CRF指征PPT课件

1 慢性肾衰透析指征及方式 泰州高港人民医院肾内科张岳 2 肾脏的主要功能 排除体内蛋白质代谢终末产物 以尿素及肌酐为代表 调节体液平衡调节电解质及酸碱平衡分泌生物活性物质 3 肾功能不全 ARF短期内发生肾功能损害 具有可逆性 双肾无萎缩治疗需积极寻找原发病因进行治疗CRF缓慢发生的渐进性肾功能损害 不可逆性 双肾开始萎缩治疗纠正可能存在的可逆因素 延缓肾衰进展终末期肾衰 90 95 肾功能丧失治疗依赖肾脏替代治疗 包括透析和移植 4 肾功能衰竭的病理生理过程 排泄功能障碍导致体内蛋白质代谢终末产物蓄积 形成尿毒症毒素无法排出摄入水分 出现水肿 容量负荷过多 甚至心衰肺水肿电解质 酸碱紊乱 高钾血症 酸中毒分泌激素不足 促红素缺乏导致贫血 活性维生素D缺乏导致肾性骨病 5 慢性肾衰对机体影响 毒素蓄积相关症状尿毒素易沉积在浆膜腔 出现痛风性关节炎 尿毒症性胸腔及心包积液 胍类及胺类毒素可引发神经系统病变 还可能影响脂类 蛋白质代谢及激素分泌内环境紊乱代酸 低钠或高钠 高钾 高磷及低钙容量负荷表现为水肿 高血压 心功能不全 心衰及肺水肿贫血EPO分泌不足 骨髓抑制 对EPO反应下降出血倾向贫血 血小板减少 抑制凝血因子功能 6 慢性肾衰原因 肾脏本身疾病系统性疾病累及肾脏尿路梗阻相关损害其他 药物性肾损害 肾外伤 急性肾损伤未恢复等 7 慢性肾衰原因 肾小球肾炎25 68 25 糖尿病25 10 高血压10 慢性肾盂肾炎 返流10 多囊肾10 5 66 间质性肾炎5 5 95 梗阻3 未知12 0 98 国外 国内 8 慢性肾衰进展原因 原发因素的继续存在及损害肾功能肾功能部分丧失后所引起的肾脏代偿性改变加重肾损害 高滤过 高压力 高灌注 高代谢相关因素加重肾损害 蛋白尿 高血压 高脂 氧化应激 酸中毒 代谢产物炎症反应细胞因子 9 以往的慢性肾病分期概念 肾储备功能降低期 代偿期 无临床症状 内生肌酐清除率在正常值的30 以上肾功能不全期有多尿 夜尿 轻度氮质血症和贫血等较轻症状 内生肌酐清除率降至正常的25 30 肾功能衰竭期有明显临床表现 包括较重的氮质血症 酸中毒 高磷低钙血症 严重贫血等 并伴有头痛 恶心 乏力等部分尿毒症中毒症状 内生肌酐清除率降至正常的20 25 尿毒症期有明显的水 电解质和酸碱平衡紊乱以及多系统功能障碍 临床上有一系列尿毒症中毒症状 内生肌酐清除率降至正常的20 以下 10 11 慢性肾病分期 一期肾功能正常 GFR 90ml 但有慢性肾脏病表现 如蛋白尿 血尿或组织学改变二期轻度肾功能损害 GFR60 89ml 三期中度肾功能损害 GFR30 59ml 四期重度肾功能损害 GFR15 29ml 五期终末期肾衰 GFR 15ml 12 尿毒症毒素分类 根据化学结构氮类代谢产物 尿素 肌酐 尿酸 胍类 酚类 胺类多肽类 PTH 2微球蛋白 瘦素矿物质 铝 磷 钾其他 活性VitD抑制物 影响NO合成的物质根据分子量小分子量 5000Da 13 部分尿毒症并发症与相关毒素的关系 甲状旁腺激素 B2 微球蛋白 顽固性皮肤瘙痒 骨关节疼痛 畸形 肌肉萎缩 麻木瘦素 精神萎靡 食欲不振 营养不良肾素 血管紧张素 顽固性高血压同型半胱氨酸 终末期糖基化产物 动脉硬化 狭窄 14 常见尿毒症毒素 尿素 非蛋白氮主要成分 蛋白代谢终产物 可转变为氰酸盐 产生毒性 产生高渗状态肌酐 无毒胍类 蛋白代谢产物 对凝血功能及神经系统症状有关 主要包括甲基胍及胍基琥珀酸酚类及酚酸 与尿毒症精神抑制有关多胺 与毛细血管通透性增加有关 15 CRF临床表现容量平衡障碍 水钠潴留慢性心功能不全 高血压 腹水 水肿对肾外水盐缺失敏感 如呕吐 腹泻 发热 出汗症状 嘴干 头晕 心动过速 16 CRF临床表现钾失衡 GFR 5mL min 可出现代偿性醛固酮介导远曲小管K离子转运增加 不致出现明显高钾血症临床使用保钾利尿剂 ACEI