急危重症护理学.人卫版PPT课件

1 急诊科工作忙但不乱 突发危急重症增加意外伤害事件增加灾害事故增加 急诊护士如何工作 2 第六章急诊分诊 第七章急诊护理评估 急诊护士如何工作 3 一 分诊概念 急诊分诊 triage 是指对病情种类和严重程度进行简单 快速的评估与分类 确定就诊的优先次序 使患者因为恰当的原因在恰当的时间 恰当的治疗区获得恰当的治疗与护理的过程 亦称分流 stream 5恰 4 含义 狭义 是急诊护士根据患者的主诉及主要症状与体征 对疾病的轻重缓急及隶属专科进行初步判断 安排救治顺序与分配专科就诊的一项技术 广义 是在综合各种因素的基础之上 最大限度地合理利用医疗资源 使最大数量的患者获得及时有效救治的决策过程 5 二 分诊的作用 1 安排就诊顺序2 病人登记 医疗信息和挂号 3 治疗作用4 建立公共关系5 统计资料的收集与分析 6 三 分诊区 处 的设置 1 地理位置 2 物品设置1 基本评估用物 如体温计 血压计 听诊器 手电筒 压舌板等 2 办公用物 如 计算机 电话 病历 记录表格等 3 病人转运工具 如 轮椅 平车等 4 简单伤口急救用物 如 止血带 口咽通气道 无菌辅料等 5 其他 如便民设施和备品 科室设置介绍 相关疾病健康教育信息等 7 3 人员设置 1 急诊护士2 职员 文员 3 护理辅助人员4 保安人员 8 四 分诊程序 一 急诊常用分诊方法1 交通指挥分诊法 trafficdirector 此类分诊方法通常由非医护人员负责 2 现场检查分诊法 spot checktriage 通常适用于就诊患者人数较少的急诊科 3 综合分诊法 comprehensivetriage 由急诊科护士根据患者生理 心理 社会等综合需要进行分诊 9 二 病情严重程度分类系统1 三级分类 危急 紧急和非紧急 2 四级分类 危急 紧急 次紧急和非紧急 3 五级分类 危殆 危急 紧急 次紧急和非紧急 自2000年以后 大部分发达国家和地区已采用五级分类系统 10 三级 级 分类 1 级 危急 emergent 是指危及患者生命或肢体的急重症 如不立即抢救与治疗 患者将失去生命 肢体或视力 例如 心搏呼吸骤停 剧烈胸痛疑为急性心肌梗死等 如应用颜色标识为红色 2 级 紧急 urgent 患者病情紧急 但可能不严重 如不尽快治疗仍存在生命危险 例如 高热 体温 40 腹痛但生命体征平稳等 如应用颜色标识为黄色 3 级 非紧急 nonurgent 患者常患有一般急症或轻度不适 需要常规处理 无生命危险可等待就诊 例如 上呼吸道感染 皮疹等 如应用颜色标识为绿色 11 五级 V级 分类 1 级 危殆 critical 生命体征极不稳定 如得不到紧急救治 有生命危险 须立即将患者送到抢救室进行抢救与治疗 例如 心搏呼吸骤停 严重创伤 多发伤伴大出血或低血容量性休克等 如应用颜色标识为红色 2 级 危急 emergent 随时可能出现生命危险 生命体征临界正常值 但可能迅速发生变化 需要立即将患者送到抢救区域 在15分钟之内给子紧急处理与严密观察 例如 胸痛怀疑急性心肌梗死 外科危重急腹症 严重创伤或骨折 中度呼吸困难 慢性阻塞性肺疾病患者SpO285 90 心律失常 P 140次 分或 50次 分 收缩压 90mmHg伴有代偿症状 心率 120次 分 皮肤湿冷 等 如应用颜色标识为橙色 12 3 级 紧急 urgent 病情有潜在加重的危险 但生命体征稳定 必要时需要给予及时诊治 可暂时等候就诊 等待时间不超过30分钟 例如 闭合性骨折 轻度气促 无慢性阻塞性肺疾病患者SpO290 95 高血压 血压 220 