危重病人评估

危重病人评估 主要内容 概述护理评估小结 3 一 概述 危重病 通常指病人的脏器功能衰竭 衰竭脏器数目越多 说明病情越危重 而最危重的情况莫过于心跳骤停 4 什么样病人算是危重病人 危重病人 存在威胁生命的高风险疾病的病人 经过恰当的治疗可能恢复 临终病人 消耗性疾病晚期病人 是护理程序的第一步 也是最关键一步 危重患者病情复杂 变化快 并发症多 评估能准确的帮助护士去掌握患者的病情 改变护理决策及行动 预防并发症 一个全面及精确的健康评估能够提供一个有力的专业判断 及确保患者的护理质量 护士对危重患者评估的意义 护士应具备的能力 要掌握常见病的症状和体征要掌握科学的观察方法 视 听 感觉 触 仪器测量 辅助检查等护士要有专业理论知识和丰富的临床经验要掌握科学的评估方法 危重病人评分系统 护士如何早期识别危重症病人 您遇到过病情突然变化吗 真的突然变化 还是变化突然被发现 如何及时发现变化 不易识别的重症病人 年轻病人 耐受性强症状体征出现晚免疫抑制病人 炎性反应差创伤病人 出现复合伤多发伤的可能性大特殊病人 严重的心律失常非进行性加重 早期发现的好处 采用简单的治疗措施进行较容易的处理预防病情进一步恶化为诊断和治疗赢得时间预防 最好的护理策略 护士获得病情的途径 巡视病房 护士容易得到评估资料接获危急值 检验检查结果生命体征监测 监护设备常用评分工具 二 病情评估 病情评估是一项重要临床工作第一时间把病人分为轻 中 危早重视 早抢救 早告知提高生存率减少纠纷 护理评估 护士用自己感官或传统的工具 通过细致的观察 系统的检查 找出患者正常或异常征象发现问题 评估的目的 发现异常生理情况评估疾病严重性及时处理挽救生命早期干预查找更深层次的原因进一步确认治疗护理方案 何时评估 紧急时刻 正确 快速 有效评估交接班时 持续全面评估工作时 有重点 动态评估 病情评估 病情分级 危重病人的快速识别要点 通过对生命 八征 的重点体格检查来快速识别病人是否属于急危重症 17 血压BPbloodpressure 生命八征 1 2 3 4 体温Ttemperature 呼吸Rrespiration 脉搏Ppulse 18 皮肤粘膜Sskin membrane 生命八征 2 2 3 8 神志Cconsciousness 尿量Uurine 瞳孔Aappleofone seye 评估内容 系统评估 ABCDE 法气道A呼吸B循环C神经损伤D全身检查E T 体温 监测部位 口温 腋温 肛温 血温 鼓膜 食道 皮肤温度 体温监测 正常体温 口腔36 3 37 2 腋温36 37 直肠温度36 37 5 昼夜有波动 一般不超过1 HR P 心率脉搏正常值 60 100次 分 报警 上下限 4秒监测意义 对心排血量的影响求算休克指数估计心肌耗氧 对心排血量的影响CO SV HR 在一定范围内 HR增加 CO增加心率过快 160次 分 由于心室舒张期缩短 心室充盈不足 SV减少 CO减少心率过慢 50次 分 CO减少进行性心率减慢常常是心室停搏的前奏 求算休克指数休克指数 HR SBP 血容量正常时 0 5失血量占血容量的20 30 1失血量占血容量的30 50 1 心肌耗氧 HR SBP正常值 12000 12000提示心肌耗氧量增加 R 呼吸 这是由于肺毛细血管内皮细胞占据全身最大数量 在炎症反应过程中与炎症介质及细胞因子的反应最强 呼吸异常是最敏感的生命指征 BP 血压 收缩压 克服各脏器的临界关闭压 保证血供舒张压 维持冠状动脉灌注压平均动脉压 与心排血量和体循环阻力有关 快速评估 SPO2 原理 是经过脉搏血氧监测仪利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量 间接测得SPO2正常值 95 100 SPO2监测影响因素 1 体温因素 低体温致SPO2降低 2 低血压肢端末梢循环不良3 测定部位 测定皮肤愈厚精确度愈低 4 皮肤色素 色素沉着 指甲染料致SPO2偏低 5 血管收缩剂 使spo2下降 SpO2与PO2关系对照 系统评估 评估方法 临床观察评估 仪器分析评估床旁观察内容 呼吸运动 呼吸频率 呼吸节律 呼吸音 异常呼吸评估 节律异常点头呼吸 又称胸锁乳突性呼吸 在呼吸时头随呼吸上下移动 是呼吸衰竭的表现叹气式呼吸 间断一段时间后发作一次大呼吸 伴叹气声 声音异常蝉鸣样呼吸 由于细支气管 小支气管堵塞 吸气时出现高调的哮鸣音 鼾声呼吸 由于气管或大支气管内有分泌物积聚 呼吸深大带鼾声 呼吸运动 呼吸运动主要靠胸腹呼吸频率 10 18次 分 呼吸频率的增快或减慢 