脓毒症和感染性休克第三版国际共识定义

脓毒症和感染性休克第三版国际共识定义,深圳市人民医院感染内科杨智,主要内容,一、脓毒症定义的演变二、新的脓毒症定义产生的必要性三、新标准的形成过程四、Sepsis 3.0的定义及评估标准五、脓毒症休克定义的演变六、脓毒症和脓毒症休克的主要概念七、脓毒症和脓毒性休克的识别流程八、新版定义争议和局限性,一、脓毒症定义的演变,Sepsis 3.0到来,1、Sepsis 1.0,1991年SCCM/ACCP共识 首次统一与脓毒症相关的术语、定义和诊断标准脓毒症：感染+SIRS2严重脓毒症：脓毒症合并器官功能障碍感染性休克：由脓毒症所致，虽经充分液体复苏后仍无法逆转的持续低血压,2、Sepsis 与SIRS的关系,3、Sepsis 1.0的不足,首先，SIRS作为脓毒症的重要诊断依据，却不只由感染引起，创伤、应激等因素也均可导致SIRS。基于SIRS的脓毒症诊断标准缺乏特异性。其次，感染除导致炎症反应外，也可引起抗炎反应的增强。因此，基于SIRS的脓毒症诊断标准缺乏敏感性。再者，基于感染和SIRS的诊断标准不能客观反映感染导致器官功能损害及其严重程度的病理生理特征。另外，感染除引起炎症和抗炎反应的改变外，还可导致内分泌、代谢和凝血等的异常。,4、Sepsis 2.0,2001年SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS共识Sepsis 2.0： Sepsis 1.0基础上+2条诊断标准（包括一般指标、炎症反应参数、血流动力学参数、器官功能障碍指标、组织灌注参数）严重脓毒症: 指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。脓毒性休克: 指严重脓毒症患者在给予足量液体复苏后仍无法纠正的持续性低血压。,器官功能障碍指标: 低氧血症(PaO2/ FiO2 1. 5 或活化部分凝血激酶时间 60 s )腹胀( 肠鸣音消失)血小板减少症(血小板计数 40 mg/ L 或70 mmol/ L),5、Sepsis2.0的不足,诊断过于复杂，临床很少应用，对患者预后的预测价值不高 SIRS太过敏感，缺乏特异性缺乏充分的研究基础和科学研究证据支持，并未得到临床认可和应用，应用广泛的仍是Sepsis 1.0标准。,二、新的脓毒症定义产生的必要性,Sepsis 3.0到来,以前的定义的局限性包括过度关注炎症反应、认为脓毒症遵循一个从严重脓毒症发展至休克的连续性误导模式、全身炎症反应综合征（SIRS）诊断标准的特异性与敏感性不足，不能对脓毒症做出科学客观的诊断。多个术语用于脓毒症、感染性休克以及器官功能障碍的定义，导致在报告发生率与观察死亡率时出现差异。,1、以前定义的局限性,2、修改定义的必要性,考虑到脓毒症病理学（器官功能、形态学、细胞生物学、生物化学、免疫学以及循环的变化）、管理以及流行病方面已经取得的进展，因此需要对该定义进行复审。公众在这方面的意识较差。加之临床表现的多样导致诊断困难，即使有经验的医师也是如此。因此，公众需要了解脓毒症的定义，而卫生保健从业者需要改进临床提示和诊断方法，使人们对脓毒症早期的认识及准确量化变得简单。2002年巴塞罗那宣言：呼吁全球医务人员、专业组织、政府、卫生机构甚至公众，全社会要像当年重视“中风”和“急性心梗”一样，重视对脓毒症的研究和治疗，争取在5年内把脓毒症的病死率降低25。,脓毒症与急性心梗死亡率变化的比较,死亡率,理想情况下，这些临床标准应可识别脓毒症所有因素（感染、宿主反应和器官功能障碍），并容易获得，及时利用，并在一个合理的成本或支出范围内。测试利用大型临床数据库得出的标准的效度应该成为可能，最终都是前瞻性的。临床标准应该提供给院外医生、急诊科医生、和有更好能力确定疑似感染，并有可能进展到危及患者生命的病房医生。这样的早期识别尤为重要，因为脓毒症患者得到及时的救治可改善患者预后。,3、Sepsis定义的修订应考虑的因素：,在各地研究中更可靠对Sepsis的认识逐渐深入在临床实践中更容易实现终极目标：以生物学指标和病理生理学机制来定义Sepsis,4、Sepsis定义的修订主要基于三方面考虑：,三、新标准的形成过程,Sepsis 3.0到来,1、病历来源,美国宾夕法尼亚州西南地区匹兹堡大学医疗中心附属医院和12家社区医院的130万例患者的电子病历数据。有148907例可疑存在感染的患者，经确认均进行了体液培养及接受抗生素治疗。通过了4个美国外部或非美国的数据库的验证，数据库包括了超过700000例来自社区和医院获得性感染的患者（在社区和三级护理机构中治疗的患者）。,2、评估方法,通过查询大量假设存在感染的住院患者的病历来进行，评估现行的炎症反应评分（SIRS）或器官功能障碍评分（如SOFA，LODS）之间的一致性（构想效度）以及描述它们与随之而来的临床结果之间的相关性（预测效度）2001的工作组还提出了应用多变量回归来分析21条床旁和实验室检查标准的执行情况两种临床预后（ 住院病死率和死亡率，住ICU时间3天，或二者同时使用）常用于评估总体预测效度及由年龄、性别和合并症所确定的基线风险十分位区间的预测效度。