120mmHg伴头晕 头痛 发热伴寒战 急性尿潴留等 如应用颜色标识为黄色4 级 次紧急 semiurgent 急性发病但病情 生命体征稳定 预计没有严重并发症 可等待就诊 必要时给予治疗 患者等待时间以不超过2小时为宜 例如 轻度呼吸困难 SpO2正常 呼吸频率 20次 分 无症状的高血压 非严重的骨折 脱位 呕吐 腹泻 无脱水 严重扭伤 持续发热 5天 等 如应用颜色标识为绿色 13 5 非紧急 nonurgent 轻症 病情 生命体征稳定 预计病情不会加重 可安排患者在急诊候诊区等候 但等候时间以不超过4小时为宜 必要时给予治疗 病情允许亦可介绍患者到普通门诊就诊 例如 失眠 便秘 皮疹 尿路感染等 如应用颜色标识为蓝色 14 注意 五级分类分诊要求分诊护士具备急诊工作相关的资历 专科知识以及问诊 体检 沟通技能 急诊科要定期对分诊护士进行分诊相关规定等方面的培训 评价和考核 同时加强对外宣传分诊制度 15 三 分诊程序 应及时而简洁 包括 分诊问诊 测量生命体征 分诊分流 分诊护理和分诊记录 1 分诊问诊首先要热情问候来诊患者和家属 主动介绍自己 询问患者不适 目的是了解患者就诊的原因 可应用以下模式进行问诊 16 1 SAMPLE 是六个英文单词首字母组成的单词 主要用于询问病史 S Signandsymptom 症状与体征 A Allergy 过敏史 M Medication 用药情况 如询问 有无服过药 P Pertinentmedicalhistory 相关病史 如 有无慢性疾病 L LastmealorLastmenstrualperiod 最后进食时间 对育龄女士询问最近一次经期时间 E Eventsurroundingthisincident 围绕患病前后情况 如询问 是什么令你不适 17 2 OLDCART 亦为英文单词首字母组成的单词 用于评估各种不适症状 0 Onset 是发病时间 即 何时感到不适 L Location 部位 即 哪儿感到不适 D Duration 持续时间 即 不适多长时间了 C Characteristic 不适特点 即 怎样不适 A Aggravatingfactor 加重因素 即 是什么引起不适 R Relievingfactor 缓解因素 即 有什么可舒缓不适 T Treatmentprior 来诊前治疗 即 有没有服过药 接受过治疗 18 3 PQRST 是五个英文单词首字母组成的缩写 主要用于疼痛评估 P Provoke 诱因 即疼痛发生的诱因及加重与缓解的因素 Q Quality 性质 即疼痛的性质 如绞痛 钝痛 针刺样痛 刀割样痛 烧灼样痛等 R Radiation 放射 有无放射 放射部位 S Severity 程度 疼痛的程度如何 可应用疼痛评估工具 如0 10数字评分法 进行评估 T Time 时间 疼痛升始 持续 终止的时间 19 腹痛问诊技巧 腹痛时间问诊三句话 1 肚子疼从什么时候开始的 2 在那以前疼不疼 3 确实不疼吗 腹痛部位具体的问法 1 开始哪痛 2 后来呢 3 现在哪痛 4 如果有转移时 从这到这大概有多长时间 5 哪最痛 6 除了肚子外 别的地方疼吗 譬如肩 背 腰 腿 20 腹痛性质的问诊 1 刚开始时疼的厉害吗 这种问法比 刚开始时疼的轻还是疼的重 更直接 病人更容易回答 不是疼的重 那就是疼的轻啦 2 后来是轻了还是重了 主要是用其问清楚是持续性加重 还是没变化 3 是一直疼 还是一阵一阵的 看看是不是绞痛 4 有不疼的时候吗 主要是想了解疼痛是不是持续性的 5 如果有阵发性疼痛 还要问清楚之间的时间间隔 譬如 两阵疼痛之间有多长时间 