程度和风险更大 治疗比不治疗好 早期开始低剂量ICS治疗 早期比晚期好 早期治疗并远离过敏原暴露更好 GINAupdated2015 STEP4 STEP5 STEP3 低剂量ICS LABA 中等 高剂量ICS LABA GINA2015阶梯治疗方案 对于6 11岁儿童 不推荐应用茶碱 在Step3首选中等剂量ICS 对于处方了布地奈德 福莫特罗或者应用倍氯米松 福莫特罗维持缓解治疗的患者 噻托溴铵 软雾吸入器 被表明用于疾病发作史的病人的附加治疗 不可以用于 18岁儿童 6岁以上儿童及成人阶梯治疗方案 GINAupdated2015 Step1 按需缓解吸入治疗 STEP2 低剂量控制药物加按需缓解药物 Step3 1 2种控制药物 按需缓解药物 但有效性不及加LABA 有效性不如首选 与低剂量布地奈德加用孟鲁司特相比 增加布地奈德至中剂量 治疗可更好地降低急性发作患者比例 P 0 01 出现急性发作的患者比例 一项前瞻性 盲法 随机对照试验将纳入的6 14岁中度持续性哮喘儿童分入布地奈德200 g加用孟鲁司特5mg治疗组 30例 和布地奈德400 g治疗组 33例 治疗12周后 测定患者的FEV1 PEF 哮喘症状评分 同时记录患者急性发作的次数和严重程度 结果表明 与布地奈德400 g治疗组相比 加用孟鲁司特治疗组患者急性发作频率更高 布地奈德200 g加用孟鲁司特组 30例 布地奈德400 g组 33例 JatGC etal Treatmentwith400 gofinhaledbudesonidevs200 gofinhaledbudesonideandoralmontelukastinchildrenwithmoderatepersistentasthma randomizedcontrolledtrial AnnAllergyAsthmaImmunol 2006 97 397 401 Step4 两种及以上控制药物加按需缓解药物 噻托溴铵高剂量ICS Step5 更高级别的护理和 或辅助治疗 1 吸入用布地奈德混悬液说明书2 CollisGG etal Lancet 1990Aug11 336 8711 341 3 低 中 高剂量ICS等级 GINAupdated2015 GINA2015对升级治疗的推荐 维持治疗升阶梯 至少2 3个月 排除吸入技术 依从性 持续环境暴露如烟草等原因 初始治疗后控制不佳者 短期内升阶梯治疗 1 2周 短期内临时增加ICS剂量 病毒感染高峰或季节性过敏原暴露时日常剂量调整 布地奈德 福莫特罗or倍氯米松 福莫特罗上述两种ICS 福莫特罗联合制剂的日常剂量可由患者自己根据症状 在每日维持剂量的基础上临时调整使用次数和用量 GINA2014 GINAupdated2015 哮喘达到完全控制可考虑降级治疗 症状和肺功能稳定3个月或者以上可考虑降级降级目标 找到最小有效剂量 让患者知晓每日低剂量控制治疗较间隙治疗更能达到疾病控制与风险 费用的平衡 GINAupdated2015 哮喘达到完全控制可考虑降级治疗 降级方法因人而异 当前治疗 风险因素 个人喜好如果降级过快 虽然症状控制尚可 但急性加重风险会增加 EvidenceB 完全停用ICS 急性加重风险显著增加 EvidenceA 减量过程中预测控制是否尚可 气道高反应性 痰嗜酸性粒细胞 GINAupdated2015 降级治疗总原则 症状和肺功能稳定3个月或者以上 若病人有加重的危险因素或者固定的气流受限 无密切观察指导不能降级选择合适的时机 无呼吸道感染 无旅行 未怀孕等每次降阶梯都是一次试验性治疗 评估症状控制和急性加重频率 降阶梯治疗前需提供清晰的指导并撰写哮喘管理行动计划 对于多数病人 三个月降低25 50 ICS的量是安全可行的 