MSD重症肺炎诊治策略慧

王金荣小儿呼吸综合科山东省立医院 山东省儿童医院,重症肺炎的诊断与治疗,主要内容,重症社区获得性肺炎的诊断重症肺炎病原学的判断重症肺炎的抗生素应用,主要内容,重症社区获得性肺炎的诊断重症肺炎病原学的判断重症肺炎的抗生素应用,重症社区获得性肺炎的诊断,重症社区获得性肺炎目前在国内外无统一的标准诸福棠实用儿科学：有无呼吸系统以外系统受累WHO 在儿童急性呼吸道感染防治规划中将 2 个月 5 岁下胸部吸气性凹陷，同时出现中央性紫绀、拒食、间歇性呼吸暂停、呻吟考虑重度肺炎。均为肺部炎症病变引起的缺氧呼吸困难表现，未考虑是否有肺外表现,社区获得性肺炎患儿病情严重度评估,注：* 呼吸明显增快：婴儿RR70次/min.年长儿RR50次/min,儿童社区获得性肺炎管理指南.中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(11):856-862.,英国胸科学会 (BTS) 的重症肺炎标准：,全身中毒症状重及呼吸系统严重受累为诊断的首要条件，即同时满足以下两条:体温 38. 5 ，全身中毒症状重，或有超高热呼吸极度困难，发绀明显，肺部啰音密集或有肺实变体征，胸部 X 线示片状阴影此外，满足下列三条中的一条方可诊断为重症肺炎：有心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病、微循环障碍、休克中的任一项并脓胸、脓气胸和( 或) 败血症、中毒性肠麻痹多器官功能障碍,儿童CAP病情评估 潜在的重症肺炎,重症肺炎的高危因素：早产儿、营养不良、先天性心脏病、免疫缺陷、遗传代谢病或某些病原体肺炎 即使就诊时未达到重症肺炎标准，也易转变为重症肺炎，更易发生并发症，病死率更高。也应视为重症肺炎来对待,主要内容,重症社区获得性肺炎的诊断重症肺炎病原学的判断重症肺炎的抗生素应用,CAP病原包括细菌、病毒、支原体、衣原体、真菌、原虫等，本指南未涉及结核分枝杆菌、真菌和原虫,必须注意儿童CAP往往有混合病原感染,儿童CAP病原学特征,根据年龄能很好地预示儿童CAP的可能病原,MP不仅是学龄期和学龄前期儿童CAP常见病原，在15岁儿童中亦不少见,婴幼儿常见病毒一细菌、病毒一病毒混合感染，年长儿多为细菌和非典型病原混合感染,肺炎链球菌(SP)是儿童CAP最常见细菌病原，流感嗜血杆菌(HI)、卡他莫拉菌(MC)仍是儿童CAP常见病原，社区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(CA-MRSA)是CAP的重要病原菌之一，多发生在年幼儿,呼吸道合胞病毒(RSV)是引起CAP的首位病毒病原，其次是副流感病毒I型、型、型和流感病毒A型、B型,年幼儿CAP 50由病毒病原引起，年长儿常由细菌、肺炎支原体(MP)感染所致,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.,临床征象对病原学的价值,发热,呼吸困难,呼吸频率,胸壁吸气性凹陷胸壁吸气性凹陷,喘鸣,湿性哕音,发热是CAP的重要症状:腋温38.5 伴三凹征，尤其胸壁吸气性凹陷和呼吸增快应视为病情严重,呼吸频率(RR)增快提示肺炎，临尤其是5岁以下儿童，在所有床征象中，呼吸增快对放射学已诊断肺炎的患儿有最高的敏感度(74)与特异性(67)；对1岁以下肺炎患儿RR还有助于提示肺炎严重度：RR70次/min与低氧血症的相关敏感度为63、特异度为89,胸壁吸气性凹陷胸壁吸气性凹陷不仅提示肺炎，还提示病情严重,呼吸困难对肺炎的提示意义比呼吸增快更大,病毒性肺炎和MP肺炎常出现喘鸣，喘鸣对判定婴幼儿期肺炎的严重度没有帮助,湿性哕音等体征对于3岁以上儿童，胸部湿性哕音和管状呼吸音对诊断肺炎有较高敏感度(75)和特异度(57),中