21 其他情况问诊小结 1 除了肚子疼 还有别的不舒服吗 譬如发烧 恶心呕吐 腹胀 大小便怎们样 育龄期妇女要问月经 2 开始肚子疼的时候 你在干什么 肚子痛怎么引起来的 自己知道吗 肚子疼之前感冒过吗 3 原来闹过这个病吗 4 平常有什么病吗 譬如糖尿病 心脏病 结核 皮疹 精神方面等 如果有 要问清楚 22 设计这个程序的目的 是为了防止在遇到急性腹痛的病人时 挂一漏万 该问的没问 不该问的却问了一大堆 费时费力效果又不好 23 用眼去看 看病人的面色 有无苍白 发绀 颈静脉怒张 用鼻去闻 有无异样的呼吸气味 如酒精味 烂苹果味 大蒜味 化脓性伤口的气味 用耳去听 听病人的呼吸 咳嗽 有无异常的杂音 用手去摸 测脉搏 可了解心率 心律及周围血管充盈度 可探知体温 毛细血管充盈度 触疼痛部位 可了解疼痛范围及程度 分诊护士亦可运用眼 耳 鼻 手等感官配合快速收集患者的客观资料 24 急诊护理评估 25 概念 急诊护理评估 亦称急诊患者评估 patientassessment 是常规收集患者主观和客观信息的过程 系统的急诊护理评估方法对立即识别危及生命的状况 判断疾病或损伤的症状以及决定就诊救治级别至关重要 急诊护理最初评估 initialassessment 分为两个阶段 初级评估 primaryassessment 和次级评估 secondaryassessment 26 一 初级评估 初级评估的主要目的是快速识别有生命危险需要立即抢救的患者 评估内容包括 气道及颈椎 呼吸功能 循环功能 神志状况和暴露患者 可简单记忆为ABC DE 27 1 气道及颈椎2 呼吸功能3 循环功能4 神志状况5 暴露患者 环境控制 28 二 次级评估 次级评估的目的是识别疾病与损伤的指征 评估内容包括 问诊 测量生命体征和重点评估 可以同时进行 在3 5分钟内完成分诊级别的确定 29 一 问诊 目的是了解患者就诊的原因 问诊需要护士具备良好的沟通技巧 自信心 友善和关心 态度中立平和 随机应变 问诊时应与患着有适当的目光接触 以示尊重 问诊前 先称呼患者 后介绍自己 如有陪诊者 亦应打招呼 留意其与患者的关系 尽量用开放性的问题问诊 但如果求诊者答非所问 则需用引导性的问题进行提问 缩小范围 有效控制时间 要尊重患者的隐私和秘密 交谈时避免应用医学术语 注意患者用词 细致记录 如有疑问 及时澄清 需要时作概述总结 留意陪诊者是否抢答问题 如情况允许 应先倾听患者的回答 再听陪诊者回答 注意比较参考 儿童 老人 外地人士表达能力稍差时 应允许陪诊者或翻译帮助回答 注意患者及陪诊者的情绪反应 面部表情 灵活提问 如为创伤 认真询问受伤过程 以评估直接 间接和相关伤势 30 三 重点评估 重点评估内容主要是采集病史和 从头到足 headtotoeassessment 的系统检查 不同的病变可能具有相同的症状 分诊护士需要结合患者主诉和生命体征与检查所见 必要时应用其他检查结果 进行综合分析和判断 分诊问诊的目的是为了判断疾病的严重程度 而不是为了诊断 明确这一点非常重要 病情变化或有疑问时应重新评估和分诊 31 1 精神评估内容包括 精神状态 清醒 不清醒 混乱 不合作 有敌意 昏睡 歇斯底里 说话能力 有条理 没有条理 文静 不流利 不清楚 哭泣 行为 有暴力倾向 自杀 伤人 自闭 抑郁 躁狂 强制性重复 自大 外表 清洁 不修边幅 衣着不恰当 32 2 脑检查头 面和颈部是否对称 有无损伤 评估意识状况 AVPU法 格拉斯哥昏迷分级评分 GCS 失去知觉时 事后记忆如何 注意有无四肢无力 头痛 发怍频率 程度和形式 头晕 恶心 呕吐 