GINAupdated2015 2015GINA主要章节 第1章 哮喘定义和诊断第2章 哮喘评估第3章 哮喘治疗第4章 哮喘急性加重期管理第5章 ACOS第6章 5岁以下儿童哮喘的诊断和治疗第7章 哮喘预防第8章 将哮喘管理战略纳入卫生保健系统 急性发作的定义 出现较日常状态改变的症状 如加重的气促 喘息 胸闷 进展的肺功能下降等 需要改变日常的治疗 GINAupdated2015 急性发作 增加哮喘相关死亡的因素之一 死亡风险 哮喘急性加重的自我 家庭 管理 重复使用吸入型SABA提高ICS剂量 可提高至日常剂量的四倍有助于防止哮喘加重进展为严重急性发作显著减少OCS治疗需要增加低剂量ICS 福莫特罗联合制剂的使用 可以改善哮喘控制 A类证据 降低危险人群的急性发作 包括 口服糖皮质激素和住院 GINAupdated2015 哮喘急性加重的自我 家庭 管理 固定剂量ICS LABA ICS联合应用口服激素治疗 PEF或FEV1 60 最佳或预计值 控制治疗2 3天尚未改善 或有一个突发急性加重病史 6 11岁儿童可给予强的松40 d3 5天 如果病人开始OCS治疗 需联系医生 评估疗效 医院随访 GINAupdated2015 SABA 最高给予4 10吸SABA 次 第一小时内每20分钟重复一次 第一小时过后 SABA可改为4 10吸 3 4小时至6 10吸 1 2小时不等 如果3 4小时后PEF 60 80 预计值或最佳值就不需要在额外应用SABA通过pMDI或DPI装置给予SABA和雾化给药在改善肺功能方面同样有效吸氧 6 11岁儿童维持94 98 哮喘急性发作的基层医院管理 GINAupdated2015 口服强地松 6 11岁1 2mg kg d 最高40mg 天 共5 7天控制性药物 如已经开始控制药物治疗 应在接下去2 4周增加剂量如之前未给予ICS 应立刻起始含ICS治疗评估反应 随访 哮喘急性发作的基层医院管理 GINAupdated2015 短期恶化的哮喘可使用ICS 福莫特罗缓解症状 GINAupdated2015 吸氧 6 11岁儿童维持94 98 SABA 肾上腺素 主要针对过敏性或血管水肿性哮喘急性发作口服强地松 6 11岁1 2mg kg d 最高40mg 天 共5 7天ICS 在急诊室内 第一小时给予高剂量ICS可以减少不使用系统糖皮质激素的住院率 证据A 出院回家后 继续ICS治疗 哮喘急性发作的急诊室管理 GINAupdated2015 其它治疗 异丙托溴铵 中 重度哮喘急性发作时联合SABA一起使用较单用SABA可以减少住院率 改善肺功能雾化硫酸镁氦氧疗法LTRA 有效性存在争议 ICS LABA联合制剂 布地奈德 福莫特罗加吸与加用SABA疗效及安全性相当目前儿童最多用 激素 SABA 异丙托溴铵雾化吸入镇静剂 应避免评估反应 随访 哮喘急性发作的急诊室管理 GINAupdated2015 2015GINA主要章节 第1章 哮喘定义和诊断第2章 哮喘评估第3章 哮喘治疗第4章 哮喘急性加重期管理第5章 ACOS第6章 5岁以下儿童哮喘的诊断和治疗第7章 哮喘预防第8章 将哮喘管理战略纳入卫生保健系统 2015GINA主要章节 第1章 哮喘定义和诊断第2章 哮喘评估第3章 哮喘治疗第4章 哮喘急性加重期管理第5章 ACOS第6章 5岁以下儿童哮喘的诊断和治疗第7章 哮喘预防第8章 将哮喘管理战略纳入卫生保健系统 5岁以下儿童哮喘的诊断和治疗 诊断评估和治疗急性加重 GINAupdated2015 咳嗽 反复发生或持续的干咳 夜间症状加重 活动 兴奋后诱发 无明确呼吸道感染 喘息 复发性 夜间加重或有诱发因素 气促或呼吸困难活动减少病史及家族史 过敏性疾病 直系亲属中有哮喘病史低剂量ICS 按需使用SABA试验性治疗有效 