护理文书书写规范PPT课件

护理文书书写规范 塔城市人民医院内二科胡志霞 1 一 护理文书的概念及范畴 护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字 符号等资料 我院护理文书主要包括住院病人评估单 体温单 长期医嘱单 临时医嘱单 住院患者护理记录单 各种告知单 手术护理记录单 专科护理记录及执行单 危重病人巡视单等 2 二 护理文书的用途 1 为医疗诊断 治疗及护理提供了第一手临床资料 是医生观察诊疗效果 调整治疗方案及其他医护人员了解患者病情动态变化的重要依据 2 是护患双方举证的重要依据 是护士积极主动的运用法律手段维护医患双方的合法权益的工具 3 是刑事或者民事伤害案件中的证据 4 是商业保险理赔的根据 5 是医保付费凭据 6 是医疗鉴定依据 7 是医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据 8 护理文书是护理教学及护理科研的重要资料 是护理教学的最好教材 同时也是开展护理科研工作的重要资料之一 3 三 护理文书书写的基本原则1 符合卫生部新颁布的 病历书写基本规范 试行 要求 2 由本院执业护士书写 实习和进修生书写的护理文书 带教老师修改签字后生效 但关键的词和字不得修改 3 统一使用法定的计量单位及24小时时间制 4 记录的内容应当尊重事实 要求客观 及时 准确 完整 真实 5 版面整洁 字迹工整 语句通顺 用词准确 内容简明扼要 准确使用医学术语 不使用省略语及习惯用语 6 书写过程中若出现错字 用双线划在错字上 但一页不多于三处 不得用刮 粘 涂等方法掩盖或去除原来的字迹 4 7 护士签名时应当手写 不得以盖章代替签名 签全名 民族护士可以不写父姓 同名必须加以区别 8 记录内容不应超越护士职责范围 中间应该衔接紧密 不留空格 空行 9 除个别规定的项目可用红笔书写外 均使用蓝黑墨水 碳素墨水 10 护理程序应始终贯穿于护理记录中 11 因抢救危重患者 没能及时记录的护理文书 应在抢救结束后6小时内据实补记 并注明抢救时间和补记时间 12 上级护士修改时 应注明修改时间 签名 但要保持原来记录的清楚可辩 关键的词不得修改 5 体温单书写体温单为表格式 内容包括科室 患者姓名 床号 住院号 入院日期 住院日数 术 产 后日数 手术 分娩 转科 院 出院 死亡 时间 患者体温 脉搏 呼吸曲线及大小便 出入量 血压 体重 身高等 6 一 眉栏 1 病人姓名填写要全名 特别是民族病人 2 入院日期 床号 住院号用阿拉伯数字书写 入院日期要写明年 月 日 表示为 年 月 日 3 科别 病区 数字一律用汉字 一 二 三 四 靠左书写 如 内二 转科 搬床等用 表示 如内科转入外科 5床转6床 表示为 内 外 5 6 如遇多次转科 转床 可在前次转科 转床记录上面书写 7 二 住院日期体温单以一周为一页 每页第一日应该写明年 月 日 如2003 06 10 其余六天只写日 如果在六天内遇到新的月份或年度开始时 应填写月 日或年 月 日 三 住院日数和手术 分娩 日数1 住院日数 入院日起为 1 连续书写至出院 2 手术或分娩日数 手术或分娩日为 0 次日为第1日 依次填写至14日为止 如在14天内行第二次手术 则将第二次手术作为分母 第二次手术日作为分子填写 例如 1 2 2 2 分母2代表第二次手术 分子1代表第二次手术第一天 分子2代表第二次手术的第二天 以此类推 8 四 入院 转科 手术 分娩 出院 死亡时间用蓝黑墨水纵行在40 至42 之间相应的时间栏内填写 用汉字书写 除手术不写时间外其它时间要具体到分 转入时间由转入科室填写 9 五 体温 脉搏 呼吸 1 体温记录 单位为 口温以蓝点表示 腋温以蓝叉表示 直肠温度以蓝圈表示 两次相邻的温度用蓝线相连 2 脉搏 心率 呼吸记录 单位为 次 脉搏以红色 