桡动脉穿刺置管操作与压力监测专家共识

2020 4 24 南方医科大学珠江医院神经外科中心神经创伤重症科曾慧君 桡动脉穿刺置管操作与压力监测专家共识 2017 中华麻醉在线 01 概述 03 05 动脉压波形及影响因素 02 适应症与禁忌症 04 注意事项及并发症 C ONTENTS 穿刺操作 概述 前臂前部肌肉 血管和神经解剖 桡动脉是最常用的动脉穿刺部位 通常选用左侧桡动脉 解剖学位置 桡侧腕屈肌腱和桡骨下端之间纵沟中 第二掌纹处可扪及动脉搏动 随着与心脏距离的增加 收缩压升高 舒张压降低 平均动脉压逐渐降低 其他穿刺部位 尺动脉 肱动脉 股动脉和足背动脉 适应症与禁忌症 复杂 重大手术 需持续监测血压变化者 血流动力学不稳定者 如严重创伤 器官功能衰竭和各类休克患者 术中需要血液稀释 控制性降压的患者 无法测量无创血压者 指导心血管活性药物的使用及持续血药浓度的监测 需反复抽取动脉血做血气分析等检查的患者 在采血困难时 用此方法获得大量血标本 通过动脉压力波形提供诊断信息 根据收缩压变异度评价容量治疗的反应 适应症 适应症与禁忌症 改良Allen试验阴性 穿刺部位或附近存在感染 外伤 凝血功能障碍 机体高凝状态 有出血倾向或抗凝治疗期间 有血管疾病 手术操作涉及同一范围部位 禁忌症 改良Allen试验 Allen试验 利用监护仪SPO2脉搏波和数字判断举高穿刺手 双手同时按压尺 桡动脉 波形和数字消失 放低手 松开尺动脉 屏幕上出现波形和数字 即为正常 表明尺动脉供血良好 穿刺操作 物品准备 动脉留置针 皮肤消毒用品 无菌肝素盐水2 5 5U ml 压力传感器 利多卡因等 BDArterialCannula 穿刺操作 具体操作 患者仰卧位 左上肢外展20 30 手掌朝上 手指指向穿刺者 将塑料小枕放置患者腕部 使腕关节抬高5 8cm 保持腕关节过伸状态 穿刺者左手的食指 中指 无名指自穿刺部位由远至近依次轻放于患者桡动脉搏动最强处 指示患者桡动脉的走形方向 食指所指部位即穿刺的 靶点 穿刺点在桡骨茎突近端0 5cm即第二掌横纹处 感觉动脉搏动 三指所指路线即进针方向 三点定位法 穿刺操作 具体操作 直接穿刺法 选好进针点 局麻或全麻诱导后穿刺 针尖指向与血流方向相反 针体与皮肤夹角一般为30 45 缓慢进针 当发现针芯有回血时 再向前推进1 2mm固定针芯 这时套管尾部仍有向外搏动性喷血 说明穿刺成功 穿刺操作 具体操作 穿透法 进针点 进针方向和角度同上 当见有回血时再向前推进5mm左右 然后撤出针芯 将套管缓慢后退 当出现喷血时停止退针 并立即将套管向前推进 送入时无阻力感且喷血 说明穿刺成功 穿刺操作 具体操作 B超引导下穿刺 超声横断面定位下置管 超声纵向定位下置管 确定穿刺点后 移动探头位置使桡动脉成像处于屏幕中央位置 轻微挑动留置针 并调整探头保证针头在屏幕上清晰显影 15 30 45 60 穿刺操作 具体操作 超声探头的频率范围保持在5 13MHz 光压鉴别动脉 静脉 注意事项与并发症 穿刺前应评估近端动脉搏动以证实没有血栓形成 确定穿刺部位是操作成功的关键 末梢循环不良时应更换穿刺部位 注意无菌操作 管理好动脉通道 尽量减轻动脉损伤 用肝素盐水冲洗动脉 发现血凝块应抽出 不可注入 测量取血时应尽量避免空气进入连接管路和血样 若有少许空气进入 拔针后立即排尽 注意观察 及时发现血管痉挛 血栓 巨大血肿等并发症 一旦发现血栓形成和远端肢体缺血时 必须立即拔除测压导管 必要时手术探查取出血凝块 挽救肢体 注意事项 注意事项与并发症 并发症与处理 血栓形成持续冲洗装置可减少栓塞的机会 感染一般保留3 4天应拔除测压套管 术后发现局部有炎症时 应及时拔除 局部出血和血肿形成拔除穿刺针 局部加压止血3 5min 动脉压波形及影响因素 动脉压波形 患者在不同的动脉段记录血压时 可以看到从主动脉到外周小动脉 收缩压逐渐增高而舒张压逐渐降低 平均动脉压也逐渐降低 通过动脉波形可以粗略估计循环状态 在心室快速射血期 形成动脉波形的上升支 心排血速度快 输出量大则上升支的斜率和幅度大 心室舒张 动脉血压继续下降形成下降支 在舒张期开始 由于主动脉瓣的关闭 在下降支中形成一个切迹 外周阻力大时 下降支下降速度较慢 切迹位置较高 反之亦然 动脉压波形及影响因素 影响动脉压测定正确性的因素 动脉留置针的位置不当或堵塞 传感器和仪器故障 压力传递和换能装置 动脉传感器的校零