前置胎盘-面PPT课件

1 前置胎盘 2 胎盘在正常情况下附着于子宫体部的后壁 前壁或侧壁 孕28周后若胎盘附着于子宫下段 甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口 其位置低于胎先露部 称前置胎盘 placentapraevia 前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一 是妊娠期的严重并发症 处理不当能危及母儿生命 其发生率20世纪60 80年代为0 22 0 27 1992年报道为0 24 1 57 3 病因 4 可能与下列因素有关1 子宫内膜病变与损伤如产褥感染 多产 人工流产 引产 刮宫 剖宫产等 引起子宫内膜炎或子宫内膜受损 使子宫蜕膜生长不全 当受精卵着床后 血液供给不足 为摄取足够营养 胎盘伸展到子宫下段 2 胎盘面积过大如双胎胎盘较单胎胎盘大而伸展到子宫下段 1992年报道前置胎盘患者中有流产史者占2 73 双胎的前置胎盘发生率较单胎高一倍 5 3 胎盘异常如副胎盘 主要胎盘虽在宫体部 而副胎盘则可位于子宫下段近宫颈内口处 膜状胎盘大而薄 直径达30cm 能扩展到子宫下段 其原因可能与囊胚在子宫内膜种植过深 使包蜕膜绒毛持续存在有关 4 受精卵滋养层发育迟缓位于官腔的受精卵尚未发育到能着床的阶段而继续下移至子宫下方 并在该处生长发育形成前置胎盘 6 分类 7 以胎盘边缘与宫颈内口的关系 将前置胎盘分为3种类型 图12 1 8 1 完全性前置胎盘 completeplacentapraevia 或称中央性前置胎盘 官颈内口全部被胎盘组织所覆盖 2 部分性前置胎盘 partialplacentapraevia 宫颈内口的一部分被胎盘组织所覆盖 3 边缘性前置胎盘 marginalplacentapraevia 胎盘边缘附着于子宫下段甚至达宫颈内口但不超越宫颈内口 必须指出胎盘组织下缘与宫颈内口的关系 随诊断时期不同而有变化 分类也可随之改变 临产前的完全性前置胎盘 于临产后因宫口扩张可变为部分性前置胎盘 因此 目前均以处理前的最后一次检查来决定其分类 9 临床表现 10 1 症状妊娠晚期或临产时 发生无诱因无痛性反复阴道流血是前置胎盘的主要症状 出血是由于妊娠晚期或临产后子宫下段逐渐伸展 位于宫颈内口的胎盘不能相应地伸展 导致前置部分的胎盘自其附着处剥离 使血窦破裂而出血 初次流血量通常不多 剥离处血液凝固后 出血可暂时停止 偶尔有第一次出血量多的病例 随着子宫下段不断伸展 出血往往反复发生 且出血量越来越多 阴道流血发生时间早晚 反复发生次数 出血量多少与前置胎盘类型关系密切 完全性前置胎盘往往初次出血时间早 在妊娠28周左右 反复出血次数频繁 量较多 有时一次大量出血使患者陷入休克状态 边缘性前置胎盘初次出血发生晚 多在妊娠37 40周或临产后 出血量也较少 部分性前置胎盘初次出血时间和出血量介于上述两者之间 部分性或边缘性前置胎盘患者 破膜有利于胎先露部对胎盘的压迫 破膜后胎先露部若能迅速下降直接压迫胎盘 出血可以停止 11 由于反复多次或大量阴道流血 患者出现贫血 贫血程度与出血量成正比 出血严重者可发生休克 还能导致胎儿缺氧 窘迫 甚至死亡 2 体征患者一般状况随出血量而定 大量出血呈现面色苍白 