姑息医学.神经精神症状控制PPT课件

1 第一节头痛 一 概述头痛 headache 是指额 顶 颞及枕部的疼痛 在晚期癌症患者中常见 原因复杂 晚期癌症患者头痛的常见原因有 一 原发肿瘤或转移瘤1 颅内占位性病变脑瘤 颅内转移瘤 实体瘤脑膜转移 脑膜白血病浸润等 2 肿瘤侵犯颅底或颅骨如鼻咽癌颅底侵犯 鼻旁窦肿瘤颅骨侵犯 2 二 与肿瘤相关的头痛1 上腔静脉综合征如肺癌 纵膈肿瘤等压迫或侵犯上腔静脉引起 2 肿瘤所致贫血 尿毒症 低血糖 缺氧 肺性脑病等 3 肿瘤对心理干扰因素精神过度紧张 恐惧 焦虑 抑郁以及癔病等 三 抗肿瘤治疗所致的头痛化疗药物 放疗 免疫治疗 干扰素 白介素等 腰椎穿刺后头痛等 3 四 其他肿瘤患者原有的其他疾患 血管性疾病偏头痛 丛集性头痛头痛型癫痫神经痛 三叉神经痛 舌咽神经痛 颈椎病感染眼原性 耳原性 鼻原性 牙原性头痛等 4 二 头痛的临床特点 1 颅内占位性病变头痛 常缓慢起病开始多表现为轻中度 且维持较长时间 可进行性加剧 晚期常剧烈且持续并有颅内压增高的表现 颅底肿瘤 鼻旁窦肿瘤侵犯也表现为深在性头痛而常不伴颅内高压症 脑膜转移性头痛可伴有脑膜刺激征 止痛治疗疗效不佳 可伴其它精神症状或神经症状 慢性进行性头痛如骤然加剧 神志逐渐模糊 双侧瞳孔不等大 提示有发生脑疝的危险 5 2 与肿瘤相关的头痛 此类头痛多为轻中度 疼痛程度常反复 上腔静脉综合征所致头痛起病缓慢 伴有呼吸困难 面部水肿 胸痛 咳嗽 吞咽困难等 3 抗肿瘤治疗所致的头痛腰椎穿刺后的头痛常因直立位而加重 肿瘤治疗史可为诊断提供依据 4 其他原因所致头痛脑血管意外原发性三叉神经痛等 6 三 头痛的诊断 1 病史 主要根据头痛的特点 起病的缓急 部位 性质 程度发生时间与持续时间加重或缓解因素伴随症状肿瘤诊治经过以及原有病史 2 体格检查 重点注意脉搏 血压 瞳孔神经系统检查 7 3 实验室检查血常规 尿常规必要时腰穿作脑脊液检查 4 辅助检查头颅CT或MRI 脑血管造影必要时颈椎摄片 鼻旁窦摄片 其中MRI检查是鉴别脑肿瘤 脑膜转移及脑血管意外的首选 8 四 头痛的治疗方案与原则 一 一般治疗1 对患者做好耐心的解释与安慰工作 2 如患者紧张 焦虑明显 可予镇静 安定药物 安定口服 5mg 次 3次 日 或10mg肌注3 止痛如病因已明确 而针对病因治疗仍未产生效果 疼痛严重 可参照三阶梯原则止痛处理 9 二 对因治疗 1 脑原发性肿瘤或转移瘤 1 姑息性抗肿瘤治疗如身体条件许可 可全脑姑息放射治疗或X刀 刀治疗 如为敏感肿瘤 可化疗和内分泌治疗等 2 降低颅内压20 甘露醇125ml 250ml加压静脉滴注 地塞米松10 20mg 日 加入甘露醇溶液中静脉滴注 50 葡萄糖60 100ml静脉滴注 3 伴有癫痫发作或神经病理性疼痛苯妥英钠0 1 次 1 3次 日 口服 卡马西平0 1 次 2 3次 日 口服 10 2 肿瘤浸润或转移颅底侵犯 可姑息性外放射治疗 颅骨转移 可用153Sm 89Sr核素内放疗 或用双膦酸盐药物 如帕米膦酸二钠 唑来膦酸等 3 针对头痛的其他病因 做相应治疗如感染 缺氧所致头痛 予抗炎 氧疗等 4 对症支持治疗如补液 脑细胞营养药物等 11 五 护理要点 指导家属布置舒心安静的环境 给予适宜体位 评估引起头痛的因素与患者及家人商讨合适的治疗方法如放疗等 患者情绪紧张 焦虑明显者 给予安慰 疏导 鼓励患者进行平日的爱好 