表示 心率以红色 o 表示 使用心脏起搏器心率用 H 表示 相邻两次脉搏或心率均用红线相连 呼吸用阿拉伯数字记录 第一次在上 第二次在下 上下错开 依此类推 使用人工呼吸机 器 不需记录 3 新入院患者每天测量记录体温 脉搏 呼吸四次 连测三天 转入病人时测量记录体温 脉搏 呼吸 体温在37 5 38 9 之间 每六小时一次 体温在39 以上每四小时测量一次 至体温恢复正常后三日按护理级别记录 一级护理患者每天至少测量记录体温 脉搏 呼吸三次 二 三级护理患者每天至少测量记录一次 4 物理降温后半小时所测体温 用红圈表示 画在物理降温前体温的同一纵格内 并以红虚线与物理降温前体温相连 下次体温与物理降温前体温相连 10 5 当脉搏与体温重叠在一点时 如果是口温 先画蓝点表示体温 再将红圈画在其外表示脉搏 如是直肠温度 先画蓝圈表示体温 其内画红点表示脉搏 如是腋温 先画蓝叉表示体温 再将红圈画于其外 表示脉搏 6 若出现脉搏短拙应同是测量记录记录心率与脉率 心率与脉率之间以红色直线相连 7 患者体温突然上升或下降 应立即给予复试 符合者 在原体温上方用蓝色笔以小写英文字母 V 表示核实 不符合者 将复测的体温重新记录 8 手术病人术日及术后三日测量记录体温 脉搏 呼吸不少于四次 自然分娩产妇分娩日及分娩后三日测量记录体温 脉搏 呼吸不少于四次 9 病危病人每天至少测量记录体温 脉搏 呼吸六次 病重病人每天至少测量记录体温 脉搏 呼吸四次 10 新生儿每日每日测量体温不少于四次 发热时不少于六次 11 体温低于35 在紧靠35 横线下 用蓝黑笔纵向填写 不升 字样 一字一格 12 患者拒测 外出等 未测体温 在紧靠35 横线下纵向填写 拒测 外出 字样 前后两次体温断开不连接 必要时在护理记录记录 11 六 呼吸栏以下栏目 1 用蓝黑墨水填写 只记录次数 单位省略不写 2 大小便记录 单位为 次 每24小时记录一次 为前一日的16 00时至当天的16 00时大小便次数 填写在大小便后栏内 灌肠用 E 表示 0 E 表示灌肠后无大便 1 E 表示灌肠后排便1次 1 1 E 表示灌肠前排便一次 灌肠后排便一次 3 2E 表示灌肠二次 排便3次 1 3 2E表示灌肠前排便1次 经2次灌肠后排便3次 大小便失禁 人工肛门用 表示 导尿后小便用 C 表示 200 C 表示导尿后导出尿液200ml 3 总出入液量记录 根据医嘱记录 单位为 mi 指前日8时至当日8时的24小时出入量 填写在当日的出入液量前栏内 12 4 血压记录 单位为 mmHg 7岁以上病人均应测量记录 新入院病人的入院时测量记录一次 一级护理病人每天测量记录不少于2次 二三级护理病人每周常规测量血压不少于一次 手术病人术前 术后记录测量记录一次 均在相应时间栏内记录 5 体重记录 单位为 Kg 新入病人入院时测量记录一次 以后每周测量记录一次 卧床不能测体重者 注明 卧床 平车 字样 6 身高记录 单位为 cm 病人入院时测量记录一次 7 特殊用药 如地高辛在相对应的时间备注栏内注明药名 开始用 停止用 表示 8 体温单页数用阿拉伯数字填写 13 医嘱单书写一 医嘱的种类 1 长期医嘱 有效时间在24小时以上 至医生注明停止时间后方才失效 长期医嘱单内容包括患者姓名 科别 住院病历号 或病案号 页码 起始日期和时间 长期医嘱内容 停止日期和时间 医师签名 执行时间 执行护士签名 临时医嘱有效时间在24小时内有效 在短时间内要执行的 只执行一次 内容包括患者姓名 科别 住院 页码 医嘱时间 临时医嘱内容 医师签名 执行时间 执行护士签名等 长期备用医嘱 病情需要才执行 两次执行之间有间隔时间 每执行一次由执行者在医嘱执行单上注明执行时间并签名病历号 或病案号 临时备用医嘱仅在12小时内有效 只执行一次 过期尚未执行自动失效 执行后均由执行者注明执行时间和签名 5 长期医嘱执行单 