脉搏微弱 血压下降等休克征象 腹部检查见子宫大小与停经周数相符 因子宫下段有胎盘占据 影响胎先露部人盆 故先露部高浮 约有15 并发胎位异常 尤其为臀先露 临产时检查宫缩为阵发性 间歇期子宫完全放松 有时可在耻骨联合上方听到胎盘杂音 12 诊断 13 1 病史妊娠晚期或临产时突然发生无诱因无痛性反复阴遭流血 应考虑为前置胎盘 若出血早 量多 则完全性前置胎盘的可能性大 2 体征根据失血量而不同 多次出血呈贫血貌 急性大量出血可致休克 除胎先露部有时高浮外 腹部检查与正常妊娠相同 失血过多可使胎儿宫内缺氧 严重者胎死宫内 有时于耻骨联合上方听到胎盘杂音 当胎盘附着在于宫下段后壁时则听不到 3 阴道检查仅适用于终止妊娠前为明确诊断并决定分娩方式 必须在有输液 输血及手术的条件下方可进行 若诊断已明确或流血过多不应再作阴道检查 14 检查方法 严格消毒外阴后用阴道窥器检查 观察有无阴道壁静脉曲张 宫颈息肉 宫颈癌等 窥诊后用一手食 中两指在宫颈周围的阴道穹隆部轻轻触诊 若扪及胎先露部可以排除前置胎盘 若发现手指与胎先露部之间有较厚软组织 胎盘 应考虑为前置胎盘 若宫口已部分扩张 无活动性出血 可将食指轻轻伸人宫颈 检查有无海绵样组织 胎盘 若为血块触之易碎 注意胎盘边缘与宫口的关系 以确定前置胎盘类型 若触及胎膜并决定破膜者 则行人工刺破胎膜 操作应轻柔 避免胎盘组织从附着处进一步分离引起大出血 若检查时发生大出血 应立即停止阴道检查 改行剖宫产术结束分娩 或急速破膜诱发宫缩以胎头压迫胎盘而暂时止血 15 4 超声检查B型超声断层显像可清楚看到子宫壁 胎先露部 胎盘和宫颈的位置 并根据胎盘边缘与宫颈内口的关系进一步明确前置胎盘类型 胎盘定位准确率高达95 以上 并可重复检查 近年国内外均已广泛应用 取代了放射性同位素扫描定位 间接胎盘造影等方法 B型超声诊断前置胎盘时须注意妊娠周数 妊娠中期胎盘占据宫壁一半面积 因此胎盘贴近或覆盖宫颈内口的机会较多 妊娠晚期胎盘占据宫壁面积减少到1 3或1 4 子宫下段形成及伸展增加了宫颈内口与胎盘边缘之间的距离 故原似在子宫下段的胎盘可随宫体上移而改变成正常位置胎盘 所以许多学者认为 若妊娠中期B型超声检查发现胎盘前置者 不宜诊断为前置胎盘 而应称胎盘前置状态 16 近年有报道用阴道B型超声检查 能清楚辨认宫颈内口与胎盘的关系 其准确率几乎达100 能减少腹部B型超声检查存在的假阳性率或假阴性率 操作时应轻柔 避免出血 并预防感染 5 产后检查胎盘及胎膜对产前出血患者 于产后应仔细检查娩出的胎盘 以便核实诊断 前置部位的胎盘有黑紫色陈旧血块附着 若胎膜破口距胎盘边缘距离 7cm则为前置胎盘 若行剖宫产 术中能直接了解胎盘位置 胎膜破口失去诊断意义 17 综上所述 多数学者认为 在孕28周后 经B型超声 阴道检查 剖宫产或经阴道产后确定胎盘附着部位异常者 方可诊断为前置胎盘 孕28周前属流产范畴 通常不诊断前置胎盘 但在孕中期引产者 要注意胎盘位置不正常的问题 18 鉴别诊断 19 妊娠晚期出血主要应与胎盘早剥相鉴别 其它原因发生的产前出血 有脐带帆状附着的前置血管破裂 胎盘边缘血窦破裂 宫颈息肉 宫颈糜烂 宫颈癌等 结合病史通过阴道检查 B型超声检查及分娩后胎盘检查可以确诊 20 对母儿影响 21 1 