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.,放射学诊断评估,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(11):856-862.,实验室检查,一般检查红细胞沉降率、C反应蛋白浓度或血清降钙素原浓度，不能单独或联合用来区分细菌性或病毒性CAP,血氧饱和度CAP死亡的危险性和低氧血症程度关系密切，因此所有住院肺炎和疑似低氧血症的患儿，有条件者都应监测血氧饱和度,血培养拟诊细菌性CAP、病情严重，或有并发症的住院患儿应常规进行血培养，阳性者经治疗后应复查，但SP菌血症患儿经治疗临床改善明显者可不复查,病毒检测拟诊病毒性CAP应常规检测流感病毒与其他常见呼吸道病毒,MP检测临床怀疑MP感染者应进行MP检测，急性期和恢复期双份血清特异性IgG抗体比较有4倍以上的升高或下降到原来的1/4是MP感染的确诊依据,细菌培养与胸腔积液涂片有胸腔积液者应尽可能进行胸腔积液涂片染色与细菌培养,儿童CAP实验室检查,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(11):856-862.,CRP是主要在 IL-6 等细胞因子介导下由肝脏合成的一种急性时相反应蛋白，其本身为非特异性，在细菌性肺炎及肺炎支原体肺炎患儿升高明显，有研究显示当 CP 100 mg/L 时不可能是病毒感染对 CRP 的动态监测可帮助判断重症肺炎患者的预后，经抗感染治疗后 CRP短期内下降的重症肺炎患者预后良好,CRP检测,PCT检测,PCT 是无激素活性的降钙素前肽物质，出现在血液循环中即被降解为不成熟的降钙素，在健康人血清中水平极低当发生严重细菌感染时，PCT 整个分子可释放入血，其浓度可增高10000倍PCT 的生成快，半衰期约为 20 24 h，在体内稳定性很好，优于 ES、CP 等炎症指标。目前血清 PCT 是一种较常用于早期检测细菌感染的指标，而且感染越重，PCT 值越高。在重症肺炎患者中，PCT 水平显著增高PCT 越高并发症越多，死亡率越高，PCT 持续升高提示预后不良及治疗无效,2012年2013年省立医院儿科病房病原菌构成,2012年儿科病房病原菌构成,近三年，常见病原菌构成变化不大，排名前六位的还是以阴性菌为主，如：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌,共821株,共665株,主要内容,重症社区获得性肺炎的诊断重症肺炎病原学的判断重症肺炎的抗生素应用,儿童CAP的治疗,抗病原微生物治疗,糖皮质激素治疗,对症支持治疗,对症支持治疗包括氧疗、液体疗法、胸部物理治疗,儿童社区获得性肺炎管理指南.中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(11):856-862.,亚胺培南常用于重症感染患者的起始经验性治疗，临床中的常用给药剂量为低剂量(500mg q6h或q8h)。,起始充分治疗是治疗重症感染的主要策略起始充分治疗是治疗重症感染的重要治疗策略研究显示，起始充分治疗能显著降低重症感染患者病死率、入住ICU的时间和机械通气时间等，改善患者预后,起始充分治疗的要素正确的抗菌药物，及导致感染的病原体对抗菌药物敏感正确的给药剂量正确的给药方式，以确保抗菌药物能穿透感染部位如有必要，可联合治疗,起始充分治疗 