以分散注意力 教会自我放松 帮助宣泄 12 第二节失眠 一 概述失眠 Insomnia 指睡眠不好 总觉得难以入睡 睡眠中断 睡眠质量差 睡眠不足 或是黑夜白天睡眠颠倒等 睡眠缺乏可引起一系列生理和心理改变 包括疲劳 乏力 精神差和烦躁易怒等 13 晚期癌症患者失眠的原因 1 疼痛肿瘤本身与诊疗造成的疼痛尚未控制是常见原因 2 全身不适如全身疲软 腹胀 头昏等症状 3 恶心呕吐放疗 化疗 原发胃肠功能紊乱所导致的恶心 呕吐 4 咳嗽与呼吸困难因肿瘤及感染所致的咳嗽及呼吸困难 缺氧均可引起 5 中枢神经系统病变中枢神经系统原发肿瘤或转移肿瘤 14 6 药物兴奋性或刺激性药物 如肾上腺皮质激素 咖啡因 利尿剂等 的应用 镇痛药物 镇静药物和抗抑郁药物的突然停用 7 抑郁抑郁患者大部分有睡眠障碍 而癌症患者抑郁的发病率为20 25 8 焦虑癌症的诊治 疼痛或死亡 以及社会经济问题都可导致焦虑 进而失眠 9 心理 生理性失眠睡眠卫生不良 睡眠紊乱 如白天过多躺在床上或小睡 10 睡眠环境陌生 晚上睡眠受各种因素干扰等 15 二 失眠的处理 一 一般治疗1 安排有规律的睡眠起床计划 2 白天尽量不要躺在床上及小睡 卧床患者 白天也应准备多一些兴奋刺激 3 白天多做一些活动 如力所能及的锻炼和社交活动 4 睡眠环境要安静 减少干扰 5 睡前可做些轻松活动 6 规律使用适量的睡眠药 避免过量或突然停药 7 心理疏导允许患者发泄情绪 支持与抚慰 16 二 对因治疗 1 尽量消除肿瘤及治疗所引起的各种不适症状如控制疼痛至足够的缓解 镇咳 抗感染吸氧以改善缺氧与呼吸困难等 2 睡前避免有刺激性的药物或食物如咖啡因 17 三 心理治疗 如经上述治疗疗效不佳 若患者同意 可转介心理医生作心理治疗 主要方法 1 行为治疗技术如肌肉放松训练疗法 不仅能治疗失眠 对焦虑 抑郁也有帮助 2 催眠术3 生物反馈疗法对失眠疗效较好 18 四 药物治疗 催眠药物原则上应短期使用 小剂量开始 效果不佳时再逐渐增加剂量 1 苯二氮卓类是失眠的首选药物 常用药物及开始剂量地西泮5mg 次 1次 日 睡前口服或肌注劳拉西泮0 5 2mg 次 睡前服用2 其它药物苯巴比妥60 100mg 次10 水合氯醛5 10ml次睡前服用 19 3 三环抗抑郁药如阿米替林 多虑平等 4 抗焦虑药阿普唑仑0 4 0 8mg 次三唑仑0 25 0 5mg 次睡前服用上述药物宜从低剂量开始使用 若联合使用 或与阿片类药物同时使用时 应注意过度镇静等副作用 剂量应酌情减少 20 三 护理 尊重嗜好 如睡前沐浴 热饮 睡前不宜进食过饱 避免有刺激性的食物或药物 避免睡前激动 如看小说 写信 或看紧张刺激的电视剧 引导日间进行力所能及的娱乐活动 避免日间睡眠过多 睡前根据喜好播放抒缓的轻音乐 引导做一些放松训练 如肌肉放松等 21 第三节意识障碍 一 概述意识障碍是由于大脑皮质和皮质下网状结构受到严重抑制造成高级神经中枢功能活动 意识 感觉和运动 严重受损的一种临床表现 晚期癌症患者意识障碍 常预示着病情已进入临终期 预后极差 22 常见发病原因 1 脑原发肿瘤或转移性肿瘤2 代谢性脑病肺癌肺癌广泛肺转移或合并感染 低氧血症 引发肺性脑病 或肺癌释放抗利尿激素致低钠性脑病 意识障碍 肝癌因晚期肝功能哀竭 血氨升高引起肝昏迷 肾癌晚期引起肾功能哀竭 水电解质及酸碱平衡紊乱 代谢物堆积 可致尿毒症脑病及高血压脑病 