步态 稳定 不稳定 血肿 位置 大小 等 33 3 眼 耳 鼻 喉评估内容包括 眼 观察瞳孔大小和对光反射是否受影响 瞳孔内有无出血 眼部有无红 肿 痛 流泪 眼部活动是否受阻 影响视力 或有无视物模糊 复视 感觉是否有漂浮的浑浊物或异物等 耳 评估有无外伤 耳痛 耳漏 耳聋 耳鸣 眩晕等 鼻 评估有无鼻塞 鼻漏 鼻出血 喷嚏 异物等 喉 评估有无咽喉痛 异物感觉 声音嘶哑 说话困难 吞咽困难 异物 气管移位等 口腔 评估口腔卫生情况 有无张口困难 牙痛 齿龈红肿或出血等 34 4 心脏评估有无胸痛 气促 出汗 心率或脉搏强弱度 有无恶心 面色苍白 颈静脉怒张 下肢水肿 舌下是否含服过硝酸酯类等药物 35 5 胸 肺评估有无呼吸或气促 出汗 呼吸费力 喘鸣 咳嗽 咳痰 颜色 性状 评估呼吸频率 过慢 过快 呼吸深浅 胸廓起伏是否对称 外伤者应注意有无伤口或胸壁挫伤 开放性气胸及大范围连枷胸等 36 6 胃 肠评估有无恶心 呕吐 次数 颜色 腹泻 次数 颜色 和大便习惯 有无褐色呕吐物 黑便 有无背痛 位置 腹痛 位置 压痛 反跳痛 肌紧张 观察腹部情况 软 硬 平 胀 肠鸣音 有 无 快 慢 有无胃 肠手术史 37 7 泌尿系统评估有无尿频 尿痛或膀胱周围疼痛 血尿情况 显著 不显著 有无血块 有无排尿困难 少尿 腰痛或肾区叩痛 38 8 生殖系统评估女性患者的经期 最近一次 前一次 持续时间 量 周期 如为妊娠期 评估其胎数 周数 预产期 或生产 流产史 注意胎儿有无活动 有 没有 胎心或阴部出血情况 流量 卫生巾用量 血块 阴部分泌情况 颜色 流量 臭味 有无破水 腹痛 频率 程度 压迫感 等 39 9 骨骼与肌肉评估有无红 肿 受伤 变形 骨折 关节脱位 局部疼痛 活动受限 触摸有无脉搏 检查毛细血管充盈时间 正常是少于两秒 可应用6P法进行评估 即有无 痛 pain 苍白 pallor 麻痹 paralysis 感觉异常 paraesthesia 无脉搏 pulselessness 压迫感 压力 pressure 40 思考题 1 患者 男性 58岁 午夜2时以胸部不适加重1小时为主诉 在朋友陪下到急诊科就诊 自述3天前在工地干活时 手推车曾撞击胸部 当时检查无异常所见 现在旅游途中感到胸部疼痛难忍再次到急诊科就诊 1 分诊护士应对该患者进行哪些评估 2 如果评估发现患者呈痛苦面容 皮肤湿冷 面色苍白 血压90 60mmHg 脉搏120次 分 按五级分诊分类 分诊类别应确定为哪一类别 为什么 41 2 患者 男性 78岁 在家中进餐时突然晕倒 家人立即将其送至急诊 护士在进行初级评估时 1 如发现该患者意识不清 口腔内有异物 如面包 应该怎样处理 2 处理之后 需评估什么 3 如果患者没有呼吸 应该怎么办 42 2 测量生命体征问诊时同时测量生命体征 作为就诊的基本资料 包括血压 脉搏 体温 呼吸 血氧饱和度 格拉斯哥昏迷指数评分等 如果发现生命体征不稳定或不正常 应立刻将患者送往抢救室 3 分诊分流根据患者的主观和客观的数据 进行简单的医疗体检 然后进行分诊分类和分科 按照分诊分类结果 安排患者就诊或候诊 43 4 分诊护理在日常工作中 分诊之后应引导一般急诊患者到相关科室就诊 按患者所需给予适当的处理和帮助 有需要时 再次分诊分类 对病情复杂难以确定科别者 按首诊负责制处理 危重患者应由分诊护士先送人抢救室进行抢救 之后再办理就诊手续 任何需要紧急处理的危重患者 分诊护士都必须及时通知医生和护士 必要时配合抢救护士酌情予以急救处理 如CPR 吸氧 心电监护 建立静脉通道等 44 一询问 二看诊 三分诊 重视病人的主诉 