胰头癌的疾病查房

胰头癌的疾病查房,主查人：2016年8月,简要病史,患者林惠贞，女，47岁，因“胸痛一周” ，于2016年7月23日入院。患者一周前开始在家中无明显前驱症状下反复出现胸闷胸痛，起病急，阵发性发作，胸闷、胸痛位于胸骨中下段，呈闷痛，范围约一个手掌大小，伴背部放射痛，每次持续时间约3-5分钟，休息可缓解。入院查体：神志清，精神软，心律齐，双下肢无浮肿。入院后，予安置床位，完善各项相关检查、化验。,查急诊生化：随机葡萄糖34.06mmol/L, 遵医嘱予胰岛素6u皮下注射。7月24日11：00随机葡萄糖25.2mmol/L, 遵医嘱予二甲双胍肠溶胶囊2片口服，并请内分泌科医生会诊，并控制，监测血糖变化。 8月3日，MRI示：胰腺钩突部占位病变可能，胆总管明显扩张伴胆总管下端截断，胰管扩张；胆囊多发结石。请我科会诊，建议转科手术治疗。,患者于2016年8月9日在全麻下行剖腹探查+胰、十二指肠切除术。术后诊断：胰腺钩突部癌，术后转ICU监护治疗。于8月11日病情稳定回我科。带入右颈内深静脉置管一根，内置15CM，鼻肠管一根，内置130 CM,夹管中；胃肠减压管一根，内置65CM，接负压吸引器;左侧胆肠、胰肠吻合口上引流管一根，右侧胆肠、胰肠吻合口下引流管二根，留置导尿管一根，分别接引流袋，予妥善固定。8月15日常规病理：胰头部中分化腺癌。,胰 腺,胰腺是人体第二大腺体。 胰位于腹上区和左季肋区，横过第1、2腰椎前方，在网膜囊后面，形成胃床之大部，除胰尾外均属腹膜外位。其右侧端较低，被十二指肠环绕，左侧 端较高，靠近脾门。通常将胰分为头、颈、体、尾四部。,胰腺的生理解剖,胰颈,是胰头与胰体之间较狭窄的部分，宽约2-25cm。位于胃幽门部的后下方，其后面有肠系膜上静脉通过，并与脾静脉在胰颈后面汇合成肝门静脉,胰体 位于第1腰椎平面，其前面隔网膜囊与胃后壁为邻，后面有腹主动脉、左肾上腺、左肾及脾静脉。胰体后面借疏松结缔组织和脂肪附着于腹后壁。胰体上缘与腹腔干、腹腔丛相邻。,胰头 位于第2腰椎的右侧，是胰最宽大的部分，被十二指肠形成的“C”形凹所环绕，紧贴十二指肠壁，因此胰头部肿瘤可压迫十二指肠而引起梗阻。 胰头下部有向左突出的钩突，绕经肠系膜上动、静脉的后方。此处有25支胰头、钩突小静脉汇入肠系膜上静脉的右后侧壁。胰十二指肠切除术时要仔细处理这些 小静脉，否则易致难以控制的出血。胰头的前面有横结肠系膜根越过，后面有下腔静脉、右肾静脉及胆总管等。,胰尾,是胰左端的狭细部分，末端达脾门，行经脾肾韧带的两层腹膜之间。脾切除术游离脾蒂时，需注意防止胰尾的损伤。,疾病概述,胰腺癌是一种较常见的恶性肿瘤其发病率有明显的增高趋势,40岁以上好发,男性比女性多见,90%的病人在诊断一年内死亡,五年生存率仅为1%3%. 胰头癌占胰腺癌的70%80%，常见淋巴转移和癌浸润。 该病早期诊断困难,手术切除率低,预后很差.,正面观,背面观,病理分型,胰腺癌包括胰头癌,胰体尾部癌.90%的胰腺癌为导管腺癌,少见黏液性腺癌和腺泡细胞癌.,护士长问：胰腺癌的临床表现,郑梨丰答： 1.腹痛：是最常见的症状早期出现持续且进行加重的上腹部钝痛、胀痛，少数病人呈现剧痛，后期症状加重，一般止痛药无法缓解。2.黄疸：梗阻性黄疸示胰头癌的主要症状和体征，黄疸呈进行加重，伴皮肤瘙痒、茶色尿，大便可呈陶土色。 3.消瘦和乏力。4.消化道症状 常有上腹饱胀、恶心、呕吐、食欲不振、消化不良或腹泻。晚期癌肿侵及十二指肠可出现上上消化道梗阻或消化道出血。5.发热.,护士长问：胰腺癌的健康教育,祝莹答：1.40岁以上，短期内出现持续性上腹部疼痛、闷胀、食欲明显减退、消瘦者，应注意对胰腺作进一步检查。2.饮食宜少量多餐，予以高蛋白、高糖、低脂肪饮食，补充脂溶性维生素。3.定期监测血糖、尿糖，发生糖尿病是给予药物治疗和饮食控制。4.定期放疗或化疗。放、化疗期间定期复查血常规，一旦出现骨髓抑制现象，应暂停放、化疗。5.每36个月复查一次，若出现进行消瘦、贫血、乏力、发热等症状，应及时就诊。,护士长问：胰腺的生理功能 :,郑佳伟答：1.外分泌功能:外分泌为胰液,是一种透明的等渗液体，每日分泌约7501500ml, PH为7.4-8.4成分为各种消化酶及水和碳酸氢盐.2.内分泌功能;主要功能是分泌胰岛素.其次是分泌胰高糖素,以及生长抑素.,护士长问：胰腺癌的临床表现,周晓庆答：主要表现:腹痛,黄疸,和消瘦.(1)上腹疼痛,不适:是常见的首发症状.