肿瘤晚期低血糖昏迷 低血压休克所致意识障碍 肿瘤晚期水电解质酸碱平衡失调如呼酸 代酸 高渗血症 低渗血症 水中毒等 23 3 药物性镇痛药阿片类药物过量中毒 镇静 抗焦虑 抗抑郁 精神类药物如安定 阿米替林 阿普唑仑 氟哌啶醇等过量中毒 化疗药物长春新碱等 4 其他急性感染 如肺炎 败血症 脑炎 脑膜脑炎等 糖尿病酮症酸中毒 脑血管意外 严重心律失常等 24 二 临床表现意识障碍根据严重程度可分为 嗜睡 somnolence 意识模糊 confusion 昏睡 stupor 昏迷 coma 浅昏迷深昏迷颅内肿瘤所致意识障碍的特点起病急 伴有双侧瞳孔不等大 而之前常有头痛 逐渐加重 或伴神经体征 喷射性呕吐 视乳头水肿 意识障碍的诊断主要依据肿瘤病情发展 药物使用史 如吗啡 镇静药物 临床表现确定 实验室与器械检查 CT MRI等 有助于明确病因 25 三 治疗 意识障碍是晚期癌症患者临终期的一个必经阶段 对终末期患者 治疗的目的是尽量减轻患者身心痛苦 让患者安祥离世 因此各种治疗措施应以对病人及家属有利 不增加痛苦和提高生活质量为原则 在征得家属同意后 可不行心肺复苏等抢救 以对症支持处理和护理为主 一 一般治疗1 保温 防止褥疮 头偏向一侧以利于分泌物流出 2 保持呼吸道通畅 吸痰 给氧 酌情使用可拉明 洛贝林等兴奋剂 3 用冰帽保护脑组织 26 二 对因治疗 1 脑肿瘤引起颅内压增高治疗 1 脱水 20 甘露醇250ml或25 山梨醇250ml快速静脉滴注也可使用50 葡萄糖60 100ml或30 尿素溶液100 200ml静脉滴注 2 激素地塞米松5 10mg加入上述溶液中 3 利尿如速尿20 40mg静脉注射 4 肿瘤治疗敏感肿瘤可放疗 化疗 鞘内化疗等 5 支持营养治疗脑细胞营养药物 27 2 肺性脑病吸氧纠正水 电解质紊乱和酸碱失衡 呼吸兴奋剂和必要时使用呼吸机 3 肝癌所致肝昏迷谷氨酸钾12 6g或谷氨酸钠11 5g 或精氨酸20g加入葡萄糖液500 1000ml中静滴 支链氨基酸 若血糖低 给予葡萄糖 营养肝 脑细胞药物 28 4 药物中毒阿片类见癌痛控制章节其他镇静药物中毒 应予利尿 必要时血液透析或腹膜透析呼吸抑制时应用呼吸兴奋剂 必要时使用呼吸机 5 其他原因急性感染 糖尿病 脑血管意外 严重心律失常所致者 给予对因和支持治疗 29 四 护理要点 保持环境安静 避免剌激 取平卧位 头向一侧保持呼吸道通畅 有条件者可给予吸氧 与家属讨论疾病进展 治疗结果 以帮助决策选择 引导家属如何观察病情进展 如患者由能被轻刺激或语言唤醒 到不能唤醒 对刺激效应消失 引导家属对生命体征如脉搏 呼吸的观测 指导家属进行口腔护理 皮肤护理 指导家属陪伴 抚摸患者额头用温柔的语气与其说话 教会家属把握此阶段与患者相互间道谢 道歉 送别 30 第四节谵妄状态 一 概述谵妄状态 delirium 是在意识模糊的情况下 一种高级神经中枢兴奋性增高且呈急性活动失调状态 病因与意识障碍基本相同 谵妄是晚期癌症患者最常见的精神错乱 癌症临终期75 的患者会发生谵妄 31 二 谵妄的临床特点 意识清晰度的降低 定向力障碍 即时间 地点 人物的判断错误及自身认识障碍 幻觉 错觉 幻觉以幻视多见 内容多为生动 逼真而鲜明的形象 如看到昆虫 猛兽 鬼神 战争场面 紧张恐惧 燥动不安 行为冲动 言语杂乱 喃喃自语 或吼叫不休 对空搏斗 惊恐逃跑 可有攻击行为 