beta受体阻滞剂可影响醛固酮作用加重高钾血症的因素外源性因素 高钾饮食 etc 内源性因素 感染 创伤 etc 17 CRF临床表现代谢性酸中毒 排酸及酸碱缓冲能力下降 GFR 20mL min 间断性中度酸中毒GFR继续下降 严重酸中毒 18 CRF临床表现心血管病变 水钠潴留 容量负荷过多慢性心衰及肺水肿高血压高肾素血症 高血压心包炎 毒素蓄积动脉粥样硬化加速 Ca P代谢紊乱 高脂血症 高同型半胱氨酸血症 氧化应激 19 CRF临床表现血液系统 贫血 EPO不足骨髓抑制尿毒症毒素骨髓纤维化 PTH影响及铝中毒出血倾向 体内蓄积的毒性物质抑制血小板功能 20 肾性贫血 EPO生成减少骨髓造血功能抑制红细胞寿命缩短铁和叶酸的缺乏出血 21 CRF临床表现神经系统 中枢神经系统异常轻 中度 睡眠障碍 注意力及记忆力下降 易激惹严重 瘫软 肌痉挛 恍惚 惊厥 昏迷外周神经不安腿综合征 22 CRF临床表现消化系统 消化性溃疡继发于甲旁亢 尿毒症性胃肠炎粘膜改变尿毒症性恶臭铵味非特异性纳差 恶心 呕吐 打嗝 23 CRF临床表现内分泌 高胰岛素血症 半衰期延长 清除下降停经及妊娠失败 雌激素水平不足性功能障碍 雄激素水平不足 24 CRF临床表现皮肤 苍白 贫血皮肤颜色改变 色素蓄积淤斑 鼻衄 凝血功能异常搔痒及脱皮 钙盐沉着及甲旁亢 25 CRF临床表现骨骼 肾性骨营养不良 包括儿童的肾性佝偻病和成人的骨质软化 纤维性骨炎 骨质疏松 铝性骨病等高磷 低钙血症与继发性甲状旁腺机能亢进维生素D3活化障碍酸中毒 26 CRF治疗方法 保肾治疗肾脏替代治疗肾移植透析 27 透析治疗 血液透析腹膜透析 28 透析方式选择 20 CRF患者仅适合选择HD20 CRF患者仅适合选择PD60 CRF患者两皆可 29 适用腹透的患者 老年糖尿病儿童血管通路困难明显出血倾向心血管不稳定部分残余肾功能需保护 30 不适用腹透的患者 有腹透禁忌症者尿毒素水平较高无残余肾功能 且体型大患者 31 血液透析方式 血液透析 HD 普通透析高通量透析高效透析血液滤过 HF 血液透析滤过 32 不同透析方式对 2 微球蛋白的清除 33 血液透析清除毒素方式 弥散对流吸附 34 血液透析示意图 35 弥散清除率的影响因素 血流量透析液流量滤器透析时间 36 对流清除 驱动力 压力差方式 水带溶质 伴随超滤进行清除物质 所有溶质 以中 大分子为主 37 吸附清除 高吸附性能膜 PAN AN69 聚砜膜清除量小 以蛋白质 肽类为主吸附能力随复用而下降 38 CRF透析指征 GFR 15ml min开始出现尿毒症相关并发症 需准备肾脏替代治疗GFR 10ml min无法长期存活 应开始肾脏替代治疗 39 慢性肾衰开始透析指征 顽固性高血压 药物治疗效果不好水钠潴留 心功能不全SCr 8 12mg dlorBUN 80 100mg dl高钾血症消化道症状重神经系统症状出血倾向严重贫血 EPO治疗效果不好 Hct 15 持续搔痒或不安腿综合征 40 急诊透析指征 严重容量负荷过多顽固性恶性高血压内科治疗无效高钾血症严重胃肠道症状神经系统症状 精神改变 抽搐心包炎 出血或心包填塞危险 严重代谢性酸中毒严重氮质血症BUN 80 100mg dl 41 急性肾衰何时开始透析 42 回顾性研究 作者Kindler 对象 1345例ARF患者结论 患者死亡率与开始透析前平均血肌酐浓度有明显的相关性 43 回顾性研究 作者Reynold 对象 100例创伤后ARF患者分组 早透析组 Bun60mg dl 59例结果 早透析组迟透析组透析时间 天 10 519 4 生存率40 20 p 0 01 p 0 05 44 回顾性研究 作者Mnkan 手术后ARF患者在开始透析治疗时95 的患者水负荷在10L以上仅有48 的患者存在氮质血症结论 早期给予透析治疗 可促进肾功能恢复 45 CRF开始透析指征 不能以某一项指标来确定尿素 