（医学PPT课件）急性肾小球肾炎

泌尿系统解剖生理基础急性肾小球肾炎Acuteglomerulonephritis AGN 1 小儿泌尿系统疾病的解剖生理特点 肾小球疾病的主要实验室检查正常值及临床意义 肾小球疾病的分类临床分类病理分类 了解 熟悉 掌握 主要内容 解剖生理基础 2 病理改变 病因发病机制预后及预防 临床表现重症病例识别实验室检查诊断鉴别诊断治疗 了解 熟悉 掌握 主要内容 肾小球肾炎 3 双语要求 要求Kidney 肾脏 AcuteglomerulonephritisEdema 水肿 hematuria 血尿 hypertension拓展hypotensionanemiaEnteritis gastritis 4 水肿 1 水肿 edema 过多体液在组织间隙或体腔中积聚的病理过程称为水肿 Accumulationofexcessfluidwithintheinterstitialspaces 2 过多的液体在体腔内积聚又称为积水 液 hydrops 概念 5 水肿 6 病例 XXX9岁男孩 急性病程 主因 发现浮肿伴尿少4天 下行性浮肿每日尿量约300ml 呈酱油色无发热 无头痛及呕吐 无视物模糊 2周皮肤 脓疱疮感染 查体 Bp150 95mmHg 神清 精神可 心肺腹阴性 眼睑浮肿 双下肢非凹陷性肿辅查 血常规正常 尿蛋白 尿红细胞1000 hp 肝功能及白蛋白正常 肾功能正常 C3明显降低 ASO增高 7 肾脏的生理功能 kidney 终末代谢产物 排酸保碱 8 肾脏 输尿管 膀胱 尿道组成泌尿系统 生理功能 9 肾小球疾病的分类 原发性肾小球疾病 遗传性 肾病综合征 肾小球肾炎 急性 急进性 迁延性 慢性 孤立性血尿及蛋白尿 其他 单纯性 肾炎性 激素反应性 局灶性各 或节段性 弥漫性肾小球病变 硬化性肾小球病变 水肿 1 水肿 edema 过多体液在组织间隙或体腔中积聚的病理过程称为水肿 Accumulationofexcessfluidwithintheinterstitialspaces 2 过多的液体在体腔内积聚又称为积水 液 hydrops 概念 10 水肿的发生机制 血管内外液体交换的失衡 分布异常 机制 两个平衡 失平衡 身体内外液体交换的失衡 钠水潴留 11 4淋巴回流受阻 Obstructionoflymphaticvessels 1毛细血管血压 increasedcapillaryhydrostaticpressure 2血浆胶体渗透压 Decreasedplasmacolloidosmoticpressure 3微血管壁通透性 Increasedcapillarypermeability 12 血管内压 组织胶渗压 血浆胶渗压 组织静水压 22 5 22 0mmHg 13 球 管失衡glomerulotubularimbalance 肾小球滤过率 肾小管重吸收 肾小球 肾小管 14 15 概述 定义 Acuteglomerulonephritis AGN 简称急性肾炎 是一组不同病因所致的感染后免疫反应性肾小球疾病临床多为急性起病浮肿 尿少 血尿伴不同程度蛋白尿高血压或肾功能不全绝大多数为链球菌感染后所致 APSGN 急性肾小球肾炎 16 概述 是儿科的一种常见病占同期小儿泌尿系统疾病53 7 以5 14岁多见 2岁以下少见男女之比为2 1 17 AGN和NS的患病率 18 分类 链球菌感染后 APSGN 感染性除链球菌以外的细菌感染后 病毒非链球支原体 弓形虫疟原虫梅毒螺旋体钩端螺旋体 19 病因 由感染导致的肾脏免疫性损伤主要病原 A组 溶血性链球菌其他链球菌草绿色链球菌肺炎链球菌金黄色葡萄球菌等 20 特点急性 弥漫性 渗出性 增生性肾小球肾炎电镜特征可见上皮细胞下电子致密物呈圆顶状驼峰样分布 病理 21 上皮下驼峰状沉积 22 主要发病机制为抗原抗体免疫复合物引起肾小球毛细血管炎症病变链球菌哪个部位作为抗原 表位 