思维方面常表现为不连贯 理解困难 有时可出现片断妄想 32 谵妄状态起病一般较急 症状常昼轻夜重 一般持续经数小时或数日 随原发病好转即可消失 当意识恢复后可有部分或全部遗忘 诊断谵妄状态并不困难 根据意识模糊 定向力障碍 丰富生动的错觉和幻觉及相应的紧张恐惧情绪和兴奋躁动行为 即可诊断 病因诊断需通过病史 体格检查和有关实验室检查及器械检查方可明确 对晚期癌症已近临终者 由于实验室及器械检查的困难或无必要 故近一半的患者难以明确病因 33 三 谵妄的治疗方案与原则 1 一般处理家人或医护人员的陪伴及周到护理十分重要 家人和医护人员对待患者不能嘲笑挖苦 要象对常人一样尊重 不可约束或禁锢 甚至捆绑 最好让患者留在熟悉的环境 保持环境安静 晚上不要熄灯 必要时给氧 避免各种令患者难受的诊疗操作 34 2 对因处理晚期癌症多数情况下抗癌治疗已是有害无益 对因治疗主要是纠正可逆因素 伴颅内压增高 脱水 地塞米松治疗感染和代谢疾患 抗炎 吸氧 改善肝肾功能 纠正酸碱平衡 电解质紊乱等药物性因素 停用或减少引起精神混乱的药物 如类固醇激素 将吗啡改成羟考酮等 35 3 药物治疗目的是尽快纠正燥动混乱的情绪 对一些症状不重 无明显不安或攻击性行为的患者 可不予特别处理 常用 氟哌啶醇2 5mg 次 3次 日 口服或静脉注射 氯丙嗪12 5 50mg 次 每4小时一次 口服 肌内或静脉注射 有更强的镇静作用 劳拉西泮1 4mg 日 最大可达10mg 日 肌内或静脉注射 咪达唑仑15 30mg 日 皮下或静脉给药 地西泮10 20mg 日 肌内或静脉注射 36 4 末期镇静少数严重病例 在生命的最后几天或几个小时 兴奋 错乱比较严重 烦躁不安 痛苦异常 呻吟不断 这种情形下需要 末期镇静 常用 咪达唑仑15 30mg 日 皮下或静脉给药 左美丙嗪12 5mg 25mg 次 口服 皮下或静脉注射 4 8小时可重复 每日总量25 200mg 阿片类药物与之合用时 一般仍维持原有的剂量 37 四 谵妄的护理 将患者安置于安静及熟悉的环境中 家属专人陪护 引导家属坐于床边让患者接触到熟悉的面孔 使他们有安全感 用患者熟悉的语言沟通如家乡话 不与患者发生争执 燥动不安者提供安全舒适环境保护 如用棉被 毛毯盖住床栏 以免碰伤 不可用强迫约束患者 不要斥责患者的古怪言行 留意他们的内在情绪 给予患者自主权 如在监督下让患者吸烟或饮酒 因为熟悉的人或事物有助减少混乱 38 第五节焦虑 一 概述焦虑 anxiety 是预期即将面临不良处境的一种紧张情绪常表现为持续性精神紧张或发作性惊恐状态 但并非由实际威胁所致 即程度与现实情况不相称癌症的确诊前后都会使不少患者产生焦虑 晚期濒死患者中更是普遍存在 39 晚期癌症患者焦虑的原因 1 环境 处境因素 家人 照顾人员的变化 陌生的环境 对治疗的忧虑 担心家庭 经济问题等 担心受遗弃等2 躯体不适的原因 疼痛 失眠 虚弱 恶心 呼吸困难 颅内肿瘤等 40 3 继发于异常的精神因素 惊恐不安 谵妄 抑郁4 药物因素精神类 阿片类 苯二氮卓类药物等突然停用 5 病人内心 心灵 个性 的原因内疚 沉湎于过去不能自拔对未来忧虑对死亡忧虑 41 二 临床特点 1 与处境不符的痛苦情绪体验持续性紧张 不能放松 担忧 喜怒无常 情绪多变 烦燥不安 注意力不能集中 无法做事 效力低下 无法高兴娱乐 在苦恼中不能自拔 2 植物神经系统功能紊乱入睡困难 