肌酐是小分子毒素 有时与尿毒症症状并不平行患者对毒素敏感性 反应性也有差异 应根据临床综合指标来决定开始透析时机 46 血液透析方案 透析方式 HD HF HDF透析频次 常规为3次 周 4 4 5h 次透析器 低通量透析器 高通量透析器透析液 碳酸氢盐 醋酸盐 乳酸盐 枸橼酸 及无醋酸透析液 47 为什么透析时间12 14hr wk 大宗资料显示 CRF患者残余肾功能GFR在15ml min即可长期存活通常HD中尿素清除率为200ml min左右要使尿毒症患者长期存活 HD总清除率应达到相当于GFR15ml min的水平计算 15 24 7 200 12 6hr 48 有残余肾功能患者透析 GFR 5ml min 不需调整GFR 5ml min 可予2次 wk 或选择PD尿量不能作为判断依据 49 NONORMALRANGEOFECV K Bicarb P Ca pH Weeklyfluctuationsinroutinehemodialysis 50 NORMALRANGEOFECV K Bicarb P Ca pH Weeklyfluctuationsindailyhemodialysis 51 多次透析 周 3次 wk 美国 4次 周的中心透析55加拿大 4次在透析中心38 4次家庭透析192病人 常规透析不耐受 存在相关疾病主要问题 经济问题 52 短时透析 医护人员及患者总想缩短透析治疗时间RotellarE etal Whydialyzemorethan6hoursaweek ASAIOTrans1985 31 538 545 53 短时透析的质疑 1982 1987年美国透析死亡率比欧洲高20 比日本高40 而后两者的透析时间较美国长日本资料显示透析时间 5小时 次是死亡的很强预测因素透析时间从3 5逐步增加至5 5小时 死亡率逐步下降 增加 6小时死亡率进一步下降德国短时透析患者死亡率较正常透析患者高2倍 54 短时透析的缺点 增加死亡率透析中低血压血压控制差血管通路寿命短中大分子毒素清除率下降 55 透析器选择 低通量透析器 超滤系数 10ml hr mmHg高通量透析器 超滤系数 20ml hr mmHg高效透析器 超滤系数10 19ml hr mmHg 56 透析器膜应用情况 57 理想透析膜 生物相容性好不易凝血清除率高 包括中大分子 目前 高通量合成膜 58 生物相容性和过敏反应 原因滤膜材料血膜反应首次使用综合征出厂滤器消毒剂 环氧乙烷ETO 滤器复用方法及消毒剂症状皮肤 血管性水肿 荨麻疹 瘙痒 红斑呼吸系统 咽喉肿胀 呼吸暂停 支气管痉挛循环系统 低血压 心跳加快 心律失常 心搏骤停 59 高 低通量透析对溶质清除影响 60 高 低通量透析对溶质清除的影响 P 0 01 GongDehua etal JNephrolDialyTransplant 2002 61 高 低通量透析对并发症影响 62 高 低通量透析对存活率影响 63 高通量透析的临床优势 保存残余肾功能减少炎症反应减少血管性病变改善脂质代谢延迟透析相关淀粉样变性降低住院率 并发症和死亡率 64 血流量 通常200 350ml min 尽可能增加血流量高血流量增加清除率并不加重心脏负担可能加重血管通路的损伤血流量不足时抽吸损伤血管内皮为达到高血流量需使用口径更粗中心静脉导管 增加血管损伤 狭窄的发生 65 血流量对溶质清除率的影响 血流量 ml min PMMA膜KoA765 清除率 ml min 66 透析液 置换液流量 透析液通常500ml min 200 1000ml min HDF中置换液量 20 40L 次 尽可能加大前 后稀释的选择前稀释降低凝血 可增大置换量 但效率降低后稀释加重滤器中血液浓缩及增加凝血 置换量受血流量影响大 提高了置换液使用效率 67 透析液配方 碱基 醋酸盐 醋酸 30 40mmol L 碳酸氢盐 碳酸氢根 34mmol L 仍含4mm