细胞壁上的M蛋白 内链球菌素 肾炎菌株协同蛋白 发病机制 23 共同表位学说 共同表位 24 链球菌 链球菌致肾炎菌株抗原成分 诱发自身免疫 激活补体 形成循环免疫复合物 原位免疫复合物 肾小球炎症病变 肾小球基底膜破坏 内皮细胞 系膜细胞增生 毛细血管腔闭塞 肾小球滤过率 球管失衡 钠 水潴留血容量增加 少尿 无尿 高血压 急性循环充血水肿 蛋白尿血尿管型尿 急性链球菌感染后肾炎发病机制示意图 C3降低 ASO升高 25 临床表现 血尿蛋白尿 ASOC3氮质血症 26 前驱感染 临床表现 27 轻重不一 一 前驱感染90 病例有链球菌的前驱感染 以呼吸道及皮肤感染为主呼吸道6 12天 平均10天 发热 颈淋巴结大 咽部渗出皮肤感染14 28天 平均20天 临床表现 28 典型表现 1 2 3 浮肿 少尿edema oliguria 血尿 高血压 29 浮肿 尿少 70 始于眼睑 下行性为轻 中度 非凹陷性水肿明显时尿明显减少甚至尿闭1 2周尿量增多浮肿消退尿量多少是观察肾功能的主要指征之一 与病情及预后密切相关 二 典型表现 30 典型表现 1 2 3 浮肿 少尿 血尿hematuria 高血压 31 血尿 hematuria 1 起病时几乎都有血尿 50 70 肉眼血尿 2 肉眼血尿1 2周消失转为镜下血尿 镜下血尿一般持续1 3个月 3 可伴不同程度的蛋白尿 3g d 有20 可达肾病水平 32 典型表现 1 2 3 浮肿 少尿 血尿 高血压hypertension 33 高血压 hypertension 1 30 80 病例有血压增高小儿高血压标准 学龄儿童 130 90mmHg学龄前儿童 120 80mmHg 2 一般在1 2周内随着尿量增多血压恢复正常 3 血压过高或上升过快 要警惕高血压脑病 4 血压升高程度与肾实质损害轻重呈正比 34 高血压脑病 急性肾功能衰竭 严重循环充血 严重表现 35 一般在病程1 2周出现 病情严重 需进行抢救 A 水钠潴留 血浆容量增加B 毒素损害心肌 心肌间质水肿C 高血压加重心脏负担主要不是心肌泵功能衰竭 而是水钠潴留使血容量增多引起 严重循环充血 机理 36 严重循环充血临床表现 呼吸增快 咳嗽 吐出粉红泡沫痰 端坐呼吸 颈静脉怒张 肺底可闻细小湿罗音 严重者吐出粉红泡沫痰 烦躁不安 胸闷 水肿加重 尿少 心脏扩大 心率增快 奔马律 肝短时间内增大 硬 常发生在起病一周内 少数突然发生 37 高血压脑病 1 机理由于脑血管痉挛 导致缺血 缺氧 血管渗透性增高而发生脑水肿血管调节紊乱 被动性脑血流 导致脑水肿 2 临床表现BP 140 90mmHg 伴视力障碍 复视或一过性失明 黑蒙 惊厥 昏迷三项之一即可诊断 38 急性肾功能衰竭 1 机理 肾实质严重损害2 表现A 少尿学龄儿 400ml学龄前儿 300ml婴幼儿 200ml无尿 尿闭 尿量 50ml 日B 氮质血症C 代谢性酸中毒D 电解质紊乱 高钾 低钠 E 持续时间 3 5天 10天 39 非典型表现 03 02 01 肾外症状性肾炎 无症状性急性肾炎 具有肾病表现急性肾炎 40 实验室检查 41 尿常规尿蛋白 镜下见大量红细胞 管型尿尿常规4 8周恢复正常 实验室检查 42 血常规 多数病例早期红细胞和血红蛋白下降 稀释性 尿量增多后恢复正常 若血红蛋白持续下降应考虑慢性肾炎可能 EPO生成减少白细胞一般轻度升高或正常 43 Addis计数 12小时尿 红细胞 50万白细胞 100万4 8月恢复正常血沉增快仅表示疾病活动 增高程度与疾病严重程度无关多在2 3月恢复正常 44 ASO阳性率50 80 链球菌感染后50 3 6个月恢复75 于一年内恢复ASO不高可能有两个原因a 早期使用青霉素b 皮肤感染引起者阳性率低 45 血补体C 测定80 90 于起病2周内C 下降6 8周恢复正常 如 8周C 仍低 应考虑为其它类型肾炎 C 测定对急性肾炎鉴别诊断和非典型病例的诊断有重要意义 