多梦易醒 惊恐 出汗多汗 震颤 恶心等 3 严重的焦虑还伴有躯体症状心悸 气促 叹气 口干 厌食 吞咽困难 尿频 腹胀腹泻 眩晕 肌痉挛 倦怠乏力 胸闷胸痛等 42 三 诊断与评估 焦虑的诊断标准 患者有焦虑症状但没有器质性精神病变作基础 并与患者的现实处境不相称 患者对存在的症状感到痛苦和无能为力 自制力完整或基本完整 至少有下列症状的一项 恐惧 强迫症状 惊恐发作 焦虑 疑病症状以及神经衰弱症状 焦虑严重标准 社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦 促使其主动求医 排除标准 排除器质性精神障碍及各种精神病性障碍 43 三 治疗方案与原则 1 对因治疗尽可能消除可逆转的原因 控制疼痛及其他不适协助解决社会经济问题去除可能的病因性药物分享忧虑与恐惧提供有关资讯等 44 2 心理支持对终末期癌症患者所面临的诸多问题必须给予心理的疏导才能解决 支持性心理治疗是帮助焦虑患者的首要方法 常能有效地解除患者的焦虑症状方法 鼓励表达与宣泄 说出他们的恐惧和焦虑 以针对具体情况进行解释 安慰 劝告 教育干预 提供关于疾病状态和可选择治疗方法的最新资料 多作介绍 把相关知识传达给患者 提高治疗的依从性 安慰与保证 患者与家属都需要安慰与一些特别的保证 医务人员应多陪伴患者 建立感情 让患者体会到关心关爱 并传达这样一个信息 我们会永远陪伴支持你 让其感到并不孤独 45 3 心理治疗严重的焦虑可转介给心理专科医生进行治疗 可采用放松疗法 认知治疗 行为暴露治疗 音乐疗法 瑜珈功 静气功等 4 药物治疗重症焦虑患者必需予药物治疗 药物选择的原则 一般抗焦虑多首选苯二氮卓类 如有明显的幻想 可加用精神类药 对易入睡又常觉醒且整夜焦虑的患者 可选用三环类抗抑郁药 伴有难以入睡者 可使用催眠剂 如咪达唑仑 46 1 苯二氮卓类药物治疗焦虑的首选 地西泮2 5 5mg 次 3次 日氯硝安定0 5 2mg 次 2 4次 日劳拉西泮2 6mg 日 分2 4次服阿普唑仑0 4mg 次 3次 日咪达唑仑15 30mg 24h 口服 皮下或静脉注射 2 精神类药物氟哌啶醇1 2mg 次 2次 日氯丙嗪12 5 50mg 次 2 4次 日 47 3 抗抑郁药物丙咪嗪25 50mg 次 tid 氟西汀20mg 次 qd bid氯丙咪嗪10 150mg 日 bid tid帕罗西汀20mg 次 qd bid舍曲林50 200mg 日 4 肾上腺素能阻断剂普萘洛尔10 20mg 次 tid 对躯体疾病伴发的焦虑症状效果好 5 综合治疗轻 中度焦虑患者可仅采用非药物治疗 疗效不佳者及严重病例 应制定个体化综合治疗方案 采用非药物治疗与药物治疗配合 以取得更好疗效 48 四 护理 鼓励患者表达内心的感受 身体的痛苦 与患者分享忧虑 减轻患者心理压力 与患者和家属进行知识宣教 应用典型事例指引角色转变的适应及对策 共同探讨疾病发展的应对措施 及时控制可逆转症状如疼痛 失眠 鼓励患者培养嗜好 充实生活 引导家属多体贴包容 创造一个关爱的氛围 引导应用音乐疗法 自我暗示 自我放松 49 第六节抑郁 一 概述抑郁是一种情绪体验 比如沮丧 失望 不开心 悲伤 毫无兴趣 没心情 缺乏信心等 可根据抑郁的程度 持续时间 有否伴随躯体症状及可能原因等 分为正常人的抑郁情绪 抑郁心境 和精神障碍 抑郁症 晚期癌症患者中抑郁症的发生率高 