儿童血尿诊断思路PPT课件

1 血尿查因诊断思路 2 血尿的诊断标准 新鲜清洁中段晨尿10ml 1500r min离心5min取沉渣镜检 红细胞 3个 HP 新鲜清洁中段尿直接镜检 红细胞 1个 HP 尿沉渣红细胞计数 0 8万 ml 尿Addis计数红细胞 50万 12h 其中诊断标准1最常用 注意尿比重小于1 016时红细胞易溶解 结果不可靠 3 血尿一定是红色的 红色尿一定是血尿 血尿不一定是红色的 血尿按肉眼是否可见分为肉眼血尿和镜下血尿 肉眼观红色尿不一定是血尿某些食物 辣椒 甜菜 药物 利福平和苯妥英钠等 血红蛋白 肌红蛋白 卟啉病及新生儿期的尿酸盐等 均可使尿液呈淡红色或红色子宫阴道出血 痔疮 直肠息肉出血等引起的尿中混血 4 隐血 隐血实验方法 试纸法和干化学尿液分析仪 原理 氧化反应 血红蛋白 肌红蛋白及食物中的某些天然氧化酶均可使隐血呈阳性反应 其假阳性率和假阴性率分别为10 6 48 9 和0 9 6 6 隐血只能作为一种筛查手段 不能代替显微镜检查 5 血尿的定位诊断 血尿 肾小球源性 非肾小球源性 判断血尿来源的部位可以缩小诊断考虑的疾病范围 临床上具有重要意义 6 血尿的定位方法 1 肉眼观察 尿中有血凝块者几乎均为非肾小球性血尿 凝血为索条状提示出血在肾盂 肾盏 输尿管 凝血呈较大块状提示血尿可能来自膀胱 尿道口滴血提示血尿可能来自尿道2 尿三杯试验 初段血尿见于尿道疾病 终末血尿见于膀胱颈 三角区 后尿道及前列腺疾病 全程血尿则提示肾脏 输尿管及膀胱疾病 7 血尿的定位方法 3 尿蛋白检查 肉眼血尿时尿蛋白 1 24 或定性 镜下血尿时尿蛋白 0 5 24 提示肾小球疾病 注意 重度血尿时 低渗尿会使尿中红细胞溶解 血红蛋白逸出于尿中 易被误诊为尿蛋白4 管型检查 尿中出现管型 特别是红细胞管型 是肾小球血尿的特征 8 血尿的定位方法 5 尿红细胞形态检查 原理 肾小球来源的红细胞通过肾小球基底膜时挤压变形及尿渗透压和PH的作用 红细胞大小不一 形态各异 而非肾小球性血尿则尿中红细胞形态较均匀一致 尿中畸形红细胞占多少比例才能确定为肾小球性血尿尚有争论 一般认为 当尿中畸形红细胞 80 时考虑肾小球源性血尿 畸形率小于20 时 考虑非肾小球源性血尿 采用相差显微镜诊断肾性血尿的敏感性为93 9 特异性为91 3 9 注意1 应用利尿剂后或肉眼血尿特别明显时 肾小球性血尿红细胞形态可为正常形态 相反某些肾结石 膀胱输尿管返流 泌尿系感染尿红细胞可表现为畸形 而IgA肾病可同时出现畸形与非畸形两种形态 2 另外要注意尿中红细胞 8000个 ml及尿比重 1 016时结果不可靠 10 血尿的病因分类 非肾小球源性血尿的病因分类下泌尿道及邻近脏器感染 泌尿系结石及特发性高钙尿症 左肾静脉受压综合征 胡桃夹现象 先天性肾及血管畸形如多囊肾 膀胱憩室 动静脉瘘 血管瘤 肿瘤 外伤及异物 药物性血尿 如环磷酰胺 磺胺药 氨基糖甙类 头孢拉定 结核 原虫及螺旋体感染 