中医内科学脾胃病证胃痛PPT课件

1 历史沿革 1 内经初步阐述了胃痛的病因病机 临床表现即治疗 胃脘痛 之名最早记载于 内经 并首先提出胃痛的发生与肝 脾有关 张仲景 金匮要略 涉及到胃痛的论治 提出 按之不痛者为虚 痛者为实 创立了大建中汤 小建中汤 黄芪建中汤 理中汤 吴茱萸汤 芍药甘草汤等治疗胃痛有效的方剂 唐宋以前文献多称胃脘痛为心痛 与属于心经本身病变的心痛相混 2 2 宋代之后医家对胃痛与心痛混谈提出质疑 至金元时代 兰室秘藏 首立 胃脘痛 一门 将胃脘痛的证候 病因病机和治法明确区分于心痛 使胃痛成为独立的病证 李东垣 兰室秘藏 立 胃脘痛 一门 创益气 温中 理气 和胃之法 医学正传 认为孙思邈所指的九种心痛 皆在胃脘 而实不在于心也 龚延贤强调饮食失调在胃痛发病中的作用 沈金鳌 杂病源流犀烛 强调肝气犯胃的作用 医学真传 指出要广义理解和运用 通 法 景岳全书 着重强调了 气滞 这一病机并主张治以 理气为主 李中梓 医宗必读 孙一奎 赤水玉珠 对 胃无补法 痛无补法 提出了批评 强调要辨证治疗 3 3 叶天士 临症指南医案 初病在经 久病入络 以经主气 络主血 指出胃病不仅与气滞有密切关系 而且 久痛入络 必然引起血行不畅 在治疗上施以理气活血之法 林佩琴 类证治裁 胃脘痛 则概括了胃痛之寒 热 虚 实及在气 在血的病机 主症 治法 从而使本病的辨证论治更加完善 4 范围 胃痛是一种临床上常见病证 西医学的急 慢性胃炎 消化性溃疡 胃痉挛 胃癌 胃下垂 胃粘膜脱垂症 胃神经官能症 十二指肠球炎 以及部分肝胆疾病 胰腺炎等以上腹部疼痛为主要表现时 均可参考本节辨证论治 5 病因病机 引起胃痛的主要病因有 外邪犯胃饮食伤胃情志不畅素体脾虚 6 病因病机 1 外邪犯胃外感寒 热 湿诸邪 内客于胃 皆可致胃肠气机阻滞 不通则痛 其中尤以寒邪为多 2 饮食伤胃饮食不节 或过饥过饱 损伤脾胃 则酿生食积 或蕴湿生热 使胃气壅滞 不通则痛 3 情志不畅忧思恼怒 肝失疏泄 横逆犯胃 胃气阻滞 而发胃痛 气滞日久或久痛入络 可致胃络血瘀 4 素体脾虚若素体脾胃虚寒 胃失温养 或胃阴亏虚 胃失濡养而发生疼痛 寒邪客胃 7 病因病机示意图 外邪犯胃 情志不畅 饮食不节 内客于胃 肝气犯胃 损伤脾胃 胃失和降 气机阻滞 不通则痛 8 久病脾胃虚损 素体脾胃虚弱 胃阴不足 脾阳不足 胃失濡养 不荣则痛 病因病机示意图 9 胃痛 血瘀 日久入络 加重 病因病机示意图 10 病机要点 基本病机 胃气郁滞 胃失和降 不通则痛 病变脏腑 病变部位在胃 但与肝 脾的关系极为密切 病理性质 胃痛早期多为实证 后期常为脾胃虚弱 但往往虚实夹杂 病理因素 主要有气滞 寒凝 热郁 湿阻 血瘀 11 病机转化 比较复杂 可以衍生变证 如便血 呕血 呕吐 反胃 噎膈 12 诊查要点 一 诊断依据1 以上腹部胃脘部疼痛为主症 可表现为胀痛 刺痛 隐痛 灼痛 剧痛 闷痛等不同性质 2 常伴有脘腹痞闷胀满 