并随病情的加重而加重 50 晚期癌症患者抑郁的原因 心理社会因素 缺乏支持 信任关系 无助感 死亡威胁 无望感 废人感 无用感 没有机会表达情绪 病后失去独立性 丧亲悲伤 抑郁病史等 51 生理因素 疼痛未得到控制 脑原发肿瘤或转移瘤 癫痫 脑卒中等 药物因素 化疗药物 长春新碱 长春花碱 门冬酰胺酶 氨甲喋呤 干扰素 白细胞介素 精神类药物 如氯丙嗪等 代谢因素 低钾高钙 内分泌因素 甲状旁腺功能紊乱 维生素 叶酸 缺乏 胰腺癌患者比其他肿瘤患者容易发生抑郁症等 52 二 临床特点1 显著的抑郁情绪 2 失去兴趣和愉快感 3 失眠 4 注意力不集中 效率低下 5 体重下降 6 迟钝呆滞 7 无价值 内疚与负罪感 8 乏力 9 无信心或自卑 10 感到毫无希望甚至有自杀念头或行为 53 三 评估与诊断 一 观察 晤谈与调查细致观察患者 与患者晤谈 收集有关资料 包括抑郁的症状表现 程度 持续时间 可能原因 个体的心理社会背景等 以发现是否存在抑郁及判断抑郁的种类与程度 向患者周围的人进行调查 了解患者的平时表现 个性情况等作为补充 二 抑郁症状评定量表Zung抑郁自评量表 SDS Hamilton抑郁量表 HAMD Newcastle抑郁量表等 54 三 诊断综合以上评估资料 作出是否存在抑郁 是何种抑郁 抑郁心境或抑郁症 抑郁程度的判断 重度抑郁者 至少应有上述症状的五种以上 而且应包括头二种的一种或二种 症状必须至少持续2周 并存在于大多数天数及一天的大多时间 抑郁的症状与肿瘤患者 尤其是终末期患者 的症状及治疗的副作用 如疲劳乏力 兴趣活动锐减 厌食 体重下降 失眠 相重叠 因此其抑郁的诊断应以精神症状为主要依据 55 四 治疗1 对因治疗主要是尽可能解除身体不适症状 尤其是要控制疼痛 停用诱发药物等 2 心理支持 陪伴心灵的支持与爱 是缓解患者沮丧心境最有力的方法 同感心鼓励患者表达情绪 引发共鸣 鼓起患者内心的力量 社会支持使患者真切感受到社会关爱与温暖 消除担心与疑虑 56 3 心理治疗常用方法有认知疗法 行为疗法 人本主义的中心疗法 森田疗法等 对严重抑郁 有绝望及自杀倾向与行为者要及时进行危机干预 4 药物治疗一般来说 轻度抑郁 且患者又愿意接受心理治疗 那么通过非药物治疗常可缓解 严重抑郁或抑郁复发 伴有躯体症状或精神病性症状 有自杀行为或念头 或对心理治疗无效的情况下应使用药物治疗 中 重度抑郁常需两种治疗结合使用 57 1 三环类抗抑郁药最常用 价格便宜 但起效慢 不良反应也相对较多 不适用生命预期短的患者 常用 阿米替林12 5 150mg 日去甲丙咪嗪12 5 150mg 日丙咪嗪12 5 150mg 日还可用多虑平 去甲替林 氯丙咪嗪等 58 2 5 羟色胺重吸收抑制剂新一代抗抑郁药 起效较快 该类抗抑郁药的起效时间为1 2周 副作用少 可适用预期生命短的患者 对三环类抗抑郁药无效或因副作用不能耐受者可使用 常用 氟西汀20 80mg 日帕罗西汀20 40mg 1 2次 日马普替林 曲唑酮等 59 3 精神兴奋剂起效快 一般几天即起作用 常用 右苯丙胺2 5 20mg 2次 日哌醋甲酯 利他林 10mg 2 3次 日苯异妥英等 4 抗躁狂药碳酸锂0 125 0 5g 三次 日佳静安定0 4 0 8mg 三次 日 60 选药原则 对生存期长者 标准的抗抑郁药是首选 而生存期短者 用起效快的精神兴奋剂较好 必要时二者