休克与临床监护

休克与临床监护,武警总医院移植ICU尹利华,1,休克是什么,是低血压？是血容量不足？是缺氧？是组织灌注不足？是脏器功能障碍？,可能都是,问题是你怎么知道,休克的发病机制,休克的发病机制,是有效循环容量不足，组织器官微循环灌注急剧减少为基本原因的 急性循环衰竭综合征,急性循环衰竭是中心环节,是循环系统不能维持组织足够的氧和其他营养物质供给，导致细胞和器官功能障碍的临床综合征,细胞功能障碍是最终体现,如何描绘休克的全貌,综合征 呼吸、循环、消化、中枢神经、泌尿、凝血、免疫、内分泌等,共 性,表现为急性循环衰竭都有原因都有组织缺氧代谢均存在不同程度的器官和细胞代谢受损和功能障碍均有从全身到细胞不同水平的病理改变,个 性,原因不同循环血流动力学改变特征不同细胞功能代谢改变程度不同患者的基础情况不同对治疗的反应不同预后不同,休克的分类,根据病因分类：创伤性休克心源性休克神经性休克感染性休克过敏性休克,根据严重程度分类轻度：早期可逆性（代偿性休克）心排出量-儿茶酚胺-微血管收缩中度：晚期可逆性（失代偿性休克）心排出量-血管扩张-失代偿血压重度：难治性休克组织长时间持续灌注不足-细胞膜功能改变DIC 对补液已无反应,休克的分类,休克的分类,根据血流动力学分类低容量性休克分布性休克心源性休克梗阻性休克:肺动脉栓塞、心包缩窄或填塞等原因使心排出量下降混合性休克,休克的病理生理改变,休克的临床表现与分期,休克的诊断标准,有诱发休克的病因； 意识异常；脉搏细速，100次/分或不能触及；四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（指压后再充盈时间2秒），皮肤出现花纹，粘膜苍白或发绀，尿量0.5ml/kg.h收缩压90mmHg； 脉压1.0-1.5有休克; 2.0严重休克意识状态：神志清晰，安静，查体合作。如出现烦躁不安，意识恍惚为预警周围循环：肢端温暖，毛细血管充血反应良好。保暖状态下肢端湿冷为预警,休克的监护 一般监护,体温：36.0-38.5。36或39 为预警口渴：消失或减轻。口渴继续加重为预警尿量的监测测量并记录每h尿量、尿比重以及利尿剂的使用时间尿量0.5ml/kg/h，有逐步增加趋势，尿比重由浓缩过渡到正常，提示液体复苏有效,动脉通路(BP、采血标本),中心静脉导管 (CVP/血管活性药物通路),心率/心输出量测量,休克的监护 血流动力学的监护,休克的监护 血流动力学的监护,血流动力学监测连续监测CVP及IBPSWAN-GANZ肺动脉内热稀释漂浮导管(PAC)脉波指示剂连续心排血量监测（PiCCO）,休克的监护 血流动力学的监护,CVP的监测：是指腔静脉与右房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标，正常值5-12cmH2O,CVP波形,a 心房收缩产生X 心房舒张c 三尖瓣关闭产生轻度压力增高v 右心室充盈同时右心收缩Y 右心室舒张期,正常波形,ECG,P,R,T,CVP,a,c,v,x,Y,CVP临床意义,组成部分1.右室充盈压2.静脉内壁压或静脉内血容量3.静脉外壁压或静脉收缩压4.静脉毛细血管压,CVP与血容量、静脉张力、右心功能等有关。但CVP不能反映左心功能CVP正常值5-12cmH2O3cmH2O表示心腔充盈欠佳或血容量不足15-20cmH2O提示右心功能不全或容量负荷过重,水多了?少了?是我们首要的不断的挑战!,Does Central Venous Pressure Predict Fluid Responsiveness?A Systematic Review of the Literature and the Tale of Seven MaresMarik P E et al. Chest 2008;134:172-178 (19662007Y,24/213),Fifteen hundred simultaneous measurements of blood volume and CVP in a heterogenous cohort of 188 ICU patients demonstrating no association between these two variables (r = 0.27).,Marik P E et al. Chest 2008;134:172-178,2008 by American College of Chest Physicians,This systematic review demonstrated a very poor relationship between CVP and blood volume CVP/CVP should not be used to predict the hemodynamic response to a fluid challenge CVP may be used as a marker of right ventricular function rather than an indicator of volume status.,有创动脉压监测直接动脉压力监测为持续的动态变化过程，准确可靠，随时取值可根据动脉波形变化来判断分析心肌的收缩能力患者在应用血管活性药物时可及早发现动脉压的突然变化反复采集动脉血气标本减少患者痛苦,休克的监护 血流动力学的监护,波形分析,正常动脉压波形1.