肾功能检查明显少尿时BUN Cr 46 前期链球菌感染史 少尿 血尿 病史 症状 体征 辅查 水肿 高血压 尿常规 红细胞 蛋白和管型血清C 降低 伴或不伴ASO升高 诊断要点 47 1 4 原发性肾病综合征 lgA肾病 继发性肾损害 2 3 急进性肾小球肾炎 鉴别诊断 48 1 原发性肾病综合征 鉴别诊断 1 49 相同点 水肿 尿少 血尿 蛋白尿不同点 肾小球肾炎为非凹陷性水肿 伴有高血压 蛋白尿不明显肾病综合征为凹陷性水肿 有明显三高一低表现 高血脂 高度浮肿 大量蛋白尿 低蛋白血症 肾穿病理不同 IgA肾病 2 鉴别诊断 2 50 相同点 血尿主要症状不同点 发作性血尿 多与呼吸道感染相关多无高血压及水肿 血清C3正常肾穿病理确诊 继发性肾损害 肝炎性肾炎 狼疮肾炎 紫癜性肾炎 3 鉴别诊断 3 51 相同点 可出现急性肾炎相关表现不同点 多有明确基础病肾穿病理不同 4 急进性肾小球肾炎 鉴别诊断 4 52 相同点 可出现急性肾炎相关表现不同点 为急性进展性病程 进行浮肿 进行性肾功能损害等均与该病不符 强调重症病例的早期识别 早期干预治疗 治疗 轻症病例对症处理 治疗 53 高血压 肾功能损害 水肿 轻症病例 治疗 54 对症治疗 无特异性治疗 水肿 尿量 肉眼血尿消失 BP正常 12小时尿Addiscount 红细胞小于50万 白细胞小于100万 下床活动 强调休息的重要性 01 恢复上学 02 恢复体力活动 ESR正常可恢复上学 但应避免剧烈活 03 休息 55 水肿 高血压者 限盐 限水 食盐 1g d或 600mg kg d 水分 不显性失水 尿量氮质血症者 限蛋白优质动物蛋白0 5g kg d 饮食 56 用青霉素5万 Kg d 10 14天目的 消除病灶内残存的病菌 阻断抗原抗体反应如青霉素过敏改用红霉素禁用肾毒性药物 抗生素 57 利尿1 氢氯噻嗪1 2mg Kg d 分2 3次口服2 严重者 呋塞米1 2mg Kg 次 im或iv速尿剂量过大量时可导致一过性耳聋呕吐等 对症治疗 58 降压 硝苯地平 首选 系钙通道阻滞剂剂量 0 25mg kg d 最大剂量 1mg kg d 舌下含服 3次 d 卡托普利 系血管紧张素转换酶抑制剂初始剂量 0 3 0 5mg kg d 最大剂量 5 6mg kg d 与硝苯地平交替用效果更佳 对症治疗 59 严重表现的治疗 高血压脑病的治疗 降压 止痉 脱水 利尿 1 降压硝普钠 首选 有降压 利尿双重作用注意事项 A 浓度由小到大5 葡萄糖100ml速度1 g kg min 硝普钠5 20mg 8 g kg min B 停药防反跳C 用黑纸和黑布覆盖滴注瓶以防遇光分解 60 副作用 恶心 呕吐 情绪不安定 头痛和肌痉挛 2 止痉 安定 10 水合氯醛 鲁米那 3 脱水 20 甘露醇 肾衰时禁用 50 GS 4 利尿 呋塞米 5 给氧 6 难治病例 腹透或血透 61 严重循环充血的治疗限水 限盐利尿 速尿血管扩张剂 酚妥拉明 硝普钠透析 血透 腹透 62 急性肾衰的处理 1 治疗原则保持水 电解质及酸碱平衡 供给足够热量 防止并发症 争取时间等待肾功能恢复 2 具体措施严格控制液体入量每日液体入量 前一日尿量 吐泻丢失量 每日不显性失水 400ml m2 d 内生水量 100ml m2 d 测体重 每日下降0 5 1 表示输液适当 63 预后95 完全恢复 5 持续尿异常死亡病例 1 预防防治感染 预后及预防 64 对病历作出诊断 依据 进一步检查 治疗方案 XXX男 9岁 主因 发现浮肿伴尿少4天 下行性浮肿每日尿量约300ml 呈酱油色无发热 无头痛及呕吐 无视物模糊 2周皮肤 脓疱疮感染 查体 体重25kg Bp150 95mmHg 神清 精神可 心肺腹阴性 眼睑浮肿 双下肢非凹陷性肿辅查 血常规正常 尿蛋白 尿红细胞1000 hp 肝功能及白蛋白正常 肾功能正常 C3明显降低 ASO增高 65 对病历作出诊断 依据 进