全身凝血障碍 如严重肝病 血友病 血小板减少 DIC 维生素K及维生素C缺乏 肾血管栓塞及血栓形成 11 血尿的病因分类 肾小球性血尿的病因分类原发性肾小球疾病 如急慢性及迁延性肾小球肾炎 急进性肾炎 肾病综合征 IgA肾病 膜增生性肾炎等继发性肾小球疾病 如系统性红斑狼疮 紫癜性肾炎 乙型肝炎相关性肾炎 溶血尿毒综合征 抗中性粒细胞浆抗体 ANCA 相关性小血管炎 Goodpastrue综合征 肝豆状核变性 淀粉样变性 冷球蛋白血症等遗传性肾小球疾病 如Alport综合征 薄基底膜肾病等剧烈运动后一过性血尿 12 血尿诊断思路流程 13 血尿定位诊断思路 1 性别和年龄 1 儿童和青少年镜下血尿常见原因为于急性上呼吸道感染 急性肾小球肾炎 泌尿系统畸形和梗阻或小儿特发性高钙尿症 2 青壮年血尿以尿路结石和慢性肾炎多见 育龄期女性血尿多为尿路感染 3 老年男性出现血尿以前列腺肥大继发尿路感染 前列腺癌 肾盂膀胱肿瘤 肾或输尿管结石发病率为高 老年女性则以膀胱肿瘤和尿路感染常见 14 2 血尿发生方式排尿初血尿多为前尿道病变 如炎症 异物 结石 息肉或阴茎段尿道损伤 排尿终末血尿或滴血常见于后尿道 精囊 膀胱三角区和前列腺的炎症 息肉和肿瘤等 全程血尿常见于肾炎 肾脏 输尿管和膀胱的炎症 结石和肿瘤 15 1 血尿出现前驱感染上呼吸道感染或腹泻后数小时或1 3日内出现血尿 多为肉眼血尿 主要见于急性肾炎综合征 肾活检病理诊断以IgA肾病多见血尿于皮肤或上呼吸道感染后1 3周内发生者是急性肾小球肾炎的诊断标准之一部分新月体肾炎患者常于起病前1个月左右有上呼吸道感染史感染性心内膜炎后出现血尿可见于肾小球肾炎 16 2 体重变化体重减轻应考虑泌尿系统结核或肿瘤体重增加伴水肿是肾小球肾炎和肾病综合征的临床表现 且以后者多见 3 发热持续低热通常为泌尿系统结核或肿瘤的征兆 前者常伴生殖系统结核 如附睾结核 高热伴腰部疼痛多为上尿路感染和肾周脓肿 发热伴关节痛 皮疹 口腔溃疡及蛋白尿提示系统性红斑狼疮高度 17 4 运动和体位肉眼血尿前有剧烈运动 短期内血尿自行消失应考虑为运动性血尿青少年患者长时间直立体位后出现血尿与胡桃夹现象有关 5 皮疹表现为蝶性红斑 盘状红斑或日光性皮炎者为狼疮性肾炎发作性出血性皮疹 紫癜 常为过敏性紫癜药物治疗后出现皮疹 关节痛 淋巴结肿大和发热多见于药物引起的急性间质性肾炎 18 6 高血压和蛋白尿血尿伴高血压 蛋白尿常见于肾小球肾炎 伴听力障碍和眼部异常 并有家族史者多为遗传性肾炎 高血压发病在前应考虑为高血压肾损害 血尿出现前已有糖尿病史多年 并以蛋白尿为主要尿检异常为糖尿病肾病 伴咯血和短期内肾功能进行性减退是肺出血肾炎综合征特征性表现之一 19 7 血尿持续时间肾小球肾炎时肉眼血尿间断出现 通常持续数小时或数日可自行缓解 镜下血尿多持续存在 尿路感染或结石时血尿随感染控制后或结石排出或移动至较大的空腔内 如膀胱 时消失 泌尿系统肿瘤常先表现为镜下血尿 后出现持续肉眼血尿 