早期因胰管梗阻致官腔内压增高,出现上腹不适,约15%的病人早期可无疼痛,通常因早期症状的忽视,而延误诊断,中晚期肿瘤侵及腹腔神经层,出现持续性剧烈疼痛,向要背部放射.(2)黄疸:是胰头癌最主要的临床表现,呈进行性加重.半皮肤瘙痒，久之有出血倾向，小便深黄，大便陶土色，多数病人可触及肿大的胆囊.(3)消化道症状:如食欲不振,腹胀,消化不良,腹泻便秘.(4)消瘦和乏力,护士长问：胰腺癌的临床诊断,周虹答：1.实验室检查：血，尿淀粉酶升高；空腹或餐后血糖 升高。2.影象学检查（1）B超可显示肝内，外胆管扩 张，胆囊胀大，胰管扩张，胰头部占位病变。（2）CT 可发现直径为1cm 的肿瘤,可显示肝胆胰的病变. (3)MRCP:能显示胰胆管梗阻的部位,扩张程度. 3.细胞学检查:在B超或CT 的引导下穿刺肿瘤细胞做细胞学检查阳性率达80%左右,护士长问：胰腺癌的治疗,祝月峰答： 手术切除是胰腺癌有效的治疗方法。1、 胰体尾部切除术，适用于胰体尾部病变；2 、胰头十二指肠切除术，适用于胰头癌的患者；3 、全胰切除术 适用于弥漫性或全胰癌治疗；若有转移,为解除黄疸,可行胆总管与空肠Y型吻合术. 辅助治疗:放射,化疗,免疫疗法,中药等.,护士长问：胰腺癌的术前护理,游吕芳答：1.做好入院宣教。2.加强营养，低脂饮食，注意保暖，防止上呼吸道感染，戒烟戒酒。3.指导患者有效咳嗽，床上使用大、小便器。4.给予心理护理，消除紧张恐惧心理增强信心。5.遵医嘱皮下注射胰岛素，控制血糖。,护士长问：胰腺癌的术后护理,王霞答：1、预防休克发生 密切观察生命体征、伤口渗血及引流液，准确记录出入水量。静脉补充水和电解质，必要时输血，同时补充维生素K和C，应用止血药，防止出血倾向。2、控制血糖 监测血糖、尿糖和酮体水平。按医嘱给予胰岛素，控制血糖在4.811.2mmol/L。若发生低血糖，应补充适量葡萄糖。3、防止感染 术后合理使用抗生素，及时更换伤口敷料，注意无菌操作,4、引流管护理 妥善固定各种引流管，保持引流通畅。观察并记录引流液的色、质、量。若呈血性，为内出血可能；若含有胃肠液、胆汁或胰液，要考虑吻合口瘘、胆瘘或胰瘘的可能；若为混浊或脓性液体，需考虑继发感染的可能，取液体作涂片检查和细菌培养5、腹腔双套管灌洗引流护理 （1）.持续腹腔灌洗，冲洗液现配现用。（2）.保持通畅，维持一定的负压，但吸引力不宜过大，以免损伤内脏组织和血管。（3）.观察并准确记录24h引流液的色、质、量。,（4）.监测引流液的胰淀粉酶值并作细菌培（5）.保护引流管周围皮肤：局部涂氧化锌软膏，防止胰液腐蚀。（6）.拔管护理：病人体温正常并稳定10天左右，血白细胞计数正常，腹腔引流液少于5ml/d，引流液的淀粉酶值正常后可考虑拔管。（ 6、营养支持 术后一般禁食23天，静脉补充营养。拔除胃管后给予流质，再逐步过渡至正常饮食。胰腺切除术后，胰外分泌功能严重减退，应根据胰腺功能给予消化酶制剂或止泻剂。,护士长问：胰腺癌术后常见并发症,1、胰瘘 表现为腹痛、腹胀、发热、腹腔引流液内淀粉酶增高。典型者可自伤口流出清亮液体，腐蚀周围皮肤，引起糜烂疼痛。应于早期持续吸引引流，周围皮肤涂以氧化锌软膏保护，多少胰瘘可以自愈。 2、胆瘘 多发生于术后510天，表现为发热、腹痛及胆汁性腹膜炎症状，T型管引流量突然减少，但可见沿腹腔引流管或腹壁伤口溢出胆汁样液体。术后应保持T型管引流通畅，每日作好观察和记录。对胆瘘周围皮肤的护理同胰瘘护理。,3、出血 术后早期12天内的出血可因凝血机制障碍、创面广泛渗血或结扎线脱落等引起；术后12周发生的出血可因胰液、胆汁腐蚀以及感染所致。表现为呕血、便血、腹痛，以及出汗、脉速、血压下降等。出血量少者可予止血药、输血等治疗，出血量大者应再次手术止血。4、胆道感染 多为逆行感染，若胃肠吻合口离胆道吻合口较近，进食后平卧时则易发生。表现为腹痛、发热，严重者可出现败血症。故进食后宜坐位1530分钟以利胃肠内容物引流。主要治疗为应用抗生素和利胆药物，防止便秘。,护士长问：胰腺癌的术后护理,王倩荟答:1、妥善固定引流管,保持引流通畅,防止逆行感染。2、密切注意血压,脉搏,呼吸,预防休克,保持水,电解质平衡。3、营养：患者术前营养状况较差，术后进食时间长，引流液较多，保持静脉通路，及时补充营养。4、术后早期活动，促进胃肠功能恢复，预防肠粘连及肺部感染。5、术中有较多的吻合注意观察腹腔引流内渗出液的性质和量。6、加强营养,预防感染。7、对病人进行心理护理,增强战胜疾病的信心。8、遵医嘱监测血糖。9、控制继发行糖尿病,