是治疗重症感染的主要策略,重症肺炎抗菌治疗策略降阶梯治疗,起始经验性治疗,1,2,定向窄谱治疗,根据细菌培养、药敏结果及临床治疗反应，及时换用有针对性的窄谱抗菌药物降阶梯治疗可降低抗菌药物的过量使用，减少耐药的发生,根据微生物培养结果及临床治疗反应调整起始治疗方案,迅速、广谱治疗，经验性治疗药物能广谱覆盖导致感染的致病菌，包括耐药菌重症感染患者，早期适当的经验性广谱治疗能降低患者治疗失败率，改善患者预后,Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324,2012年2013年省立医院儿科病房病原菌构成,2012年儿科病房病原菌构成,近三年，常见病原菌构成变化不大，排名前六位的还是以阴性菌为主，如：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌,共821株,共665株,大肠埃希氏菌药物敏感性分析,肺炎克雷伯菌药物敏感性分析,铜绿假单胞菌药物敏感性分析,不动杆菌药物敏感性分析-敏感率都在70%以下，单药治疗不可靠,主要致病菌分析,1、肠杆菌科细菌： 大肠埃希菌对美洛培南和亚胺培南仍保持100%敏感，但是对厄他培南有约0.4%的中敏率；肺炎克雷伯菌肺炎亚种对美洛培南和亚胺培南的耐药率为0%，中敏率为1.1%，对厄他培南的耐药率达到了3.2%；对-内酰胺类/酶抑制剂复合制、阿米卡星、头孢西丁等也具有较高的敏感性。但对目前临床常用的头孢菌素类和喹诺酮类抗菌药的耐药率均较高，尤其是大肠埃希菌，临床医生经验用药时应注意。2、非发酵革兰阴性菌：铜绿假单胞菌对碳青霉烯类耐药率在12%左右，鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类药物耐药率超过45%。其中鲍曼不动杆菌对其余药物耐药率多超过50%左右。3、金黄色葡萄球菌对青霉素、红霉素耐药率在80%左右，不适合用于该菌的经验治疗； 对利奈唑胺、万古霉素的敏感率为100%，可用于MRSA感染的治疗。,初始经验治疗选择哪种抗生素更可靠？,碳青霉烯类- 亚安培南 or 美罗培南？酶抑制剂复合制剂？,27,-内酰胺类在肺泡上皮衬液（ELF）浓度,药 物 剂量 途径 血清mg/l ELFmg/l 穿透率%头孢他定 1克 IM 39.69 2.71 7头孢吡肟 1克 IV 40.4 3.4 8亚胺培南 1克 IV 19.11.1 24.151.41 127美罗培南 1克 IV 25.98 7.07 27,Cazzola M. antibiotics & theLung 2004,13-44,泰能较美罗培南具有更好的肺组织穿透率,临床常用-内酰胺酶抑制剂复合制剂-临床适应症未通过美国FDA批准，仅有文献支持,临床常用-内酰胺酶抑制剂复合制剂,28,未通过美国FDA的批准,常用-内酰胺酶抑制剂复合制剂的临床适应症,+:美国FDA批准的适应症；+:文献支持的适应症,Lee N et al. Drugs 2003; 63 (14): 1511-1524,酶抑制剂复合制剂存在接种物效应,29,酶抑制剂复合制剂对13.6%的产ESBL大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌显示接种效应,吴娜等.中国感染与化疗杂志.2011;11(1):31-35,内酰胺类/内酰胺酶抑制剂,三代头孢,四代头孢,碳青霉烯,测定不同抗菌药物对22株产ESBL大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌在标准接种菌量(5*105CFU/ml)及高接种菌量(5*107CFU/ml) 的MIC值，评估其接种效应碳青霉烯类：美罗培南；三代头孢：头孢他啶；四代头孢：头孢吡肟； 内酰胺类/内酰胺酶抑制剂：哌拉西林/他唑巴坦,显示接种效应的菌株比例,因素二,ESBLs对底物的水解作用受到接种菌量的影响,ESBLs对头孢菌素类底物的水解作用受到接种菌量的显著影响，当菌液浓度高于标准接种菌量(5105cfu/ml)时，药物的MIC值明显增加说明即使产酶菌株的体外敏感性结果在敏感范围内，但临床上如果感染部位菌量增多时可能成为耐药心内膜炎、化脓性关节炎、骨关节炎以及脓肿等深部组织感染，病原体接种量常高达109-1010CFU/mL，远远超过实验室操作的标准接种菌量,30,因素二,临床上，将这种在高接种菌量时，抗菌药物对细菌的MIC值比标准接种菌量时明显升高(一般定义为MIC值升高8倍)的现象称之为接种物效应,1.