肾穿刺活检术或肾外伤后并发动静脉瘘可为持续肉眼血尿 或镜下血尿和肉眼血尿交替出现 20 8 药物治疗环磷酰胺和氮芥等细胞药物可导致出血性膀胱炎应用抗凝剂引起出血倾向也可呈现血尿药物过敏 以抗生素多见 累及肾脏时常表现为镜下血尿 9 外伤手术史腰部外伤造成的肾挫伤可造成尿路出血肾穿刺活检术后数日或数周内可持续存在因动静脉瘘形成导致的肉眼血尿 21 3 体格检查认真进行体格检查对血尿的病因诊断有一定帮助 在系统体检过程中如获以下阳性结果应考虑相应疾病的可能 1 血压血压增高 肾实质病变可能 2 水肿双下肢对称性可凹性水肿甚或伴胸水 腹水 原发性或继发性肾小球疾病 急性或慢性肾功能衰竭 22 3 皮肤紫癜 紫癜性肾炎 面部蝶性红斑 盘状红斑 狼疮性肾炎 红色斑丘疹伴淋巴结肿大 药物过敏 出血点 淤斑 出血性疾病 苍白 贫血 肾功能损害 狼疮性肾炎或出血性疾病等 4 听力粗测听力减退 遗传性肾病可能性大 23 5 心脏听诊杂音 感染性心内膜炎所致肾小球肾炎心律不齐 心律绝对不齐 心音强弱不等 心房纤颤 附壁血栓脱落引起肾栓塞 6 腹部触诊触及肾脏且位置较低 活动度较大 游离肾双侧巨大肾脏 多囊肾输尿管压痛点压痛 膀胱区压痛 尿路感染肋脊角压痛 肾区叩痛 急性肾盂肾炎 急性上尿路感染 24 7 关节指间关节畸形 类风湿性关节炎肾损害 8 肛门指诊前列腺肥大 前列腺增生或前列腺癌 25 血尿的病因诊断 1 肾小球性血尿 初步考虑血尿由肾小球病变或肾实质病变引起 应继续以下诊断步骤 了解肾功能情况 血清肌酐 Scr 尿素氮 BUN 和内生肌酐清除率 Ccr 明确临床表现是肾炎综合征或肾病综合征 检测尿蛋白定量 血浆蛋白水平 血脂浓度 如尿蛋白定量 3 5g d 血浆白蛋白 30g L 伴或不伴高脂血症 可确定为肾病综合征 否则为肾炎综合征 鉴别原发和继发性肾小球疾病 免疫学检查 自身抗体 免疫球蛋白 血清补体 抗肾小球基底膜抗体 抗中性粒细胞胞浆抗体等 血糖测定 血浆蛋白电泳 听力及眼科检查等 确立原发性肾小球疾病的临床分型 如为原发性肾小球疾病 应根据起病方式 病程 症状 体征和实验室检查结果等进行临床分型 如急 慢性肾小球肾炎 急进性肾炎 隐匿性肾炎和肾病综合征等 肾穿刺活检 凡肾实质病变者 只要无禁忌 为明确病理诊断和病变程度 均有进行肾穿刺活检的适应证 某些肾脏疾病如急进性肾炎 急性肾衰竭者必须行肾活检 藉以鉴别病因 确定病理类型 判断预后并指导治疗 26 2 非肾小球性血尿 如确定为非肾小球性血尿 应针对患者的临床表现做相应检查 发热 尿路刺激征 提示尿路感染 检查 清洁中断尿细菌培养 抗感染久治不愈者反复留尿查抗酸杆菌 尿结核杆菌培养 PPD试验 肾脏B超和IVP 明确有无肾结核 肾绞痛 须确定有无尿路结石 检查 肾脏B超 腹部平片 必要时行IVP 静脉肾盂造影 无痛性肉眼血尿 应警惕肾盂癌 膀胱癌或前列腺癌的可能 儿童罕见 27 3 全身性疾病血液系统疾病 血小板减少性紫癜 血栓性血小板减少性紫癜