简要了解病情 重点要用眼 耳 鼻 手去观察病人的体征 进行综合分析判断 根据病情需要进行护理体检 测体温 呼吸 心律 血压 查瞳孔 血尿粪常规 血糖 血尿淀粉酶 急腹症时应进行腹部触诊 初步判断病人的病情级别后 安排病人就诊 45 5 分诊记录不同的医疗单位可能有不同的记录要求和格式 如应用计算机或纸质病历 但分诊记录的基本要求是清晰而简单 基本记录内容包括 患者到达急诊的日期与时间 分诊时间 患者年龄与性别 生命体征 病情严重程度分级 过敏史 分诊护士签名等 亦可根据SOAPIE格式进行记录 S Subjectiveassessment 为主观数据评估 应简单 0 Objectiveassessment 客观数据评估 为快速重点体检 A Analysisofdata 为数据分析 包括病情严重程度分级 P Planofcare 护理计划 I Imple mentation 实施分诊时所提供的护理 包括诊断性检查 现场救治措施 或启动的感染控制措施 E Evaluation 评价或再评估 记录对救治措施的任何反应或病情变化情况 46 注意 初次评估中 全面评估患者的整体情况 如出现气道 呼吸 脉搏不稳定 不清醒 须立刻送往抢救室抢救 实行先抢救后补办手续的原则 不是每一名患者都必须经过分诊处 才可进入抢救室 如严重创伤或生命危在旦夕 事前已由相关救援单位 如院前急救 120 通知急诊科 即可不经过分诊处 直接送入抢救室 保证分诊准确 定期评价急诊分诊系统 合理利用急诊科资源 定期评价急诊分诊系统和对分诊护士进行考核与培训非常重要 47 注意 如有分诊错误 应按首诊负责制处理 即首诊医生先看再转诊或会诊 分诊护士应做好会诊 转科协调工作 遇成批伤员时 应立即报告上级及有关部门 同时按所在医疗单位规定进行快速检伤 分类 分流处理 遇患有或疑似传染病患者 应按规定将其安排到隔离室就诊 遇身份不明的患者 应先予分诊处理 同时按所在医疗单位规定进行登记 报告 并做好保护工作 神志不清者 应由两名以上工作人员清点其随身所带的钱物 签名后上交负责部门保存 待患者清醒或家属到来后归还 48 病例分析 病例一 患者男性 64岁 因呼吸困难喘息1天 轮椅入急诊 查 T38 3 P96次 分 R23次 分 BP154 82mmhg 血氧94 呼吸费力 有喘鸣音 言语断续 既往有慢性阻塞性肺疾病 您判断该患者病情属于几级 49 实践操作 一 问诊思路 1 既往史 了解发病季节 2 症状体征 T38 3 P96次 分 R23次 分 血氧94 呼吸费力 有喘鸣音 言语断续 二 分诊思路 病情分诊思路 此病人呼吸困难 生命体征不稳定 有潜在生命危险 病情有可能急剧变化 需紧急处理 病情属2级 应在10分钟内得到救治 50 病例二 患者女性 30岁 因发热 手脚酸痛入急诊 主诉2天前有流鼻涕及咳嗽症状未改善 查 T38 5 P84次 分 R18次 分 BP124 76mmhg 血氧98 您判断该患者病情属于几级 51 实践操作 一 问诊思路 1 流行病学史 起病时间 季节 接触史 2 症状 高热的程度及规律 伴随症状的严重程度 二 分诊思路 病情分诊思路 此病人T38 5 属中热 病情属4级即有急诊情况但病情稳定 生命体征平稳 没有严重并发症 属呼吸科疾病应分到隔离室排除传染病再到内科诊治 52 病例三 患者男性 58岁 因腹痛剧烈由120送入急诊 查 P126次 分 R23次 分 BP88 64mmhg 血氧94 患者手抱腹部 皮肤冰冷冒汗 呻吟 既往有高血压病史 您判断该患者病情属于几级 53 实践操作 一 问诊思路1 腹痛的程度 性质 特点 