均提示发生呼吸功能障碍常见异常呼吸类型 哮喘性呼吸 叹息样呼吸 潮式呼吸等 机械通气患者的评估 观察患者的呼吸动作是否与呼吸机配合检查呼吸音 插管的位置评估可能影响呼吸的疾病和临床症状检查呼吸机参数设定是否适当 34 系统评估 循环评估 血压中心静脉压脉搏指示持续心排血量监测周围循环评估失血量评估 血压的测量 快速而有效的判断血压桡动脉 SBP 80mmHg股动脉 SBP 70mmHg颈动脉 SBP 60mmHg 中心静脉压 CVP 目的 1 区别循环功能障碍是否由低血容量引起2 鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能不全引起 3 作为指导输液量和速度的参考指标 中心静脉压 CVP 正常值 5 10cmH2OCVP 2 5 提示右心房充盈欠佳或血容量不足 使用扩血管药物 CVP 15 20 提示右心功能不良或血容量超负荷 胸腔压力增加 使用血管升压药 动态评估CVP临床指导意义 周围循环评估 毛细血管再充盈 2 3s 末梢温度 指端发冷 末梢颜色 苍白 青紫 尿量 17ml h为少尿 提示周围循环差 出血部位及失血量估计 肋骨骨折 每根 100ml骨盆骨折3000ml股骨闭合性骨折1000 3000ml手腕大小的伤口500ml胫骨闭合性骨折500ml 隐藏的出血部位 胸腔可隐藏2000ml腹腔至少可隐藏2000ml腹膜后间隙可隐藏1500 3000ml 出血的综合判断引流液 判断有无活动性出血温度 引流管内液体温热性质 鲜红色 血性量 每小时 100ML伤口敷料 有无渗血 渗液 出血的综合判断生命体征 P BP监测 首先P上升 BP开始或有轻微的上升 再下降 脉压差 20mmHg提示休克CVP监测 CVP低 血容量不足 出血的综合判断末梢循环 面颊 口唇 甲床由红润转为苍白 灰白 紫绀手足发凉 四肢浅表静脉变细 毛细血管充盈时间延长尿量不要忘记隐蔽性出血评估 尿量 少尿 24小时尿量少于400ml 或少于17ml 小时 见于休克 肝肾功能衰竭等无尿 24小时尿量少于100ml或12小时无尿多尿 24小时尿量超过2500ml 常见于尿崩症 糖尿病等 皮肤黏膜 皮肤黏膜 紫绀表示严重缺氧苍白为交感神经系亢进 血管收缩或贫血大汗也为交感神经亢进 胸痛 大汗 腹痛 大汗均为重症皮肤苍白四肢湿冷提示休克皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍 提示发生了DIC 例 休克代偿期 脉搏 100次 分有力血压 正常或升高 舒张压升高 脉压差降低周围循环 毛细血管充盈正常或延迟尿量 正常或减少 休克抑制期 脉搏 100次 分细速或摸不清血压 血压90mmHg周围循环 毛细血管充盈明显延迟尿量 明显减少或无尿组织灌注明显减少BP 90 60mmHg MAP 60mmHg高血压患者在原基础上下降40mmHg 系统评估 神经功能 瞳孔意识清醒程度 51 正常瞳孔 异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大 神经系统体征 幕上血肿出现 一侧瞳孔散大 意识障碍进行性加重 对侧肢体偏瘫 颞叶钩回疝双侧瞳孔散大 对光反射消失 伴呼吸循环异常 脑疝晚期双侧瞳孔极度缩小 光反射消失 桥脑损伤一侧瞳孔散大 对光反射消失 神志清楚 动眼神经损伤吗啡 杜冷丁 冬眠合剂 瞳孔缩小阿托品 麻黄碱 瞳孔散大 53 意识是大脑功能活动的综合表现正常人意识清楚 正常人 凡能影响大脑功能的疾病 均会引起不同程度的意识改变 这种状态称为意识障碍 意识障碍的患者表现为兴奋不安 思维混乱 语言表达能力减退等 意识障碍 一般可分为 嗜睡意识模糊昏睡昏迷 意识障碍的程度 意识 C 神志 正常神志 清楚 对答如流休克早期病人烦躁 紧张不安 昏迷 神志模糊或嗜睡各种急危重症的晚期都会出现昏迷分为 浅昏迷 刺激无睁眼反应 中昏迷 无应答反应 深昏迷 无肢体反应 55 全身检查 表情与面容皮肤与粘膜姿势与体位饮食与营养呕吐物与排泄物睡眠 关注检查结果 识别危重病人 钾 钠 氯 镁等生化检查血糖血常规血气血小板 危急值 指某项或某类检验异常结果出现这种检验异常结果时患者可能正处于有生命危险的边缘状态临床医生需要及时得到检验信息 迅速给予患者有效的干预措施或治疗就可能挽救患者生命 否则就有可能出现严重后果 失去最佳抢救机会 危急值不等于异常值 危重患者的评估量表 生活能力评分跌倒 坠床风险评分镇静躁动评分压疮评分导管评估疼痛评估危重患者风险评估 患者病情恶化的早期干预 证明患者病情恶化的指标新的收缩压的改变 升高或