恶心呕吐 吞酸噪杂 食少纳呆等胃失和降症状 3 以中青年居多 起病或急或缓 多有反复发作病史 13 胃脘痛类证鉴别表 14 辨证论治 一 辨证要点 寒证 遇寒则痛甚 得温则痛减2 辨寒热热症 遇热则痛甚 得寒则痛减 实证 痛剧 固定不移 拒按 脉盛1 辨虚实虚证 痛势缓 痛处不定 喜按 脉虚 3 辨气血初病在气 久病在血 15 4 辨脏腑在胃 多属初发 多由外感或伤食所致 症见胃脘胀痛 闷痛 痛无休止 嗳气 大便不 脉滑 在脾 多属久病 胃中隐痛 饥时为甚 进食可缓 劳倦则重 休息则轻 面色萎黄 疲乏无力 大便溏薄 脉缓 在肝 每与情志不遂有关 常反复发作 胃脘胀痛连胁 窜走不定 太息为快 脉弦 16 基本原则 辨证论治 二 治疗原则 散寒 除湿 泄热 消食 同时 审证求因 辨证论治化瘀养阴益胃 温阳益气 理气和胃止痛 祛寒勿过辛燥 养阴谨防滋腻 补脾注意运脾 化瘀宜兼理气 17 1 寒邪客胃 1 主症 胃痛暴作 拘急冷痛 恶寒喜暖 得温痛减 遇寒加重 兼次症 口淡不渴 或喜热饮 有受寒饮冷史 舌脉象 舌淡苔薄白 脉弦紧 2 证机概要 寒凝经脉 暴遏阳气 气机郁滞 3 治法 温胃散寒 行气止痛 辨证论治 18 4 方药 良附丸加味高良姜 吴茱萸香附 乌药 陈皮 木香温胃散寒理气止痛 19 5 加减 1 寒重者可加吴茱萸 干姜 小茴香 蜀椒温中散寒 2 气滞重者可加佛手 香橼 元胡索理气止痛 3 若见寒热身痛等表寒证者 加苏叶 生姜 藿香 佩兰 或服生姜汤 胡椒汤以散寒止痛 4 若兼见胸脘痞闷不食 嗳气呕吐等寒挟食滞者 可加枳壳 神曲 鸡内金 半夏消食导滞 和胃降逆 20 2 饮食停滞 1 主症 胃脘胀满疼痛 拒按 嗳腐吞酸 兼症 呕吐不消化食物 其味腐臭 吐后痛减 不思饮食 大便不爽 得矢气及便后稍舒 有暴饮暴食史 舌脉 舌苔厚腻 脉滑 2 证机概要 饮食积滞 壅阻胃气 3 消食导滞 和胃止痛 21 消食化积 4 方药 保和丸加减神曲 山楂 莱菔子 连翘茯苓 半夏 陈皮酒食肉食面食食热 理气和胃 22 5 加减 1 气滞胀重 或两胁痛甚者可加川楝子 元胡索理气止痛 2 嗳气频作者 可加沉香 旋覆花 代赭石 亦可用沉香降气散降气解郁 3 泛酸者 加乌贼骨 煅瓦楞子和中制酸 23 3 肝气犯胃 1 主症 胃脘胀痛 或攻撑窜通 牵引背胁 胸闷嗳气 遇烦恼则痛作或痛甚 喜长叹息 兼症 嗳气 得矢气则痛舒 喜长叹息 大便不畅 舌苔多薄白 脉弦 舌脉 舌苔多薄白 脉弦 2 证机概要 肝气郁结 横逆犯胃 胃气阻滞 3 疏肝解郁 理气止痛 4 方药 柴胡疏肝散加减 24 柴胡疏肝散加减柴胡 香附白芍 川芎 陈皮 枳壳 疏肝解郁 理气止痛 25 5 加减 1 气滞胀重 或两胁痛甚者可加川楝子 元胡索理气止痛 2 嗳气频作者 可加沉香 旋覆花 代赭石 亦可用沉香降气散降气解郁 3 泛酸者 加乌贼骨 煅瓦楞子和中制酸 26 4 湿热中阻证 1 主症 胃脘灼痛 吐酸噪杂 脘痞腹胀 纳呆恶心 兼症 