产后出血分娩后由于子宫下段肌组织菲薄收缩力较差 附着于此处的胎盘剥离后血窦一时不易缩紧闭合 故常发生产后出血 2 植人性胎盘因子宫蜕膜发育不良等原因 胎盘绒毛可植入子宫肌层 使胎盘剥离不全而发生大出血 3 产褥感染前置胎盘的胎盘剥离面接近宫颈外口 细菌易从阴道侵入胎盘剥离面 多数产妇贫血 体质虚弱 容易发生感染 4 羊水栓塞前置胎盘是羊水栓塞的诱因之一 5 早产及围生儿死亡率高前置胎盘出血多发生于妊娠晚期 被迫早产 同时由于产前出血乃至手术 产妇休克而致发生胎儿窘迫 胎儿严重缺氧可死于宫内 也可因早产儿生活力差而死亡 22 预防 23 搞好计划生育 推广避孕 防止多产 避免多次刮宫 引产或宫内感染 减少子宫内膜损伤或子宫内膜炎 加强孕妇管理及宣教 对妊娠期出血 无论量多少均须就医 做到及时诊断 正确处理 24 处理 25 处理原则应是止血补血 根据阴遭流血量 有无休克 妊娠周数 产次 胎位 胎儿是否存活 是否临产等做出决定 1 期待疗法期待疗法的目的是在保证孕妇安全的前提下保胎 期待不同于等待 期待是积极主动地做转化工作 即减少母亲出血 促进胎儿存活 适时进行分娩三个方面 26 出血期间强调住院观察 绝对卧床休息 采用左侧卧位 改善子宫胎盘血液循环 孕妇应保持心态平静 可适当用地西泮 苯巴比妥等镇静剂 止血后方可轻微活动 应禁止性生活和阴道检查 以免牵动宫颈引起再次出血 若采用阴道B超探查胎盘位置及胎儿情况也应小心轻柔操作 住院期间应纠正贫血 每天吸氧3次 每次20 30分钟 前置胎盘出血是由于子宫下段伸长与附着的胎盘发生错位而引起 所以宫缩时加重错位 应用宫缩抑制剂非常必要 常用的有硫酸镁 但每日需检查膝反射等可能出现的副反应 另有 受体激动剂如沙丁胺醇 特布他林等 能促进肺表面活性物质的释放 但不能促进合成 故短期应用可促肺成熟 长期应用可造成肺表面活性物质缺失 若反复出血需提前终止妊娠时 应用地塞米松促胎儿肺成熟 27 近年有报道利用宫颈环扎术治疗中央性前置胎盘 术后妊娠可达37周 手术关键是要缝合宫颈内口加用宫缩抑制剂 在期待治疗过程中 应进行辅助检查 以确定诊断 若诊断为完全性或部分性前置胎盘 必须继续住院并根据母婴安危随时制定治疗方案 大量资料显示不论前置胎盘何种类型 平均临产时间在35周左右 因此时生理性于宫收缩频度增多 故出血频率增加 所以期待至孕36周最合适 资料表明36周主动终止妊娠比等待至36周以上自然发动分娩围生儿死亡率低 28 2 终止妊娠 1 终止妊娠指征 孕妇反复多量出血致贫血甚至休克者 无论胎儿成熟与否 为了母亲安全而终止妊娠 胎龄达36周以后 胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者 2 剖宫产术 剖宫产能迅速结束分娩 达到止血目的 使母儿相对安全 是目前处理前置胎盘的主要手段 完全性和部分性前置胎盘的处理 约70 90 采用剖宫产 剖宫产中半数以上出血超过500ml 因出血行子宫切除达4 5 因此前置胎盘行剖宫产时一定要做好防止和抢救出血的一切准备 强调有备无患 29 术前做B型超声检查行胎盘定位以利选择应变措施 积极纠正贫血 预防感染等 在输液备血条件下做好抢救母婴准备 根据前置胎盘类型与附着部位选择子宫切口非常重要 切口应避开胎盘附着处以减少术中出血 胎盘附着于后壁选下段横切口 