腓肠肌肌皮瓣

腓肠肌肌皮瓣 定义 腓肠肌肌皮瓣是以腓肠血管为蒂的组织瓣 包括两个不同的肌皮瓣 即内侧腓肠肌肌皮瓣和外侧腓肠肌肌皮瓣 两者基本相似 但又各有特点 内侧腓肠肌肌皮瓣较长 是修复小腿软组织损伤最常用的肌皮瓣 外侧腓肠肌肌皮瓣修复范围较小 修复小腿的前区或侧区 腓肠肌是小腿三头肌之一 主要功能是跖屈踝关节 切取一侧腓肠肌对小腿功能影响不大 因供区需要植皮 术后小腿留有瘢痕 影响外观 应用解剖 腓肠肌位于小腿后面浅层 以内外侧头起于股骨内外髁后方 二肌腹下行至小腿中部与比目鱼肌腱膜合成跟腱 腓肠肌内外侧滋养动脉位于膝关节水平 分别起于腘动脉内外侧 再分出肌皮穿支进入皮下组织 供应该肌及其表面皮肤 临床上可以形成内外两个独立的肌皮瓣 内侧头肌皮瓣切取范围上自腘窝中部 下至内踝5cm 前至胫骨内侧缘 后至小腿正中线 外侧头肌皮瓣范围较小 外侧至腓骨缘 远侧至外踝上10cm 适应证 早期创伤所致的膝及小腿骨 关节外露 而无法用常规方法覆盖创面者 久治不愈的胫骨或股骨下端慢性骨髓炎 经彻底病灶清除后 留有死腔和创面者 胫骨和股骨下端骨不连 局部有广泛的不稳定瘢痕 需切除瘢痕进行植骨者 膝和小腿慢性溃疡以及肿瘤切除后留有巨大软组织缺损者 因外伤所致的跟腱及软组织缺损 需同时修复跟腱及创面者 手术方法 临床上根据创面部位及受区修复的实际需要 采用不同形式的腓肠肌肌皮瓣进行治疗 主要手术形式有 全蒂腓肠肌肌皮瓣 岛状腓肠肌肌皮瓣 双蒂肌皮瓣 内侧腓肠肌推进肌皮瓣 内外侧腓肠肌联合皮瓣 内外腓肠肌肌皮瓣交叉移位术 全蒂腓肠肌肌皮瓣 皮瓣的基部皮肤和肌肉均不切断 术中血管蒂不显露 手术简单 安全 但肌皮瓣转移幅度较小 用于修复小腿中 上部创面 皮瓣设计以切取内侧腓肠肌肌皮瓣修复胫前创面为例 皮瓣基部位于小腿后上方 后缘位于小腿后正中线 前缘与创缘边缘相连 其中无正常组织间隔 按创面大小画出皮瓣轮廓 皮瓣远端应超过创面远端水平线3cm 5cm 使其移位后能无张力覆盖创面 手术步骤手术在腰麻或硬膜外麻醉下进行 切取内侧腓肠肌肌皮瓣 患者取患侧卧位 外侧肌皮瓣取健侧卧位 双侧肌皮瓣取俯卧位 在腘窝处作皮瓣后切口 切开深筋膜 在小腿后正中线找到小隐静脉及腓肠神经 将两者牵向外侧保护 在腓肠肌两头之间钝性分离 找到腓肠肌内侧头与比目鱼肌间隙 该间隙为疏松结缔组织 用手指轻易将两者分开 然后依次做前及远侧切口 基部皮肤及肌肉不需切断 皮瓣掀起后 向前移位覆盖胫前创面 供区创面用中厚皮片修复 典型病例 患者男 29岁 2年前右小腿外伤致胫腓骨中下段开放性骨折 现胫前软组织大片瘢痕 伴有窦道形成 创面范围6cm 9cm 内侧腓肠肌肌皮瓣修复胫前创面 岛状腓肠肌肌皮瓣 切断或切除皮瓣基部皮肤和皮下组织 形成肌筋膜岛状皮瓣 可向膝上转移 若同时切断腓肠肌股骨附着部 形成血管神经蒂岛状肌皮瓣 则旋转度更大 转移方便 用于修复膝及大腿下部创面 皮瓣设计先标明腘窝横线内或外侧半中点 此为皮瓣旋转轴 从该点至皮瓣最远端距离 应大于至创面最远端距离 根据创面大小 形状画出皮瓣轮廓 手术步骤皮瓣切取方法同全蒂腓肠肌肌皮瓣 切断基部皮肤 游离腓肠肌至股骨附着部 必要时将该肌在靠股骨附着处切断 皮瓣向上旋转 直接或通过皮下隧道转移修复膝及大腿下部创面 典型病例 患者男性 24岁 右股骨下端慢性骨髓炎9年 膝上窦道久治不愈 大腿前下方形成广泛瘢痕 内侧腓肠肌肌皮瓣膝上转移修复股骨骨髓炎 双蒂肌皮瓣 肌皮瓣远侧皮肤保留一定宽度不予切断 可增加皮瓣远端血运 延长皮瓣长度 但限制皮瓣移动度 主要用于修复小腿远端创面 皮瓣设计以设计内侧腓肠肌双蒂肌皮瓣修复胫前创面为例 皮瓣前缘位于胫骨内缘 并与创面相连 后缘位于小腿后正中线 皮瓣远端向前斜行至内踝上方 