口渴不欲饮水 小便黄 大便不畅 舌脉 舌红苔黄腻 脉滑数 2 证机概要 湿热蕴结 胃气痞阻 3 治法 清化热湿 理气和胃 4 方药 清中汤加减 27 清中汤 黄连 栀子茯苓 陈皮 甘草制半夏 草豆蔻 清化湿热 理气和胃 28 4 加减应用 1 湿偏重加苍术 藿香 热甚者 加蒲公英 黄芩清胃泄热 2 便秘者 可配合调胃承气汤以下之 3 胃痛不食 痞满者 属寒热互结 可用半夏泻心汤以消痞散结 辛开苦泄 29 5 瘀血停胃证 1 主症 胃脘疼痛 如针刺 似刀割 痛有定处 按之痛甚 痛时持久 食后加剧 入夜尤甚 兼症 甚至见吐血黑便 舌脉 舌质紫黯或有瘀斑 脉涩 2 证机概要 瘀停胃落 脉络壅滞 3 化瘀通络 理气和胃 3 方药 失笑散合丹参饮 30 失笑散合丹参饮 蒲黄 五灵脂 丹参 檀香 砂仁 活血化瘀 理气和胃止痛 31 5 加减应用 1 痛甚可酌加延胡索 三棱 莪术 并可加理气之品 如枳壳 木香 郁金 2 若伴吐血 黑便时 当辨寒热虚实 并参考血证有关内容辨证论治 亦可加三七 白及 3 瘀血阻滞日久 旧血不去 新血不生 或因出血过多 出现血虚之象时 可选用调营敛肝饮加减 方中当归 白芍 阿胶养血止血 木香 川芎理气活血 枸杞子 五味子 酸枣仁 茯神柔肝敛肝 4 心脾两虚 症见心悸少气 多梦少寐 体倦纳差 唇白舌淡 脉虚弱者 可加党参 黄芪 或用归脾汤以健脾养心 益气养血 5 若口干咽燥 舌光无苔 脉细 为阴虚无以濡养 加生地 麦冬以滋阴润燥 32 6 脾胃虚寒证 1 主症 胃痛隐隐 绵绵不休 喜温喜按 空腹痛甚 得食则缓 兼症 劳累或受凉后发作或加重 泛吐清水 神疲纳呆 四肢倦怠 手足不温 大便溏薄 舌脉 舌淡苔白 脉虚弱或迟缓 2 证机概要 中焦虚寒 胃失温养 3 温中健脾 和胃止痛 4 方药 黄芪建中汤 33 黄芪建中汤 黄芪 饴糖桂枝 生姜芍药 炙甘草 大枣 益气健脾 和胃止痛 温中 34 5 临床应用 1 泛吐清水较重者 可加干姜 吴茱萸 半夏 陈皮 茯苓温胃化饮 2 如寒盛者 见胃脘冷痛 里寒较甚 呕吐 肢冷 可加理中汤 3 若脾虚湿盛者 可合二陈汤 4 若兼见腰膝酸软 头晕目眩 形寒肢冷等肾阳虚证者 可加附子 肉桂 巴戟天 仙茅 或合用肾气丸 右归丸之类助肾阳以温脾和胃 35 7 胃阴亏虚证 1 辨证依据 主症 胃脘隐隐灼痛 似饥而不欲食 口燥咽干 兼症 五心烦热 消瘦乏力 口渴思饮 大便干结 舌脉 舌红少津 脉细数 2 证机概要 胃阴不足 润降失司 3 治法 养阴益胃 和中止痛 4 方药 一贯煎合芍药甘草汤 36 一贯煎合芍药甘草汤 沙参 麦冬 生地川楝子 芍药 甘草 枸杞子 当归 养阴益胃 和中止痛 37 5 临床应用 若痛甚者可加厚朴花 玫瑰花 香橼 佛手 绿萼梅等理气而不伤阴的药物 若见脘腹灼痛 嘈杂泛酸 可加珍珠粉 牡蛎 海螵蛸或配用左金丸 若胃热偏盛 可加生石膏 知毋 黄连 石斛 玉竹 芦根清胃泄热 或用清胃散 便秘明显 加火麻仁 郁李仁 瓜蒌仁等润肠