心内科血糖筛查专家共识郭艺芳PPT课件

心血管内科血糖筛查及管理中国专家共识 本专家共识的主要目的 为了给临床医生提供一个针对不同危险分层患者的简单 有效 操作性强的筛查流程 2 现有冠心病血糖管理专家共识及其不足 中国医师学会循证医学专业委员会 2006年 冠心病患者合并高血糖诊治中国专家共识 2009年 稳定性冠心病患者血糖管理的中国专家共识 以上两共识均建议将OGTT作为冠心病血糖筛查的常规检测项目 OGTT是否对不同危险级别的患者均适用 操作不便人力物力高消耗结果的不稳定 3 全球和中国糖尿病患病率 估计在2008年全球3 47亿成年人患有糖尿病男性发病率15 5 女性发病率15 9 基于空腹血糖诊断标准 DanaeiG FinucaneMM LuY etal Lancet 2011Jul2 378 9785 31 40 WenyingYang JumingLu JianpingWeng etal NEnglJMed2010 362 1090 101 我国年龄调整的中国糖尿病患者约0 92亿男性发病率为10 6 女性发病率为8 8 基于空腹血糖和OGTT 4 心血管疾病患者大多伴有糖代谢异常 MBartnik etal Heart2007 93 72 77 中国心脏调查组 中华内分泌代谢杂志 2006年2月第22卷第1期 WenZZ etal DiabetesResClinPract 2011Mar 91 3 300 6 n 3466 除外1495名未行OGTT检查人群 n 912 n 3513 患者比例 5 糖代谢异常诊断率低 大约有60 的2型糖尿病患者未被诊断空腹血糖受损和 或糖耐量异常的患者中漏诊率更高 2007 08年20岁以上人全国调查出糖尿病患者 新诊断的糖尿病患者占总数的60 尽管比过去调查比例有所下降 但远高于发达国家 美国约48 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 讨论稿 仅检测FPG 漏诊率高 在没有任何糖代谢异常病史的冠心病患者中 如果单纯检测FBG 以516mmol L为切点 将漏诊80 的糖尿病患者和70 的IFG和 或IGT者 6 小结 心血管疾病患者血糖异常的流行病学 在冠心病患者及其高危人群中 糖代谢异常的流行趋势非常严重多数患者未得到明确诊断这些患者中负荷后高血糖占有相当的比例 仅仅通过空腹血糖难以发现 7 早期诊断 早期治疗的获益 8 预防糖尿病心血管并发症的关键在于早期发现 早期干预 EurHeartJSupplements2003 5 SupplB B5 B13 糖尿病是一种慢性疾病 高血糖对于心血管系统的危害是一个非常缓慢 进行性累积的过程早在糖尿病前期阶段高血糖对于大血管的危害即已启动 随着糖尿病的形成及其病程的逐渐延长 这种损害将逐渐加重并可能进入难以逆转的阶段 9 早期干预不仅应在糖尿病阶段予以强调 在IGT阶段就进行干预获益会更多 对于病程较长的T2DM患者 过于强化的降糖治疗策略对CVD可能存在反作用通过严格控制血糖以降低心血管危险性 难度显著增加短期的降糖治疗更难以降低患者心血管危险性对于已经发生冠心病的2型糖尿病患者 过于激进的降糖治疗策略可能抵消或掩盖其心血管获益病程较短 尚未出现动脉粥样硬化的T2DM患者 心血管事件可能从强化血糖控制中受益 ADA B级证据 ACC AHA C级证据 10 2009年LANCET荟萃分析 大规模强化血糖干预预后终点研究 Lancet 2009May23 373 9677 1765 72 11 2009年LANCET荟萃分析 肯定强化降糖治疗的预后益处 UKPDS 34和33综合数据 PROACTIVE ADVANCE VADT以及ACCORD共5项随机化对照试验 涉及33040例受试者 比较强化降糖与标准降糖治疗对死亡与心血管终点事件的影响 Lancet 2009May23 373 9677 1765 72 12 Aftermedian8 5yearspost trialfollow up RRR RelativeRiskReduction 相对风险下降 P logRank UKPDS后续10年研究结果 强化血糖控制的 记忆 RuryR Holman et al NEnglJMed2008 359 1577 89 13 DCCT EDICStudyResearchGroup NEnglJMed 2005 353 2643 53 任一心血管事件风险 Time years 42 Risk 9 63 P 0 02 57 Risk 12 79 P 0 02 心血管死亡 非致死性心梗 卒中 0 0 12 0 08 0 10 0 06 0 04 0 02 0 5 10 15 20 0 0 12 0 08 0 10 0 06 0 04 0 02 0 5 10 15 20 DCCTends DCCTends A1C7 1 vs8 9 累计发生率 DCCT EDIC 强化降糖长期效应 心血管终点改善 14 多项临床研究证实 生活方式干预显著降低IGT进展为2型糖尿病风险 42 新发糖尿病风险降低 58 新发糖尿病风险降低 生活方式干预组Vs安慰剂组 58 新发糖尿病风险降低 大庆研究6年数据 DPP研究 芬兰DPS研究 PanXR LiGW HuYH etal DiabetesCare 1997Apr 20 4 537 44 