保留内踝前方宽约4 0cm皮肤不予切断 形成皮瓣远侧蒂部 手术步骤近侧肌皮瓣切取方法同全蒂腓肠肌肌皮瓣 远侧皮瓣切取时 切口在跟腱内侧 注意勿损伤屈肌支持带及胫后血管神经束 待皮瓣游离后向前移位覆盖胫前创面 皮瓣近侧基部的皮肤切断与否 视需要而定 若向前推移范围小者 基部皮肤不需切断 若推移范围较大者 则可切断基部皮肤和腓肠肌内侧头股骨附着部 仅保留血管蒂 可增加皮瓣的前移距离 典型病例 患者男性 24岁 7岁时患右胫骨急性骨髓炎 久治不愈 反复发作 胫骨外露 局部广泛瘢痕 双蒂腓肠肌肌皮瓣修复胫骨骨髓炎 内侧腓肠肌推进肌皮瓣 皮瓣切取后沿纵轴方向向远侧推进 用于修复小腿远端创面 皮瓣设计为增加皮瓣切取的长度 以覆盖小腿远端创面 设计时可将皮瓣长宽各增加2cm 即皮瓣后缘超过后中线2cm 下端达内踝上3cm与创面近侧缘相连 手术步骤按前述方法切取皮瓣 切断基部皮肤和腓肠肌股骨附着部 形成血管神经蒂岛状肌皮瓣 沿纵轴方向推进修复小腿远侧创面 然后将切断的腓肠肌内侧头向近侧略加牵拉 缝合固定于附近的软组织上 以减少血管蒂牵拉 术后屈膝30 45 固定3周 典型病例 患者男性 26岁 半年前因外伤致胫骨远端骨不连 局部有4 5cm 12cm大小贴骨瘢痕 内侧腓肠肌推进皮瓣修复小腿远侧创面 内外侧腓肠肌联合肌皮瓣 将内外侧腓肠肌一起切取 形成内外侧联合肌皮瓣 可显著增加肌皮瓣切取范围 皮瓣远端可达踝部 主要用于修复跟腱部软组织缺损 皮瓣设计皮瓣上部位于腘窝下方 两侧到胫骨内缘和腓骨外缘 下端至跟腱创面近侧缘 手术步骤先做皮瓣上方内侧切口 将内侧腓肠肌自胫骨内侧缘切下 寻找腓肠肌与比目鱼肌间隙 将其钝性分开 由近向远 由内向外做皮瓣外侧和远侧切口 将皮瓣掀起 切断腓肠肌内外侧头股骨附着部 形成血管神经蒂岛状肌皮瓣 向远侧呈V Y推进 其中腓肠肌腱性部分推进后修复跟腱缺损 皮肤部分覆盖创面 内侧腓肠肌肌皮瓣交叉移位术 膝 小腿与足部严重软组织缺损 因局部血管损伤或软组织条件较差 无法用局部转移皮瓣或游离皮瓣移植时 可用内侧腓肠肌肌皮瓣交叉移位术治疗 因皮瓣长宽比例不受限制 不需延迟手术 血运丰富 修复力强 皮瓣设计根据创面大小在健侧小腿设计内侧腓肠肌肌皮瓣 皮瓣蒂部要有足够的长度 使其能交叉移至对侧患肢受区 手术步骤按前述方法切取肌皮瓣 由于肌皮瓣含有较厚的肌肉 可将肌皮瓣螺旋形旋转成管状 这样既闭合了蒂部创面 增加了皮管的长度 供区用中厚皮片修复 3 4周断蒂 断蒂后部分腓肠肌内侧头仍缝回原处 注意事项 切取腓肠肌肌皮瓣务必在腓肠肌与比目鱼肌间隙进行 两者在上半部极易分离 而下半部合成跟腱 故从上向下进行分离 根据腓肠肌内外侧头不同纤维方向辨清二头间隙后钝性分离 并寻找腓肠肌与比目鱼肌间隙 切不可误入肌肉内而损失营养血管 腓肠神经与小隐静脉位于小腿后正中深筋膜下 此为腓肠肌内外侧头分界线 术中注意保护 勿予损失 腓肠肌与表面皮肤联系疏松 极易分离 切取时应避免两者间任何剪切力 可将皮肤与肌膜作暂时性缝合固定 以免两者分离 影响皮肤血运 为便于转移或推进而将皮瓣基部皮肤及肌腱切断 此时血管蒂失去肌肉保护易受牵拉 在皮瓣转移或推进后 应将皮肤向近侧稍作牵拉后固定在附近软组织上 以保护血管蒂 设计双蒂肌皮瓣时 远端蒂部皮肤宽度不应少于4cm 以保证皮瓣远端血运 若皮瓣前移受限 可切断近端皮肤和肌腱来增加移动度 总结 腓肠肌血管解剖基础腓肠肌内外侧动静脉位于小腿后方 腓肠肌深面 血管位置恒定 血管蒂长 血管在腓肠肌内有广泛的吻合 无论切取腓肠肌内侧动脉或腓肠肌外侧动脉对腓肠肌的血供影响较小 因此腓肠肌肌皮瓣具有血供可靠 操作简单 成活率高等优点 有不同类型的腓肠肌肌皮瓣转位应用选择腓肠肌内侧肌皮瓣或腓肠肌外侧肌皮瓣移位主要适用于修