,3、SOFA评分系统,4、结论,在匹兹堡大学医疗中心的数据库中，存在可疑感染的ICU患者，其住院死亡率的差别，使用SOFA评分（AUROC=0.74; 95% CI,0.73-0.76）和LODS评分（AUROC=0.75; 95% CI,0.72-0.76）优于使用SIRS评分（AUROC=0.64; 95% CI,0.62-0.66）。在SOFA评分2分的变化上，预测效度是相似的（AUROC=0.72; 95% CI,0.70-0.73）。对于ICU外可疑存在感染的患者，其住院病死率的差别，使用SOFA评分（AUROC=0.79; 95% CI,0.78-0.80）或SOFA评分变化（AUROC=0.79; 95% CI,0.78-0.79）与SIRS评分相似（AUROC=0.76; 95% CI,0.75-0.77）。,4、结论,SOFA评分较LODS评分有着更好的知晓率及更简单的操作工作组推荐使用SOFA评分较基线改变2分作为器官功能障碍表现（框3）。SOFA评分的基线一般认为是0分，除非患者在发生感染前就已存在（急性或慢性）器官功能障碍。SOFA评分2分的患者，其总体死亡率风险大约为全部住院可疑存在感染患者的10%。这个比例高于ST段抬高型心肌梗死（被社区医生或临床医生广泛认为威肋生命的疾病状况）的总体死亡率8.1%。根据患者的风险基线水平，SOFA评分2分者与SOFA评分18mg/dL)。,4、SepticShock3.0优点,更高死亡风险的预测指标：血压、血乳酸水平和液体复苏量。这一组合既包括细胞功能障碍还包括了心血管功能损害，且与风险校正后的死亡率显著升高直接相关。这个联合标准诊断的感染性休克患者相关的住院死亡率40%。,5、关于定义中血乳酸的分歧,纵然乳酸水平受到多种因素的影响, 如组织供氧不足、有氧呼吸受损、糖酵解加速和肝脏清除减少等。高乳酸血症是疾病严重程度的一个恰当的标志物，其水平越高预测的死亡率也就越高。而“充分的液体复苏”或“需要使用升压药”用作感染性休克的诊断指标并不是很明确，它们高度依赖使用该标准进行诊断的医生，不同的监测方式和治疗的血流动力学目标会产生不同的结果。而其他方面的治疗，如镇静和容量状态评估，也是低血压与血管活性药物关系潜在的干扰因素。,六、脓毒症和脓毒症休克的主要概念,Sepsis 3.0到来,七、脓毒症和脓毒性休克的识别流程,Sepsis 3.0到来,八、新版定义争议和局限性,Sepsis 3.0到来,脓毒症是一个广义的术语，用于描述一个尚未完全认知的进程，到目前为止，还没有简单和清楚的临床标准或生物、影像、或实验室特征可以独一无二的识别一个脓毒血症患者。工作组认识到不可能达到全部的共识，实用的折中方案还是需要的，所以要把重点放在诊断标准的普遍性和寻找容易测量的标识上，这些标识能最好能体现脓毒症当前根本机制的构想。qSOFA评分大部分数据来源于美国的数据库，其稳健性和纳入下次定义的潜在可能性有待进一步研究。更新没有针对儿童人群的类似概念，目前应用的临床标准需要考虑到与年龄相关的，在正常生理范围和病理生理反应的变化。,1、局限性,当前器官功能障碍评分系统,预警得分,正在进行的研究和评分路径的发展之间存在着矛盾。许多这样的评分系统和路径已经形成了共识，而当前工作的一个重要方面是数据的可靠性，尽管这些数据入选了大量的患者并且是回顾性研究。工作组认为,标准化的定义和临床标准是至关重要的，以确保清晰的交流和脓毒症预测的准确性。另外一个问题是感染治疗开始时很少经过微生物正摄，即使完成了微生物培养试验，培养阳性的“脓毒症”也只有30%-40%。因此，当谈到脓毒症流行病学的评估和报道时，标准化的操作规程必须包括诸如初始抗菌素或者感染临床诊断的可能性，将来的流行病学研究应该包括微生物培养阳性的脓毒症的比例。,1、局限性,有些人争论乳酸测定应该采纳为一个感染患者的重要的脓毒症生物学标记物，但是由于在一个qSOFA2 分，可能成为脓毒症的患者中，乳酸测定不能在预测效度提供有意义的变化，相比较简易床边评分标准，乳酸测定增加了诊断的复杂性和医疗费用，工作组无法证明这一措施是正确的。工作组推荐不应该把乳酸测定捆绑为指导治疗有效性或疾病严重程度的预测指标。部分学者认为乳酸水平升高是提示非低血压性“隐性休克”的一个重要标志。另有一部分学者则表达对其特异性的担忧，担心由于血乳酸水平检测技术的不足可能妨碍脓毒症休克的诊断。乳酸是一个敏感的、非特异性的，独立的关于细胞或代谢应激的指标，而不是“休克”的指标。然而，高乳酸血症合并非低血容性低血压将预示高的死亡率。因此血乳酸可以为感染性休克的生理学改变及流行病学方面提供有力证据，而不仅仅用作诊断标准。,2、争议,SOFA评分已经在重症医学领域内广泛使用，其与死亡风险的相关性也得到了很好地验证。它可以手工或者通过自动系统回顾性地从临床和实验室检查中进行评分，这些临床和实验室检查都已经常规地进行并已作为重症患者管理的一部分。工作组指出，有许多新型的生物学标志物较SOFA评分中的要点可以更早地识别肾和肝功能障碍或