DiabetesPreventionProgramResearchGroup NEnglJMed 2002Feb7 346 6 393 403FinnishDiabetesPreventionStudyGroup NEnglJMed 2001May3 344 18 1343 50 饮食加运动干预组Vs对照组 15 STOP NIDDM研究 阿卡波糖不仅显著降低新发糖尿病 还有效改善IGT人群心血管预后 新发糖尿病风险显著降低 心血管事件风险显著降低 TheSTOP NIDDMTrialResearchGroup Lancet2002 359 2072 77Jean LouisChiasson RobertG Josse RamonGomis etal JAMA 2003 290 4 486 494 16 如何早期发现血糖代谢异常 17 血糖代谢异常的诊断 目前指南采用的诊断指标空腹血糖 随机血糖 OGTT和糖化血红蛋白其他预测未来患糖尿病的可能性的手段危险积分问卷随机血糖 RCBG 其他 如eZscan 糖尿病早期检测系统等 18 空腹血糖 FPG 诊断标准 空腹血糖异常患者可诊断为糖尿病 7 0mmol l 或空腹血糖受损IFG 6 1 7 0mmol l 优势 方便快捷 最常用的测定血糖水平的方法缺点 如果单纯检查空腹血糖 会漏诊IGT及单纯餐后血糖升高的T2DM患者 2007 08年调查使用一步法OGTT的筛查方法 结果显示 糖尿病前期的人群中70 是孤立的IGT 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 讨论稿 19 FPG的最佳切点 中国 如果使用FPG作为糖尿病筛查手段 选择6 1mmol L作为切点 筛查T2DM的敏感性和特异性分别为81 5 和80 5 选择5 6mmol L作为切点 筛查IGT的敏感性和特异性分别为64 1 和65 4 32 HuY LiuW ChenY etal ActaDiabetol 2010Sep 47 3 231 6 20 糖化血红蛋白 HbA1c 的诊断切点 1 HbA1c作为筛查的辅助手段 糖代谢异常患者再通过OGTT试验进一步确诊 21 糖化血红蛋白 HbA1c 的诊断切点 2 韩国一项纳入了10 038名健康志愿者的为期6年的前瞻性社区队列研究显示 以5 9 做为HbA1c的界值可以有效且方便地识别出未诊断糖尿病患者 而HbA1c 5 6 者将来发生糖尿病的风险就已经升高 ChoiSH KimTH LimS etal DiabetesCare 2011Apr 34 4 944 9 22 OGTT试验 标准OGTT 即75g葡萄糖负荷后2h的血糖水平 11 1mmol l可诊断为糖尿病 7 8mmol l 11 1mmol l为IGTGAMI研究 即使在急性心肌梗死患者中 住院期间的OGTT结果与远期OGTT 3个月和6个月 结果具有较高的相关性 优点 可以发现负荷后血糖异常的患者缺点 操作过程稍复杂 易受到患者病理状态的影响 可重复性差 费用偏高 23 危险积分问卷 1999以后 陆续发布了14个2型糖尿病筛查积分或问卷优点 简单 无创 便宜大多集中在以下指标 年龄 性别 腰围或BMI 高血压 糖尿病家族史 体力活动等多基于白种人信息 如 芬兰危险积分 基于中国人群资料的问卷青岛糖尿病积分 主要参数为腰围 男性和女性采用不同标准 年龄和糖尿病家族史 最佳切点为14分 其特异性和敏感性分别为84 2 和39 8 中国糖尿病积分 制定了我国DRS C DRS 主要参数为年龄 心血管疾病 糖尿病家族史 收缩压 腰臀比和BMI 以18分作为切点 敏感性灵敏度为61 22 特异度为80 40 24 随机血糖 RCBG 印度研究中RCBG的切点 SureshSomannavar etal DiabetesCare 2009April 32 4 641 643 25 不同危险患者的管理 26 冠心病及其高危人群的血糖筛查 血糖代谢异常筛查应做为冠心病及其高危人群的常规检查项目之一 筛查方法的选择可根据不同地区的经济水平 患者的危险分层 检查手段的可操作性 27 糖尿病高危人群特征 在无糖尿病症状的成人中 以下情况被认为具有糖尿病高发风险 应行糖尿病筛查 所有超重人群 BMI 24kg m2 注 根据2010年中国高血压指南 我国人群超重BMI的切点为24kg m2 并伴有以下任一情况的患者均应行糖尿病筛查 缺乏运动 一级亲属糖尿病家族史 曾生产超重婴儿或曾被诊为妊娠糖尿病 GDM 的妇女 具有高血压 140 90mmHg或正接受降压治疗 HDL胆固醇250mg dl 2 82mmol l 患多囊卵巢 PCOS 的妇女 既往曾发现A1C 5 7 或被诊为IGT IFG的人群 其他提示胰岛素抵抗的临床情况 如严重肥胖 黑棘皮症等 CVD病史 如患者不具备以上特征 糖尿病筛查应开始于45岁 如果测试结果为正常 至少应于3年内复查 或根据患者合并风险因素不同 选择更短复查周期 28 标准化诊断流程 冠心病及CV高危患者 空腹及负荷后2h均正常定期随访 IFG 生活方式干预IGT 生活方式干预 必要时药物治疗 OGTT2h 11 1mmol L诊断为糖尿病 生活方式干预 药物治疗 推荐直接筛查OGTT 糖尿病高危 患者及冠心病患者 OGTT 定期复查 FPG 5 6mmol L且HbA1c 5 7 PPG 7 8mmo L或FPG 5 6mmo