5岁以下儿童的哮喘诊断 GINAupdated2015 5岁以下儿童的哮喘诊断 主要指标1 父母有哮喘病史2 经医生诊断为特应性皮炎3 有吸入变应原致敏的依据 哮喘预测指数 API 3岁及以下儿童 一年内喘息发作 4次阳性 符合一项主要指标或两项次要指标 次要指标1 有食物变应原致敏的依据2 外周血嗜酸性细胞数 4 3 与感冒无关的喘息 辅助检查 过敏原检测 皮肤点刺试验或过敏原特异性IgE抗体检测 胸部X线片 除外其他诊断肺功能检查 部分4 5岁儿童正确指导后或可配合检测 呼出气一氧化氮 1 5岁儿童的正常参考值已经发表 学龄前儿童上呼吸道感染后反复发生咳嗽和喘息且FENO升高持续大于4周可能对于学龄期哮喘有一定预测价值 5岁以下儿童的哮喘相关检测 GINAupdated2015 5岁及以下儿童哮喘的鉴别诊断 生长发育不良新生儿期起病或症状出现过早呼吸道症状伴随恶心 呕吐持续性喘息抗哮喘治疗无效症状发生无明显诱因诱发心肺听诊有局限性杂音或杵状指低氧血症但无病毒感染征象 GINAupdated2015 5岁以下儿童哮喘的诊断和治疗 诊断评估和治疗急性加重 GINAupdated2015 哮喘的评估 5岁及以下 GINAupdated2015 症状控制情况 哮喘的评估 5岁及以下 GINAupdated2015 未来风险 哮喘的评估 5岁及以下 GINAupdated2015 未来风险 每日低剂量ICS 加倍使用 低剂量 ICS 5岁及以下儿童哮喘的阶梯治疗 首选治疗 备选方案 缓解药物 GINAupdated2015 首选治疗 备选方案 缓解药物 STEP1 按需使用吸入SABA 首选治疗 按需使用吸入SABA备选方案 可考虑间歇使用ICS 间断病毒诱发的喘息且喘息间期无症状的患儿 吸入SABA效果欠佳时不推荐使用 口服SABA GINAupdated2015 STEP2 起始控制药物治疗 按需使用SABA 首选治疗 每日低剂量ICS 按需使用SABA疗程应至少维持3个月 以使疗效得到充分发挥 符合哮喘典型症状特征但控制不佳 或每年 3急性发作的患儿 应给予长期控制药物维持治疗 症状虽不典型但喘息发作频繁 e g 6 8周一次 的患儿 给予试验性ICS治疗并至少维持3个月 备选方案 间歇使用ICS 频繁发生病毒诱发喘息的学龄前儿童和间断出现哮喘症状的患儿 可考虑按需或间歇使用ICS 但最好在每日规律使用ICS一段时间 试验性治疗 后 LTRA 持续型哮喘 仅在一定程度上减少症状 复发性病毒诱发喘息 可改善某些症状 但无法减少住院 口服激素治疗 或增加无症状天数 EvidenceA 每日低剂量ICS 首选治疗 备选方案 缓解药物 GINAupdated2015 首选治疗 将起始治疗的每日低剂量ICS加倍维持3个月后再评估 备选方案 低剂量ICS基础上再加LTRA EvidenceD STEP3 增加控制药物治疗 按需使用SABA 在升阶梯治疗之前应先确认 哮喘诊断是否正确检查并纠正吸入装置使用方法确认药物治疗依从性良好除外环境中危险因素暴露 e g 过敏原或烟草 首选治疗 备选方案 缓解药物 GINAupdated2015 首选治疗 转诊至专科进一步诊治备选方案 进一步增加ICS剂量 并增加ICS使用频率 几周内如果急性发作问题突出 可在规律每日ICS治疗的基础上增加间歇ICS使用 增加LTRA 或低剂量OCS STEP4 继续控制药物治疗并转至专科诊治 首选治疗 备选方案 缓解药物 GINAupdated2015 5岁及以下儿童每日ICS低剂量 雾化吸入布地奈德药物代谢率儿童快于成人1受潮气量影响 患儿经雾化吸入的实际药量随年龄减小而减少2 1 吸入用布地奈德混悬液说明书2 CollisGG etal Lancet 1990Aug11 336 8711 