附着于前壁选下段偏高纵切口或体部切口 附着于前壁偏左 切口从右侧进入 胎盘大而薄或呈筒状附着于前壁大部分 则可直接从下段切入 迅速撕开胎盘 取出胎儿 30 胎儿娩出后立即子宫肌壁内注射宫缩剂如麦角新碱 缩宫素 并将切口边缘以卵圆钳钳夹止血 迅速徒手剥离胎盘 大纱垫压迫止血 由于子宫下段肌层菲薄 收缩力弱 胎盘附着面的血窦不易闭合止血 因而出血较多 宫缩剂往往不能奏效 最简捷的办法是在明胶海绵上放凝血酶或巴曲酶 快速置出血部位再加纱垫压迫 若能止血应持续压lo分钟 另外用可吸收线局部 8 字缝扎 或宫腔及下段填纱条24小时后阴道抽出 以上方法无效可行子宫动脉 髂内动脉结扎术 当出血多 患者处于休克状态或系完全性前置胎盘 应立即行子宫全切除术或低位于宫次全切除术 将胎盘附着的出血处切除 31 行剖宫产开腹后 注意检查子宫下段处 若有局限性怒张血管 应高度怀疑植入性前置胎盘 此时不应急于切开宫壁 而应备好大量血液和液体 做好一切抢救母婴准备 再次向家属交待病情后选子宫体部纵切口取出胎儿 仔细检查胎盘是否植入 若为部分植入可行梭形切口切除部分子宫肌组织 用可吸收线缝合止血 若大部植入 活动性出血无法纠正应行子宫全切术 同时应积极抢救出血与休克 并以中心静脉压监测血容量 注意纠正心衰 酸中毒并给予抗生素预防感染 32 3 阴道分娩 仅适用于边缘性前置胎盘 枕先露 流血不多 估计在短时间内能结束分娩者 决定阴道分娩后 先行人工破膜 破膜后胎头下降压迫胎盘止血 并可促进子宫收缩加速分娩 若破膜后胎先露部下降不理想 仍有出血 或分娩进展不顺利 应立即改行剖宫产术 4 紧急转送的处理 患者阴道大量流血而当地无条件处理 先输液输血消毒下进行阴道填纱 腹部加压包扎 以暂时压迫止血 并迅速护送转院治疗 33 胎盘早剥 34 妊娠20周后或分娩期 正常位置的胎盘在胎儿娩出前 部分或全部从子宫壁剥离 称胎盘早剥 placentalabruption 胎盘早剥是妊娠晚期严重并发症 往往起病急 进展快 如果处理不及时 可危及母儿生命 国内报道其发病串为0 46 2 1 围生儿死亡率为200 350 15倍于无胎盘早剥者 另外 发病率的高低与分娩后是否仔细检查胎盘有关 轻型胎盘早剥 于临产前无明显症状 此类病例易被忽略 35 病因 36 胎盘早剥的发病机制尚未完全阐明 其发病可能与以下因素有关 1 血管病变胎盘早剥孕妇并发重度妊高征 慢性高血压 慢性肾脏疾病 全身血管病变者居多 当底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化 引起远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血 血液流至底蜕膜层与胎盘之间 形成血肿导致胎盘自子宫壁剥离 2 机械性因素外伤 特别是腹部直接受撞击 外转胎位术矫正胎位 脐带 30cm或脐带绕颈 均可引起胎盘早剥 37 3 子宫体积骤然缩小双胎妊娠第一胎儿娩出后 羊水过多破膜时羊水流出过快 使子宫内压骤然降低 子宫突然收缩 胎盘与子宫错位而剥离 4 子宫静脉压突然升高晚期妊娠或临产后 孕产妇长时间取仰卧位 可发生仰卧位低血压综合征 此时巨大妊娠子宫压迫下腔静脉 回心血量减少 血压下降 而子宫静脉瘀血 静脉压升高 导致蜕膜静脉床瘀血或破裂 