是护理人员每次执行的长期医嘱内容 时间和执行者签名的客观记录 应包括患者姓名 床号 住院号 医嘱内容 执行日期和时间 护士签名 14 二 医嘱单书写要求 1 长期医嘱单内容包括患者姓名 科别 床号 住院号 页码 起始日期和时间 长期医嘱内容 停止时间和日期 医生签名 执行时间 执行护士签名 2 临时医嘱单内容包括患者姓名 科别 床号 住院号 页码 医嘱日期和时间 临时医嘱内容 医师签名 执行时间 执行护士签名等 3 医嘱内容齐全 准确 清楚方可执行 4 实习医生开具的医嘱没有带教医师签名 护士不得执行 5 抢救过程中下达的口头医嘱 在抢救过程中及时记录在抢救医嘱登记 7 凡转科 出院 死亡 手术 分娩或重整医嘱时 在长期医嘱的最后一次医嘱的下面划一红线 表示停止执行以上医嘱 15 8 长期备用医嘱 每执行一次由执行者在医嘱执行单上注明执行时间并签名 9 药物过敏试验 记录时间为执行时间和确定结果的时间 阳性用红 表示 阴性用蓝 表示 对于24小时后出现迟缓反应者 应及时记录在护理记录单上 凡出现药物过敏 由执行者将过敏药物的名称用红笔填写在一览表 床头卡的相应栏内 并及时告诉病人 10 凡转科 出院 死亡 时 在临时医嘱执行栏内注明转科 出院 死亡 时间 并在最后一次医嘱的下面划一红线 11 临时医嘱有效时间在24小时内 指定执行时间的临时医嘱 应严格在指定的时间内执行 临时备用医嘱 sos医嘱 仅在12小时内有效 过期尚未执行自动失效 每项临时医嘱执行后均由执行者注明执行时间和签名 12 长期医嘱由当班护士处理并在相应的栏内签字 核对无误后 方可执行 执行者在长期医嘱执行单相应栏内签执行时间及姓名 并保存3个月 不纳入病历管理 16 护理记录单书写一 护理记录概念与范畴护理记录是把病人发生的状况 症状或发生的事情加以说明 以及护士为此按照护理规章制度和操作规程所执行的护理活动 病人接受护理后的反应和结果 用医学术语表达出来 包括住院病人护理记录单 风险告知单 手术护理记录单 专科护理记录及执行单等 17 二 护理记录基本书写要求1 首次记录要求本班内完成 包括患者姓名 住院号 科室 床号 页码 记录日期 时间 依次写明入院时间 入院方式 入院诊断 通知医生时间 病人生命体征 病人或家属主诉 病情观察内容 生活自理情况 护理查体获得的阳性体征 护理级别 饮食 重要的治疗和告知内容 护理措施及效果等 2 一 二 三级护理病人在入院 病情变化 手术 创伤检查 高危药品使用 意外事件 转科 出院或死亡均要有记录 病情需要连续观察时相关指标按医嘱要求或护理常规要求记录 3 危重病人按医嘱和护理常规随时记录 至少班班评估记录 并且要有交接记录 4 手术病人在手术前一日 手术当日 手术后1 18 5 产妇按产科要求使用专科记录单记录 6 监护病人医嘱无特殊要求的按护理级别要求记录 医嘱有要求的根据医嘱要求记录 7 转入病人护理记录内容同首次护理记录 8 转出病人护理记录包括生命体征 当前主要护理问题 患者正在进行的治疗 护理措施 将转入的科室名称 9 出院病人护理记录包括医嘱预约出院时间 出院指导的重要内容 出院带药指导和需出院后连续进行的治疗及护理措施 复诊时间等 10 死亡病人护理记录包括病人病情变化时间 给予的抢救措施 死亡时间 尸体料理的情况等 19 三 临床资料内容要求1主诉 主诉属于客观资料范畴 注意一定要是患者自身的主要不适 主观感觉等 而不是护理人员的主观感觉 因此 应以 患者主诉 来叙述 2 病情变化是指原有的症状 体征转归包括好转和加重的症状和体征 生命体征高于或低于正常值 原来没有的症状和体征的出现 包括出现了护理并发症及处理过程 是体现病情变化的客观资料 也是体现护理记录连续性的要求 3 病情需要连续观察时相关指标 指对患者目前病情或状况判断有明显意义的资料 如休克病人 应记录病人血压 神志 尿量 输液量 末梢循环等 用以观察和判断休克是否好转 