既往高血压病史 2 症状体征 手抱腹部 皮肤冰冷冒汗 呻吟 P126次 分 BP88 64mmhg 二 分诊思路1 病情分诊思路 此病人已经处于休克状态 病情属1级即随时有生命危险 需即刻救治 应立即入抢救室 2 急诊护理处理 到抢救室给于吸氧 建立两组留置针通道 快速补液 54 病例四 患者男性 52岁 因头晕 血压高步行入急诊 查 血糖为7 8mmol L T36 P64次 分 R12次 分 BP160 100mmhg 无头痛 呕吐或其他症状 既往有高血压 糖尿病病史 您判断该患者病情属于几级 55 实践操作 一 问诊思路1 头痛的程度 性质 特点 既往高血压 糖尿病病史 2 症状体征 头晕 血糖7 8mmol L BP160 100mmhg 二 分诊思路病情分诊思路 此病人除血压高外无头痛 呕吐或其他症状 病情可能会转重 属3级 应安排到神经内科 在30分钟内给予处理 56 病例四 患者女性 34岁 淋巴癌 3天前刚接受第五次化疗 因突发高热 畏寒 全身无力入急诊 查T38 8 P98次 分 BP104 68mmhg 精神差 您判断该患者病情属于几级 57 实践操作 一 问诊思路1 病史 有淋巴癌 已化疗5次 既往有无出现相同情况 2 症状体征 突发高热 畏寒 全身无力 T38 8 P98次 分 BP104 68mmhg 精神差 二 分诊思路病情分诊思路 该患者是恶性肿瘤患者 多次化疗 高热 精神差 病情有可能急剧恶化需马上处理 属2级 应安排在抢救室10分钟内给予处理 58 病例六 患者男性 53岁 因突发嘴巴歪斜 口齿不清 右侧肢体麻木无力轮椅入急诊 查神志清醒 左侧肢体肌力正常 T36 4 P80次 分 R18次 分 BP188 100mmhg 您判断该患者病情属于几级 59 实践操作 一 问诊思路1 病史 有无高血压病史 2 症状体征 BP188 100mmhg 右侧肢体乏力 二 分诊思路病情分诊思路 该患者属于高血压2 3级 已出现了右侧肢体乏力的并发症 有潜在生命危险 病情有可能急剧变化 属于2级 需在10分钟内处理 60 病例七 患者男性 19岁 因车祸伤担架入急诊 不能动弹 主诉腹痛 左上肢多处撕裂伤 查 BP101 88mmHg P90次 分 R28次 分 血氧96 您判断该患者病情属于几级 61 实践操作 一 问诊思路1 病史 车祸发生的时间 交通工具 受伤机制 受伤部位 2 症状体征 腹痛 左上肢多处撕裂伤 BP101 88mmHg P90次 分 R28次 分 血氧96 二 分诊思路病情分诊思路 该患者属多发伤 呼吸快 病情随时发生变化 进展至生命危险 属于2级 需安排在抢救室 吸氧 监测生命体征 建立留置针通道 协助医生包扎伤口 止血等处理 62 病例八 患者女性 26岁 因餐后全身痒不舒服 外观眼睑肿胀 身体多处红疹块 并且感觉皮肤发热 红 肿入急诊 查 T37 1 P108次 分 弱且规则 R26次 分 浅 不规则 BP100 60mmhg 您判断该患者病情属于几级 63 实践操作 一 问诊思路1 病史 有无过敏史 用餐食物 其他接触史等 2 症状体征 外观眼睑肿胀 身体多处红疹块 P108次 分 弱且规则 R26次 分 浅 不规则 BP100 60mmhg 二 分诊思路病情分诊思路 该患者 呼吸浅快 不规则 血压低 脉搏快 弱 眼睑水肿是属于过敏症状 随时可能休克 判断为2级 需紧急处理 应安排在抢救室吸氧 建立静脉通道 心电监测 遵医嘱尽早应用抗过敏药物 64 病例九 患者男性 因解尿不顺 血尿2天入急诊 伴右侧腰轻微疼痛 查 T37 P84次 分 R16次 分 BP142 84mmh