而发生胎盘剥离 38 类型及病理变化 39 胎盘早剥分为显性 隐性及混合性剥离3种 图12 2 40 胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血 形成血肿 使胎盘自附着处剥离 若剥离面积小 出血停止血液很快凝固 临床多无症状 若剥离面积大 继续出血形成胎盘后血肿 使胎盘剥离部分不断扩大 当血液冲开胎盘边缘 沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出 即为显性剥离 revealedabruption 或外出血 若胎盘边缘仍附着于子宫壁上 或胎膜与子宫壁未分离 或胎头固定于骨盆入口 均能使胎盘后血液不能外流 而积聚于胎盘与子宫壁之间 即为隐性剥离 concealedabruption 或内出血 由于血液不能外流 胎盘后血液越积越多 官底随之升高 当出血达到一定程度 血液仍可冲开胎盘边缘与胎膜而外流 形成混合性出血 mixedhemorrhage 偶有出血穿破羊膜溢人羊水中成为血性羊水 41 胎盘早剥发生内出血时 血液积聚于胎盘与子宫壁之间 由于胎盘后血肿的压力加大 使血液浸入子宫肌层 引起肌纤维分离 甚至断裂 变性 当血液浸及子 肌层至浆膜层时 子宫表面呈现紫色瘀斑 尤以胎盘附着处为著 称子宫胎盘卒中 uteroplacentalapoplexy 此时肌纤维受血液浸渍 收缩力减弱 有时血液还可渗入阔韧带及输卵管系膜 42 严重的胎盘早剥可以发生凝血功能障碍 从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放大量组织凝血活酶 进入母体血循环 激活凝血系统导致弥散性血管内凝血 DIC 肺 肾等脏器的毛细血管内有微血栓形成 造成脏器损害 胎盘早剥持续时间越长 促凝物质不断进入母血 DIC继续发展 激活纤维蛋白溶解系统 产生大量的纤维蛋白原降解产物 FDP 大量FDP具有复杂的抗凝作用 引起继发性纤溶亢进 发生胎盘早剥后 大量消耗凝血因子 并产生高浓度的FDP 最终导致凝血功能障碍 43 临床表现 44 国外多采用Sher 1985 分类法 将胎盘早剥分为I II 度 而我国则以轻 重两型分类 轻型相当于sherI度 重型包括sher 度 1 轻型以外出血为主 胎盘剥离面通常不超过胎盘面积的1 3 分娩期多见 主要症状为阴道流血 量较多 色暗红 伴轻度腹痛或无腹痛 贫血体征不显著 若在分娩期则产程进展较快 腹部检查 子宫软 宫缩有间歇 子宫大小与妊娠周数相符 胎位清楚 胎心率多正常 若出血量多胎心可有改变 腹部压痛不明显或仅有局部轻压痛 胎盘剥离处 产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹 有的病例症状与体征均不明显 仅在检查胎盘母体面时发现凝血块及压迹才诊断胎盘早剥 45 2 重型以内出血和混合性出血为主 胎盘剥离面超过胎盘面积的1 3 有较大的胎盘后血肿 多见于重度妊高征 主要症状是突然发生的持续性腹痛 腰酸 腰背痛 疼痛程度与胎盘后积血多少呈正相关 严重时可出现恶心 呕吐 面色苍白 出汗 脉弱 血压下降等休克征象 可无阴道流血或少量阴道流血及血性羊水 贫血程度与外出血量不相符 腹部检查 