汪复等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社.2005年. 2.吴娜等.中国感染与化疗杂志.2011;11(1):31-35,产ESBL肠杆菌感染：碳青霉烯类单药治疗,31,产ESBL肠杆菌对碳青霉烯类药物依然高度敏感,碳青霉烯类治疗产ESBL肠杆菌感染，患者死亡率最低,碳青霉烯类被推荐为治疗产ESBL肠杆菌感染的首选药物,2010年在Drugs发表的一篇关于产ESBL肠杆菌感染治疗综述指出：,肺炎、菌血症腹腔感染、复杂尿路感染,1.吕媛等.中国临床药理学杂志.2011;27(5):340-347 2.Tumbarello M et al. Antimicrob Agents Chemother. 2007; 51(6):1987-94. 3.Pitout JDD. Drugs 2010; 70 (3): 313-333,鲍曼不动杆菌感染：如果碳青霉烯敏感，则首选碳青霉烯,32,1.39版热病/桑福德抗微生物治疗指南2.40版热病/桑福德抗微生物治疗指南3.41版热病/桑福德抗微生物治疗指南,39-41版热病/桑福德抗微生物治疗指南：HAP培养结果回报后的特异性治疗,若鲍曼不动杆菌对亚胺培南敏感，首选亚胺培南；若亚胺培南耐药，可用多粘菌素E,HAP：医院获得性肺炎,MDR鲍曼不动杆菌感染：亚胺培南+头孢哌酮/舒巴坦联合治疗,33,对25株MDR或泛耐药(XDR)鲍曼不动杆菌的体外研究显示:亚胺培南与头孢哌酮/舒巴坦的协同作用最好,头孢哌酮/舒巴坦,多西环素,利福平,奈替米星,莫西沙星,百分比,+ 亚胺培南,1.Kiratisin P et al. International Journal of Antimicrobial Agents.2010; 36:2432462.汪复等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社.2005年第一版：24,FICIs(部分抑菌浓度指数之和)=联合时甲药的MIC/甲药的MIC+联合时乙药的MIC/乙药的MIC文献中FICIs的判断： FICIs0.5 协同作用；0.5 FICIs4.0 相加作用； 4.0 FICIs 拮抗作用国内FICIs的判断： FICIs0.5 协同作用；0.5 FICIs1.0 相加作用； 1.0 FICIs2.0 无关作用； 2.0 FICIs 拮抗作用,病死率 (%),OR = 0.58P = 0.496,OR = 0.27P= 0.204,OR = 0.23P = 0.012,含碳青霉烯类,含氨苄西林/舒巴坦,碳青霉烯类 +氨苄西林/舒巴坦,是(n=12),是(n=5),是(n=26),否(n=29),否(n=24),否(n=17),.Kuo LC et al. Clin Microbiol Infect 2007; 13: 196198.,以碳青霉烯为基础的联合治疗显著降低MDR鲍曼不动杆菌感染病死率,一项对2003-2005年55例MDR不动杆菌菌血症患者的回顾性分析,碳青霉烯与氨苄西林/舒巴坦联合治疗， MDR鲍曼不动杆菌菌血症患者病死率明显下降,铜绿假单胞菌：亚胺培南+氨基糖苷类,亚胺培南与阿米卡星联合50%的菌株出现协同或部分协同作用,亚胺培南与异帕米星联合50%的菌株出现协同或部分协同作用,对24株耐药铜绿假单胞菌(对受试药物均耐药)的体外研究，评估不同联合方案的部分抑菌浓度指数之和 (FICIs)， FICIs=联合时甲药的MIC/甲药的MIC+联合时乙药的MIC/乙药的MICFICIs0.5 协同作用；0.5 FICIs