服用洋地黄类药物的病人 记录血钾的浓度 糖尿病病人记录血糖 尿糖的结果等等 4 记录病人情绪 心理方面 一定要注意是病人的自觉症状 尽量按病人的原话纪录 如病人诉担心手术 病人想自杀等 5 生活自理程度 通过评估病人是完全自理 部分自理 不能自理或那部分不能自理 6 意外事件是指住院期间出现的突发事件 如失踪 坠床 病人企图伤人或自杀 无理谩骂 对输液内有异物的争议等应如实记录 20 四 护理措施内容要求 是针对病情实施的护理活动 不是准备采取的措施 是护士真正实施在病人身上的措施 从观察病情 对病人及家属的教育 护理治疗措施三方面考虑 1 根据病人观察到的体征和症状 2 对病情和治疗有影响的护理操作 如吸氧 吸痰 术前准备 冷敷 热敷等 3 病人病情变化临时给药 记录药名 剂量 给药后病人的反应 4 预防并发症的措施 如褥疮的预防措施 术后预防肺部感染的措施等 5 对病人及家属的教育内容 重要告知内容后对方的掌握结果 21 五 效果评价内容要求指患者接受治疗或护理后的反应结果 包括达到和没有达到的结果 出现的不良反应 有些措施实施后 效果不是很快出现 需要继续观察 所以记录效果时不仅仅是记录最后的结果 对本班没有出现的预期结果 也应真实记录下来 记录的原则是只要有护理措施就应有护理效果 1 效果评价的主要依据应是客观评价 即患者的自我感觉的变化 生命体征的数据 观察到的患者症状 体征的实际状态 2 禁忌用主观判断语言描述治疗护理效果 22 九 首次护理记录中书写现病史要求1 病史与病情发展无必然联系的原则上不写 2 病史与病情发展有必然联系的要写 如 药物中毒患者可写为 经急诊洗胃后入院 心梗患者经急诊心肺复苏后入院 23 十 饮食问题记录要求病人饮食正常或普食原则可以不写 如有异常 应记录在患者自诉中 如为治疗饮食 应记录给予的饮食指导及结果 十一 心理状况记录要求以客观记录为主 记录应侧重患者的主诉 观察到的异常情绪和心理反应 如 情绪特别不稳定 焦虑不安 过度沮丧 24 十二 陪护记录要求医嘱有陪护内容要记录 特别是无行为能力的病人 如 小儿 老年痴呆者 精神病病人 神志不清病人等 记录内容包括告知的对象 陪护意义 告知对象的反应及结果 必要时告知对象要签名留档 十三 健康教育记录要求1 对常规的宣教 可以不记录具体内容 只写宣教的项目 但需在科内备以上项目告知宣教的规范资料 2 对有不安全因素的患者进行的教育指导一定要记录 包括教育时间 对象 内容 结果等 3 对特殊检查 手术 特殊治疗 护理措施 用药记录 进行 告知 及结果如何 25 十四 每日均要进行的护理观察项目记录要求每日均要进行的护理观察项目 如首次记录正常 以后无变化则不需描述 如首次记录有异常情况 则需记录 直至正常或稳定 随时变化随时记录 例如 对静脉留置针穿刺部位的观察 正常 则不需记录 异常 如 皮肤红肿 静脉炎 敷料有渗出 则必须记录 十五 时间性的护理操作记录要求时间性的护理操作如翻身 引流管和导尿管的护理 宫缩的观察等按时记录护理的频次和结果 26 十六 症状和体征等内容的书写要求1 体温 正常记录度数 发热时记录伴随症状 高热时降温的方法及效果 2 脉搏 正常记录数值 异常记录脉搏搏动的强 弱 节律 脉率 3 呼吸 正常记录数值 异常记录呼吸性质 呼吸节律 呼吸频率 伴随症状 4 血压 具体数值 5 意识状态 清醒 嗜睡 意识模糊 昏睡 深 浅昏迷 谵妄 惊厥等 6 精神状态 愉快 兴奋 平静 精神萎靡 烦躁不安 6 瞳孔 大小 形状 对称性 对光反应 27 7 面容表情 淡漠 痛苦 疲惫 忧虑 急性面容 慢性面容 满月面容 二尖瓣面容 甲状腺功能亢进面容 8 面色及皮肤 苍白 蜡黄 潮红 紫绀 有无黄染 紫癜 灼热或潮冷 9 皮肤黏膜 损伤性质 部位 面积 程度 伴随症状 血运情况 如颜色 温度 肿胀 弹性 毛细血管返流 感觉 活动 10 活动体位 自由体位 被动