外科急腹症的诊断与处理PPT参考幻灯片

1 外科急腹症的诊断和处理 2 外科急腹症的定义和特点 外科急腹症是以急性腹痛为突出表现 需要紧急处理的腹部疾患的总称 特点是发病急 进展快 变化多 病情重 一旦延误诊断 抢救不及时 就可能给患者带来严重危害和生命危险 3 分类 炎症脏器穿孔或破裂脏器梗阻或绞窄脏器扭转出血损伤 4 炎症性急腹症特征 持续性腹痛 伴有恶心 呕吐 腹膜刺激征 压痛 肌紧张及反跳痛 放射性痛 晚期缓起腹胀 肠鸣音减弱 5 脏器穿孔或破裂特征 突发剧烈腹痛 系剌激性很强的胃肠液敏感的腹膜所致 恶心 呕吐 腹膜剌激征 板状腹 肠鸣音减少或消失 脉搏增快 血压很少下降至休克 到晚期致中毒性休克 气腹 6 脏器梗阻或绞窄特征 动力性肠梗阻 多有原发疾病病史及症状 如腹内感染 近期腹部手术史 缓起腹胀 肠蠕动减弱或消失 有特殊的X线腹部改变 大小肠普遍胀气 程度一致 7 损伤性急腹症 开放性损伤 诊断较易 但在满足无菌条件以前 决不可作探查检查 否则导致腹腔内污染 且易损伤脏器闭合性损伤 包括空腔脏器和实质性脏器损伤 空腔脏器损伤 如胃 肠损伤破裂 其内容物流入腹腔常引起严重腹膜炎 实质性脏器损伤 如肝 脾损伤破裂 可造成腹腔内出血 出现失血性休克 8 必须引起注意的是 在行剖腹探查时要注意多器官损伤及部分处于后腹膜的脏器如十二指肠等 还要警惕由于腹膜以外其他部位的损伤而引起的腹部体征 如脊椎骨折 胸部挫伤等腹壁挫伤 当腹壁挫伤时 排除腹腔内脏损伤非常重要 但也很困难 可作一些必要的检查加以鉴别 如穿剌 X线检查和B超 如仍有困难 必须严密动态观察 腹壁挫伤多在4 6小时后全身及腹部症状有所减轻 若无改善甚至病性加重 为安全见 最好施行剖腹探查 以免贻误治疗 9 与下列病症加以鉴别 大叶性肺炎 膈肌区肋膜炎心肌梗塞 冠状动脉痉挛 心包膜炎 风湿热急性肝炎 急性痢疾 急性胃肠炎铅中毒 带状疱疹 腹部紫癜症伤寒无肠穿孔并发者肾绞痛以及膨胀膀胱等 10 急腹症临床表现 腹痛消化道症状 11 腹痛 按性质分类 器官性腹痛 主要是由于空腔脏器壁平滑肌的强烈收缩 使脏器的压力增高 造成管壁的膨胀与伸展 如胆 肠绞痛等 其次是由于某种剌激如炎症 使脏器的血管痉挛和阻塞 导致组织遭受局部缺血 如阑尾炎等 感应性腹痛 腹内脏器病变所引起的有效剌激可以产生冲动 按其有关的脊髓节段感应在体表 造成机体性疼痛 12 神经分布与内脏关系 内脏相应的脊髓节段体表感应部位胃 十二指肠T7 8上腹剑突下肝脏 胆囊T7 8右上腹 右肩胛肾脏 输尿管T12 L1 2腰及脐部小肠T9 10脐周区 13 按病因分类 腹内病变 脏器炎性疾患 腹膜的剌激 细菌性 化学性 血液供应失常 如血栓 栓塞 扭转或压迫性阻塞 支持组织的紧张与牵引 如肝被膜张力增高 盆腔女性生殖器官病变 如输卵管炎 14 腹外或全身性病变 新陈代谢紊乱 如糖尿病 尿毒症 酸中毒 药物或化学中毒 如铅中毒 胸腔内疾患 如大叶性肺炎 充血性心脏病 泌尿生殖系疾患 如肾结石 输尿管结石等 神经或精神因素 过敏性病变 食物中毒所引起的变应性腹痛 15 消化道症状 1 呕吐 分为 中枢性呕吐 常由于精神紧张 颅内压增高 脑组织缺氧 呕吐中枢血液供应不足所致 某些药物如吗啡 烟碱素类等也可引起 反射性呕吐 是由于药物或细菌毒素对胃肠粘膜的剌激 如沙门菌属或葡萄球菌引起的急性胃肠炎 此外 腹内脏器炎症剌激达到有效强度时 如肠梗阻的早期 均可引起反射性呕吐 反逆性呕吐 肠梗阻达到一定的程度 梗阻上段肠管压力极度增高而引起肠的反蠕动 导致反逆性呕吐 16 从呕吐的程度和呕吐出现的时间上 可以判断某些诊断 急性胃扩张 急性胃肠炎患者 呕吐出现早而严重 绞窄性肠梗阻的呕吐较单纯性肠梗阻出现的早 高位肠梗阻的呕吐比低位肠梗阻出现的早 呕吐物是外科医师极为关心的内容之一 如胃液 胆汁系高位小肠梗阻 粪样物系小肠低位梗阻 咖啡样物系急性胃扩张或临终期 DIC 的表现 鲜红血样物系上消化道出血 而呕吐物为食物残渣酸味 幽门梗阻就必须考虑 胃癌病人的呕吐物 呈咖啡样且有腐臭味 17 消化道症状 2 便闭 急腹症与便闭同存 首先考虑到肠梗阻 完全性机械性肠梗阻时 绝对便闭 但极早期仍可能有1 2次少量排便 直肠慢性梗阻及肛门狭窄则为进行性便闭 呈带状或铅笔状大便 18 消化道症状 3 腹泻 急腹症的腹泻 有水样 血样和脓样 水样腹泻 为消化道功能紊乱疾患 脓样腹泻 一般是肠胃道感染所致 血样腹泻为胃肠道出血或绞窄性所致 以上三种腹泻 并非绝对 有时可掺杂存在 果酱样腹泻则是肠套叠的特征值得注意的是 腹泻后腹痛暂可缓解的 一般为急性胃肠炎 而急性阑尾炎患者 腹泻后腹痛不能缓解 19 消化道症状 4 呃逆 由于膈神经受到剌激所致 胃十二指肠溃疡急性穿孔后 胃内容物 血 脓等积于膈下以及弥漫性腹膜炎均可引起呃逆 应高度疑有膈下感染的可能 20 治疗 由于急腹症病情急 变化快 在治疗上要根据病情和患者条件 全面地进行分析 选择恰当的治疗措施 当治疗方针一旦决定后 具体措施就要争分夺秒地进行 以求最好的治疗效果 具体处理原则如下 炎症性或穿孔性急腹症 大部分应早期手术治疗 如发病已超过48小时 病灶已局限包裹 全身状态较好者 可行非手术疗法 21 梗阻性 绞窄性和扭转 应早期手术 以免病情恶化 如患者已处于休克 要边抗休克边紧急手术治疗 出血 对腹腔内脏器破裂出血病人应紧急手术治疗 消化道出血 如一般状态允许 可先采用非手术疗法 待出血停止再行择期手术 效果更佳 尤其对出血病因不清 部位不能确定者 更宜采用非手术疗法 如出血量大 经非手术疗法不能维持血压 脉搏 则应及时改为手术探查 22 损伤 对腹部闭合性损伤 无明显腹膜炎和内出血的表现 可行非手术疗法观察