341 3 3 GINAupdated2015 5岁以下儿童哮喘的诊断和治疗 诊断评估和治疗急性加重 GINAupdated2015 哮喘急性发作的定义 呼吸困难 咳嗽 喘息或胸闷症状进行性加重 并肺功能进一步减低 因患者病情改变需要增加治疗药物或剂量 通常由外部因子诱发 病毒性上呼吸道感染 花粉或空气污染 和 或哮喘控制药物维持治疗的依从性差 Episodes Attacks Acutesevereasthma flare up GINAupdated2015 哮喘急性发作的早期症状 5岁以下儿童急性发作早期症状 急性或亚急性喘息或呼吸困难 咳嗽加重 尤其在夜间 嗜睡或活动耐量减低 日间活动受影响 包括喂养困难 缓解药物治疗效果不佳 早识别早干预 GINAupdated2015 5岁及以下患儿哮喘急性加重的家庭管理 吸入SABA 2吸 3次 间隔20分钟家庭管理给予OCS或高剂量ICS 考虑到频繁使用的相关副作用 家庭管理给予OCS或高剂量ICS的证据级别低 建议医务人员指导后再采用白三烯受体拮抗剂 一研究显示2 5岁间隙病毒诱发性喘息 在URTI早期或哮喘症状刚出现时口服LATR7 20天可减少症状 医疗资源利用及监护者请假等 也有另一项研究发现LATR无论对于API阳性还是阴性患者的无症状日 OCS使用 医疗资源占用及生活质量 住院率方面均无明显改善 但活动受限 症状分数确实有所改善 尤其是API阳性患儿 GINAupdated2015 GINAupdated2015 5岁以下患儿哮喘急性发作严重程度评估 GINAupdated2015 5岁以下患儿哮喘急性发作需要紧急就医的指征 目前儿童最多用 激素 SABA 异丙托溴铵雾化吸入吸氧 面罩给氧 1L minute 以保证经皮氧饱和度维持在94 98 或通过氧气驱动雾化装置同时给予SABA雾化吸入 SABA 通过储雾罐给予2 6吸或雾化给予2 5mg沙丁胺醇 或等效剂量其他SABA 第一小时内每20分钟重复一次 然后重新评估 若3 4小时内SABA应用超过10吸则需住院治疗 全身激素 口服强地松 2岁以下1 2mg kg 最大剂量20mg 天 2 5岁30mg 天 5岁以上40mg 天 疗程3 5天即可直接停药 或在第一天给予静脉输入甲强龙1mg kg 6小时一次 5岁以下患儿哮喘急性发作急诊起始药物治疗 ICS 如已经开始控制药物治疗 急性期期间应继续维持治疗如之前未给予ICS 应立刻起始ICS治疗 起始治疗剂量应为前述表格中每日低剂量的两倍 并维持数周至数月 高剂量ICS可有助于减少OCS 但需同时关注副作用 异丙托溴铵 中 重度哮喘急性发作的辅助治疗 在第一小时内给予2喷80 g 或雾化250 g 20分钟重复一次 雾化硫酸镁 重度急性发作也可考虑 LTRA 如已作为控制药物使用 可继续使用 5岁以下患儿哮喘急性发作急诊起始药物治疗 GINAupdated2015 GlobalInitiativeforAsthma GINA2015 Box6 8 2 3 初级护理 孩子呈现急性或亚急性哮喘发作或急性喘息发作 评估儿童 考虑其他诊断住院的危险因素发作的严重度 轻度或中度气喘 激动脉率 200次 bpm 0 3岁 或 180bpm 4 5岁 血氧饱和度 92 密切监测1 2小时转移到高水平的护理如果 缺乏反应 沙丁胺醇1 2小时 任何迹象的严重恶化 呼吸频率增加 降低氧饱和度 初始治疗沙丁胺醇100毫克2puffsPMDI 储雾罐或2 5mg雾化重复每20分钟一小时 如果需要控制性氧疗 如果需要的话 可用 目标饱和94 98 紧急 恶化或缺乏改善 重度或危及生命 任一 无法说话或饮水中心性紫绀混乱或嗜睡明显的肋下和 或声门下凹陷血氧饱和度 92 沉默的胸部听诊脉率 200次 分 0 3岁 或