高血压患者健康宣教调查问卷.doc_第1页
高血压患者健康宣教调查问卷.doc_第2页
高血压患者健康宣教调查问卷.doc_第3页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

高血压患者健康宣教项目调查问卷该问卷用于评价高血压患者健康宣教项目的效果，请填写您真实的信息。我们承诺本信息只用于项目评估使用，不用于其他目的。非常感谢您对项目的支持！姓名 性别 男 女出生日期 家庭地址 身份证号码 填表日期 关于高血压1. 您是否患有高血压？ 是 否 不知道2. 您何时发现自己患有高血压？ 日期 或 至今 年 3. 您是否使用降血压的药物？ 是 否药物名称片/日4. 您是否患有其他疾病？ 是 否 不知道疾病名称患病时间/发病时间5. 您经常测量血压？1次以上/周 1-2次/月 1次/2月 1次/季度 1-2次/年 从未量过6. 您的父母有没有高血压？ 有 没有 不知道7. 您的妻子/丈夫有没有高血压？ 有 没有 不知道8. 您的子女有没有高血压？ 有 没有 不知道关于吸烟1. 您现在是否吸烟？ 是 否2. 您什么时候开始吸烟？ 3. 您的每天抽多少呢？ 每天 根4. 您早上起床后多久会吸第一口烟 5分钟内6-30分钟31-60分钟 1个小时以上5. 您曾经是否吸烟？ 是 否4. 您什么时候戒烟？ 关于饮酒1. 您现在饮酒吗？ 是 否2. 您什么时候开始饮酒？ 3您一般喝多少酒？品种次/周每次饮酒量白酒啤酒黄酒葡萄酒4. 您曾经饮酒吗？ 是 否5您什么时候戒酒？ 关于盐和油1 您在家吃饭的频率 一日三餐 一日二餐 一日一餐 偶尔 从不2. 您家里有几口人经常在家吃饭？ 3. 一袋盐（500克），您家一般能用多久？ 4. 您家一般买多少毫升的一桶油？ 一般能用多久? 关于运动（锻炼）1. 您做体育锻炼吗？ 经常 很少 从不运动运动种类次/周每次持续时间2. 您不做进行体育锻炼的原因是 没有时间 没有场地 工作太累其他， 体检部分 填表日期 填表时间
人人文库> 全部分类> 应用文书 > 技术指导

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论