收缩相超射支 2.收缩相峰值 3.收缩相下降支 4.重搏切迹 5.舒张相下降支 6.舒张压,1,2,3,4,5,6,循环中心,外周,主动脉根部,锁骨下动脉,腋动脉,肱动脉,桡动脉,股动脉,足背动脉,不同部位动脉波形变化,1,2,3,4,5,6,1,2,3,4,5,6,1,2,3,4,5,6,1,2,3,异常动脉压波形分析,高尖波：高血压，主动脉瓣关闭不全,圆钝波：心肌收缩功能低落或血容量不足,低平波： 低血压休克和低排综合症,心律失常（房颤，早搏）,不规则波,Hemodynamic monitoring in shock andimplications for management International Consensus Conference, Paris, FranceIntensive Care Med (2007) 33:575590,We recommend that hypotension SBP 90 mmHg, SBP decrease of 40 mmHg from baseline, or mean arterialpressure (MAP) 65 mmHg, while commonly present, should not be required to define shock. Shock requires evidence of inadequate tissue perfusion on physical examination.,动脉压和中心静脉压的联合应用,血管活性药物应用配置准确，标识明显，双标识单通路，更换时先连接备用泵再撤除，避免人为因素造成血压的大起大落根据血压值及靶目标平稳调整用药速度每h报告血管活性药物用量的增减情况,休克的监护 血流动力学的监护,休克的监护 血流动力学的监护,早期液体复苏的监护严格遵守医嘱，在目标时间内匀速完成靶治疗量准确记录补液量，种类，性质，时间，速度，每h出入平衡情况，4h进行小结,休克的监护 化验指标的监测,动脉血气分析Serum lactate level and base deficit are useful measurements in patients with shock.乳酸是无氧代谢的产物，是组织灌注与氧代谢的重要指标血乳酸正常值为1-2mmol/L，升高提示低灌注情况下无氧代谢增加,以血乳酸正常化作为复苏终点优于MAP和尿量在复苏的第一个24小时内患者的血乳酸降至正常，患者的存活率为100血乳酸的水平与休克患者的预后密切相关，持续高水平的血乳酸预示患者的预后不佳,休克的监护 化验指标的监测,碱缺失是反映组织低灌注时无氧代谢产物水平的重要指标，可反映酸中毒的程度碱缺失可分为三度：轻度(-2到-5mmoL/L)，中度(-6到-14 mmoL/L)，重度(-15 mmoL/L)碱缺失与患者的预后密切相关，多项研究其中包括一项前瞻性、多中心的研究发现：碱缺失的值越低， MODS发生率、死亡率和凝血障碍的机率越高，住院时间越长中心静脉血氧饱和度SCVO270%,休克的监护 化验指标的监测,血常规：血红蛋白、血球压积、白细胞的变化血生化：监测心、肝、肾等各脏器功能血培养动态血糖监测DIC相关指标的监测,及时留取标本，尽快送检血培养一定要在使用抗生素前留取，提供准确的病原学依据血标本要标明动、静脉血保证痰标本留取质量,休克的监护 化验指标的监测,其他监测,呼吸系统消化系统凝血和纤溶系统泌尿系统内分泌系统,有层次监测上述所有指标我们希望均达到正常-是不是都要看,休克的监护总结,不同休克类型、不同的病程阶段有不同的监护侧重点,有侧重监测心源性休克:泵功能衰竭 低血容量性休克:循环容量丢失 梗阻性休克:血流主要通道受阻 分布性休克:血管收缩舒张调节功能异常,休克的监护总结,有目的监测选择不同的指标监测并针对性治疗的临床结果不同,休克的监护总结,监测是为了治疗，否则只是摆设,休克的监护总结,休克监护的目的及时、动态、全面地了解休克的面貌为治疗提供充分的信息和参考,如果一个指标没有可干预调节的方法，其价值降低,明确理解救治意义及目标，做好团队配合保持相关管道的固定通畅，保证治疗护理的顺利实施保证治疗护理措施的时效性及准确性保证护理记录的精确性及可参考性,休克的监护总结,休克的监护总结,主动参与，积极反馈所做、所看、所听客观反馈补液试验的反应痰液性状的变化穿刺时有无出凝血异常对血管活性药物的