上消化道腐蚀性损伤PPT课件.ppt

上消化道腐蚀性损伤 主要参考书目 Sleisenger Fordtran sGastrointestinalandLiverDisease Pathophysiology Diagnosis Management 7thedition 2002TextbookofGastroenterology YamadaT 4thedition 2003胃肠急症学 潘国宗主译 第二版 2000 1 流行病学 美国 26 000例每年 17 000例儿童 儿童 误食为主青少年和成人 自杀意图为主中国 2 腐蚀性物质 强碱类 氨 清洁剂 碱性制品 含NaOH或KOH 去垢剂 洗衣粉 脱漆剂强酸类 盐酸 氯化物酸 泳池清洁剂 厕所清洁剂 硝酸 枪筒清洁剂 硫酸 电池用酸 厕所清洁剂 草酸 防锈剂混合物 磷酸 厕所清洁剂其它类 次氯酸钠 家用漂白粉 3 病理生理学 上消化道损伤程度取决于腐蚀剂类型 浓度 量 物理性状和接触时间 4 病理生理学 任何一种腐蚀性物质的食入 都可严重损伤食管 胃甚至十二指肠 5 腐蚀性损伤程度 内镜下 6 内镜下食管损伤情况 1度 粘膜充血水肿 2度 溃疡和渗出 3度 深层溃疡坏死和自发出血 7 食管损伤的分期 8 临床表现 急性期 早期症状 体征不是腐蚀性烧伤程度和范围的可靠指征 9 临床表现 后期 瘢痕形成期 约2周以后食管狭窄 吞咽困难 80 患者的狭窄症状出现于8周以内 最迟8个月内 胃窦狭窄 早饱 食后呕吐和进行性消瘦 3 6周内 10 腐蚀性损伤的处理 最合适的处理方法 很难确定 缺乏随机 对照研究 目前处理方法 主要依靠经验处理目标 1 防治穿孔 一旦穿孔 即行急诊手术 2 防治后期的狭窄形成 11 一 紧急处理 保持气道通畅 必要时气管插管或切开纠正低血压 补液 输血 禁用催吐剂 中和剂中和反应产热 进一步损伤组织损伤迅速发生 中和无效可能诱发呕吐 增加食管和气道再次接触腐蚀剂的危险不推荐使用洗胃可能增加穿孔危险和反流 误吸 12 二 诊断 X线检查 胸腹部平片 CT 食管 胃穿孔钡剂造影检查 可用于后期诊断狭窄 早期诊断不敏感 常被内镜检查取代内镜检查 评估烧伤范围和程度 13 内镜检查的时限和禁忌证 时限 吞服腐蚀剂24 48小时内5天后不应行内镜检查 因为食管壁最薄 有穿孔危险 禁忌证 休克严重的咽喉部水肿和坏死会厌坏死严重的呼吸困难腹膜炎膈下游离气体纵隔炎 14 内镜检查的优缺点 为临床治疗和预后估计提供重要依据危险性小 使受损的食管 胃穿孔 与硬式内镜有关 光导纤维内镜危险性小 预测损伤的准确深度 不确定 15 三 治疗 皮质类固醇激素抗生素鼻胃管食管扩张食管支架肠外营养其它措施 16 抗生素和类固醇的前瞻性研究 儿童患者 60例食管腐蚀性损伤 随机 对照临床研究 NEnglJMed1990 323 637 40 方法 治疗组 口服强的松2 5mg kg d 和阿莫西林50mg kg d 对照组 仅给予支持治疗 3周时进行钡餐检查 17 抗生素和类固醇的前瞻性研究 结果 治疗组和对照组的食管狭窄发生率无显著性差异 10 31vs11 29 损伤程度是食管狭窄的主要因素 3度损伤 20 21 食管狭窄2度损伤 1 20 食管狭窄1度损伤 0 19 食管狭窄 18 抗生素和类固醇的前瞻性研究 结论 类固醇不能有效预防吞食腐蚀性物质后食管狭窄的形成食管最初的受损程度决定了预后 大多数权威人士不再推荐常规应用类固醇和抗生素 19 鼻胃管置入 主张应用 早期置入鼻胃管管饲营养避免愈合过程中食管完全闭塞为后来的导丝进入胃内提供管腔反对应用 增加感染发生促进胃食管反流 20 食管扩张 早期预防性探条扩张 不恰当增加食管穿孔的危险不能降低食管狭窄的发生率治疗性扩张 2周后行钡餐造影检查 若有狭窄即进行扩张 21 食管支架术 早期经内镜或手术置入食管支架防治狭窄对动物和少数病人可阻止食管狭窄形成 评价 缺乏长期 对照研究确定其有效性应用前尚需进一步研究结果 22 肠外营养 严重损伤者 推荐应用肠外营养 避免食物对食管 胃的损伤 但是缺乏文献支持 23 其它措施 胶原合成抑制剂 青霉胺 N 乙酰半胱氨酸 秋水仙碱动物实验 抑制胶原形成 有效阻止狭窄的形成人体 缺乏临床验证 不推荐使用硫糖铝 附着保护溃疡面制酸剂 PPI H2A 防止胃酸反流所致继发损伤 24 推荐治疗 若必要 补充血容量若出现呼吸道症状 直接喉镜检查 评估气道损伤情况和有无必要行气管插管或气管切开稳定后 采集病史和体检 25 推荐治疗 禁食胸腹部平片或CT检查 若发现穿孔 立即手术24 48h内行内镜检查 明确损伤程度 分度治疗 26 推荐治疗 1度烧伤 住院观察24h 若病情稳定且能耐受进食 出院钡餐检查 1月后 排除食管狭窄 27 推荐治疗 2a度烧伤 住院观察24 48h口服制酸剂和硫糖铝混悬液治疗若病情改善并可进食 出院分别在2 4 6 8周时行钡餐检查 28 推荐治疗 2b和3a度烧伤 住ICU观察静脉给予制酸剂 不推荐使用类固醇激素和抗生素观察48 72小时 注意有无穿孔现象 若病情改善 并可进食则可出院 若不能耐受进食 可给予TPN或经鼻胃管肠内营养 不推荐早期预防性食管扩张 29 推荐治疗 3b度烧伤 保守治疗效果差 治疗有争议有人推荐 立即手术 内镜证实有大面积坏死 或明显而弥漫的棕褐色斑块或灰色斑块 另有人推荐 密切观察 若病情恶化 出现胸腹痛加剧 发热 血压降低或腹膜炎则手术治疗 30 预后 1度和2a度烧伤 常无并发症 完全康复2b度烧伤 70 形成食管狭窄 还可能发生胃肠出血和穿孔3度烧伤 产生并发症的危险性最大 如狭窄 穿孔 大出血和气管食管瘘3a度 25 需手术治疗后遗症3b度 70 发生急性并发症 死亡率65 绝大多数发生食管狭窄 31 死亡 发生率 20 20 30年前 1 现在 降低原因 腐蚀剂浓度减低 治疗手段进步发生患者 3度损伤穿孔 纵隔炎 腹膜炎 32 食管狭窄 总发生率 10 35 90 发生于3度烧伤者80 发生于最初8周内最早发生于第10 14天治疗 需要多次扩张手术治疗 不能耐受反复扩张者 不能维持营养者 扩张失败者 33 胃窦狭窄 可发生于3 6周内治疗 内镜下扩张手术治疗 34 食管癌 损伤 食管狭