ECMO中凝血检测管理PPT课件.ppt

ECMO中凝血检测管理 1 Complications Top3 Bleeding44 4 Infection37 8 Oxygenatorplasmaleakage hemolysis35 6 抗凝 ECMO成功的第一步 2 对凝血机制认识的进展 3 机体凝血与抗凝血的平衡 抗凝血系统 纤溶系统 凝血系统 抗凝 凝血 纤溶 4 1 1 a 内源性凝血系统 外源性凝血系统 5 血栓形成由外源性途径开始 内源性途径 外源性途径 DavieEW THEJOURNALOFBIOLOGICALCHEMISTRY 2003 278 51 50819 50832 6 IIa因子在凝血机制中的作用 内源性凝血途径 外源性凝血途径 XIa IXa Xa IIa VIIIa Va 纤维蛋白原 纤维蛋白 血小板激活 激活 激活 激活 激活 激活 VIIa 组织因子 DavieEW THEJOURNALOFBIOLOGICALCHEMISTRY 2003 278 51 50819 50832MonroeDM etal ArteriosclerThrombVascBiol 2006 26 41 48 7 ECMO期间凝血系统的变化特点 ECMO中外源性凝血途径的激活在启动凝血过程时起重要作用接触性凝血途径参与了凝血的发展和维持 8 ECMO抗凝必要性 ECMO系统涂层系统非生理的内皮细胞血细胞特别是血小板激活 积聚 数量下降 血管内皮损伤手术创伤持续缺血 缺氧严重感染 内毒素TF释放 9 ECMO中的抗凝策略 10 降低血液表面的相互作用 一旦ECMO开始 由白蛋白 纤维素 球蛋白 因子Xll等组成的分子层便与管道表面黏附 如果管道用albumin FFP预处理 将大大降低上述黏附反应的程度 使用涂层管道 11 使用抗凝剂 肝素 ECMO中的主要抗凝剂硫酸粘多糖 带负电荷分子量3 000 30 000从牛肺或猪肠粘膜中提取 12 肝素类抗凝作用位点 VIIa Va XIa IXa Xa IIa VIIIa 激活 激活 激活 激活 激活 MackmanN NATURE 2008 451 914 918 组织因子 普通肝素低分子肝素 纤维蛋白原 纤维蛋白 XIIa 13 抗IIa活性随分子量增加而升高 各类肝素分子量 抗IIa活性与肝素分子量相关 抗Xa活性1IU ml时的抗IIa活性 GerotziafasGT etal JThrombHaemost2007 5 955 962 14 肝素管理 监测ACT 正常值90 130second初始剂量 100U bolus 0 5 1 0mg kg 预充液内肝素5mg 500ml 725U 500ml 维持剂量 泵注速度 10 60u hr范围 无活动出血 ACT160 200s有活动出血 ACT130 160s 15 肝素应用 辅助流量减低时需维持ACT在高限水平 高流量辅助 脏器出血或胸腔引流进行性增多 ACT可维持在低限水平 停ECMO前加大肝素量鱼精蛋白快速中和 16 肝素应用 不能终止已经发生的凝血反应因此肝素用于预防凝血 抗凝应尽量减低凝血的起始发生程度肝素补充 滴定原则 17 肝素个体化 每个患者对相同剂量的肝素反应不一样 1 CPB与非CPB患者2 距离CPB后时间3 不同年龄4 肝肾功能不全延长了肝素的作用5 尿量的排除对ACT影响很大 18 ATlll缺乏 预充FFP 危重新生儿循环血中ATlll常常低下 长时间CPB患者 肝功能低下 伴有粘液瘤者 19 HIT 两种类型轻型 PLT减少较轻 对出血影响不大危重型 发生在输注PLT后3 5天 PLT数量显著下降 同时并发栓塞 出血PF4抗体形成停用肝素更换抗凝剂 Argatroban直接的凝血酶抑制剂预后相对较好 20 化验检查项目 化验检查是ECMO及其它治疗的依据红细胞维持Hb 100g L是必要的应根据血液测定结果及时输入新鲜红细胞 血小板维持其血液水平 7 109 21 ACT监测 生理值90 120s无活动性出血 维持160 200s活动性出血 维持130 160s 22 凝血功能检测 全血激活凝血时间 ACT 监测每1 2h监测一次生理值90 130s无活动性出血 维持160 200s活动性出血 维持130 160s 23 肝素类对ACT影响可反映其抗IIa活性 普通肝素 达肝素对ACT的影响 药物浓度 U ml y 134 07x 136 58r 0 99 y 60 6x 129 52r 0 99 普通肝素 MarmurJD etal JAmCollofCardiol 2003 14 394 402 达肝素 ACT 秒 ACT管理注意事项 取样本位置 防止肝素污染及时检测同批次检测试剂盒使用同一台ACT仪检测不同仪器测定值可能有差异 25 出血 出血判断肉眼所见HCT持续下降CT 颅内出血消化道出血 腹胀 潜血试验 出血原因排除外科性出血凝血因子 血小板计数下降TEG针对性处理 26 出血原因 局部止血困难 插管处 外科手术创面局部固定不当或插管时周围组织止血不彻底心外科体外循环术后ECMO过程中侵入性操作全身肝素化和凝血功能障碍 27 出血的处理 保护凝血机制维持凝血成分 FFP PLT 白蛋白维持肝素抗凝减少凝血因子消耗外科处理活动性出血减少不必要的穿刺保护呼吸道和消化道黏膜完整避免脑缺氧 28 难控性出血 高流量下可考虑停肝素终止ECMO警惕DICHITT患者更换抗凝剂阿库曲班 29 出血 1 降ACT从200 220秒到150秒左右2 补充PLT 700003 排除DIC PT PTT FHb fibrinogen plt 4 输注FFP 冷沉淀 氨甲环酸 VII5 局部止血 加压 缝合结扎 止血胶等 仍然出血甚至威胁生命 1 重新止血 排除外科性出血2 高流量下停肝素3 尝试停ECMO 高呼吸 循环支持条件 30 血栓形成 部位 泵头 膜肺 管路接头 管路中表现 转数与流量不相符 出现血色素尿 听诊器听到泵的异常声音 手电观察到血栓 31 血栓形成原因 抗凝不足ECMO期间患者凝血功能不稳定肝素代谢变化 利尿 超滤DIC早期输入血液制品没有同时提高抗凝ACT监测不及时血流速度慢 32 血栓形成预防与处理 完善抗凝常规ACT180 220输入红