子宫硬如板状 有压痛 以胎盘附着处最著 若胎盘附着于子宫后壁 则子宫压痛不明显 但子宫比妊娠周数大 宫底随胎盘后血肿增大而增高 偶见宫缩 子宫多处于高张状态 子宫收缩间歇期不能放松 因此胎位触不清楚 若剥离面超过胎盘面积的1 2 胎儿因缺氧死亡 故重型患者的胎心多已消失 46 辅助检查 47 1 B型超声检查正常胎盘B型超声图像应紧贴子宫体部后壁 前壁或侧壁 若胎盘与子宫壁之间有血肿时 在胎盘后方出现液性低回声区 暗区常不止一个 并见胎盘增厚 若胎盘后血肿较大时 能见到胎盘胎儿面凸向羊膜腔 甚至能使子宫内的胎儿偏向对侧 若血液渗入羊水中 见羊水回声增强 增多 系羊水混浊所致 当胎盘边缘已与子宫壁分离时 未形成胎盘后血肿 见不到上述图像 故B型超声诊断胎盘早剥有一定的局限性 重型胎盘早剥时常伴胎心 胎动消失 2 化验检查主要了解贫血程度与凝血功能 重型胎盘早剥患者应检查肾功能与二氧化碳结合力 若并发DIC时进行筛选试验 血小板计数 凝血酶原时间 纤维蛋白原测定 与纤溶确诊试验 凝血酶时间 优球蛋白溶解时间 血浆鱼精蛋白副凝试验 48 临床表现 49 依据病史 症状 体征与B型超声检查不难确诊 轻型胎盘早剥的症状主要与前置相鉴别 体征不明显 应仔细观察分析 并借助B超超声确定诊断 重型胎盘早剥的症状 体征典型 诊断多无困难 应判断其严重程度并借助实验检查 确定有无凝血功能障碍及肾功能衰竭 主要与先兆子宫破裂相鉴别 表12 1 50 附着于子宫后壁的胎盘早剥不易诊断 其特点为原因不明的子宫张力增高并非羊水过多 且未临产 伴妊高征者更应怀疑胎盘早剥 51 并发症 52 1 弥散性血管内凝血 DIC 重型胎盘早剥特别是胎死宫内患者可能发生DIC 出现皮下粘膜 注射部位出血 子宫出血不凝或较软凝血块 另有血尿 咯血及呕血现象 对胎盘早剥患者从人院到产后 均应密切观察 结合化验 积极防治 2 产后出血胎盘早剥可致子宫肌层发生病理改变影响收缩面易出血 一旦发生DIC 产后出血不可避免 必须提高警惕 3 急性肾功能衰竭伴妊高征的胎盘早剥 或失血过多及休克以及发生DIC 均严重影响肾血流量 造成双侧肾小管或肾皮质缺血坏死 出现急性肾功能衰竭 4 胎儿宫内死亡胎盘早剥面积超过胎盘面积的1 2时 胎儿多缺氧死亡 53 预防 54 加强产前检查 积极防治妊高征 高血压 慢性肾炎 并加强孕妇管理 妊娠晚期避免长时间仰卧位与外伤 行外转胎位术纠正胎位时操作必须轻柔 不能强行倒转 对羊水过多与多胎妊娠分娩时 避免宫内压骤减 行羊膜腔穿刺前做胎盘定位 穿刺时避开胎盘 人工破膜时 应选宫缩间歇期高位穿刺 缓慢放出羊水 55 处理 56 1 纠正休克对处于休克状态的危重患者 积极开放静脉通路 补充血容量 输新鲜血 若发生DIC 应测中心静脉压以指导补液量 2 及时终止妊娠胎盘早剥危及母儿生命 其预后与处理的及时性密切相关 胎儿娩出前胎盘剥离可能继续加重 难以控制出血 时间越长 病情越重 因此一旦确诊重型胎盘早剥 必须及时终止妊娠 1 阴道分娩 以显性出血为主 宫口已开大 经产妇 一般情况较好 估计短时间内能结束分娩者可经阴道分娩 先行破膜使羊水缓慢流出 用腹带包裹腹部 压迫胎盘使其不再继续剥离 并可促进子宫收缩 必要时静脉滴注缩宫素缩短产程 分娩过程中 密切观察血压 脉搏 宫底高度 宫缩与出血