浅谈肺栓塞的诊治

浅 谈 肺 栓 塞 的 诊 治,云南圣约翰医院 心内科 浦仕良,病例分享,患者朱XX，男，72岁，因“发反复胸闷、气促2月余，再发加重2天”入院。,患者自诉于1月底开始出开始反复出现胸闷、气促，并伴有双下肢浮肿，活动后症状较为明显，曾到我院就诊，门诊考虑为心衰，经利尿治疗后，患者症状缓解后未系统诊治，在家间断服用“呋塞米、螺内酯、血塞通”等药物治疗，症状时有发作。两天前无明显诱因上述症状再发加重，胸闷、气促明显，轻微活动后即感呼吸困难，在家自服药无明显好转，并伴有心悸、胸痛及背部疼痛、咳嗽、咳痰，痰黄稠，量中等，不易咯出，无痰中带血及咯血，无喘息、夜间阵发性呼吸困难及咯粉红色泡沫痰，无剧烈胸痛及大汗淋漓，无黒曚、晕厥，无发热、寒战。既往：自诉有血压升高史（具体不详），糖尿病病史10余年，慢支炎病史多年。,Bp108/64mmHg，一般情况尚可，口唇肢端无明显紫绀，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音，未闻及哮鸣音。叩诊心界向左侧扩大，心率105次/分，节律不齐，第一心音强弱不等，无杂音。肝脾未触及肿大，左下肢膝关节以下中度浮肿，右下肢踝关节轻度浮肿。,入院ECG示：心房纤颤病快速心室率，完全性右束支传导阻滞。,查体：,辅助检查：,初步诊断： 1、心衰原因待查； 2、肺部感染； 3、心律失常：心房纤颤； 4、冠心病可能 5、2型糖尿病； 6、高血压病待诊。7、？,LA：34 AO：34 RVOT：33 RV：24 LVD：41 IVS：10.5 D：7.5 LVPW：9.8 D：8.1 LDS：23 PA：27 RA：35肺动脉收缩压为：35mmHg左心功能测定： EDV：104ml； ESV：43 ml SV：61ml； CO: 4.2 L FS：30%； EF：60%,UCG,下肢血管超声,PE！心衰？,MPAG,治 疗,腔静脉滤器植入术溶栓抗凝,肺栓塞（pulmonary embolism，PE）,是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合症的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合症、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞为肺栓塞的最常见类型(90%以上)，通常所称PE即肺血栓栓塞,PE的流行病学,欧美资料美国每年有55万-94万例被诊断为PE, 注册研究报道其死亡率为7.3%，每年死亡数达5万，占心血管死亡第3位，法国临床流行病学资料显示，446例VTE患者中，致命性PE发生率高达87%，PE死亡率为6.6%，未治疗的PE病死率达25%30%,PE的流行病学,国内资料临床高危病人（肿瘤、中风、心衰及骨伤病）中，VET发生率18/430（4.2%），其中HF5%，肿瘤2.83%，骨伤病1.92%；脑卒中6.67%。36例DVT患者中，4例发生PE（11.11%）溶栓治疗总有效率80.8%(231/286)，病死率9.8%(28/286),血栓来源1 下肢DVT：90%2 上肢DVT3 右心腔内血栓,PE的常见来源包括：下肢近端 DVT孤立的腓肠肌静脉血栓形成盆腔血栓形成肾脏/下腔静脉血栓形成中心静脉导管,Perrier A, et al. Arch. Int. Med. 1996; 156:531536. Partsch H, et al. J. Vasc. Surg. 1996; 24:774782. Goldhaber SZ, et al. Lancet 1999; 353:13861389. Stein PD, et al. Chest 1999: 116:909913. Rosendaal FR. Lancet 1999; 353:11671173.,PE-DVT关系,约50%的下肢近端DVT病人患有无症状PE,约70%确诊的有症状PE病人伴有深静脉血栓形成 (多数为无症状),Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiol. 1997; 45:369375.,Hirsh J, et al. Circulation 1996; 93:22122245. Girard P, et al. Chest 1999; 116:903908.,从DVT到PE,基础疾病相同，常常无表现,Virchows三要素&血栓形成,深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）,静脉血栓栓塞后综合症,DVT / PE 的高危因素与高危人群,公众健康的“隐形杀手”,长时间上网,长时间打麻将,长途驾驶,口服避孕药,产褥期第一死因,住院患者的“隐身杀手”,外科手术创伤/骨折恶性肿瘤急性心梗充血性心衰急性缺血性卒中急性呼吸衰竭脓毒血症肾病综合症结缔组织病妊娠和避孕药制动、卧床中心静脉置管,既往VTE史安装起搏器冠脉造影射频消融术静脉曲张高龄肥胖吸烟脱水激素治疗血小板异常高血压糖尿病,MDSDICPNH真性红细胞增多症巨球蛋白血症血栓闭塞性脉管炎血栓性血小板减少症紫癜慢性炎性肠病肠道感染韦格纳肉芽肿,症状体征不具有特异性 肺梗塞三联征不足30%,VTE: 经常得不到及时诊断,所有致死性PE病例在死亡前得到诊断的不足一半 1,约80% DVT病例无临床表现 2,3,DVT,致死性PE,临床怀疑,临床问卷评分,危险分层,确证检查：CTPA,寻找病因及危险因素,急性肺栓塞诊断流程,肺栓塞临床可能性评估,a.是否缺乏可解释上述临床表现的其它诊断（结合体征、胸片、心电图等检查）？b.是否存在发生PTE的危险因素？,不明原因的呼吸困难、胸痛、咯血或晕厥的患者首先应疑诊急性PTE,PTE临床低度可能性：二者均无PTE临床中度可能性：a或bPTE临床高度可能性： a和b,临床可能性评价评分表,注：=2分为低度可疑，2分值 4中度可疑，6分为高度可疑,PE与COPD加重的症状相似，且发生率高达25%,宁可错杀一千也不放过一个,分享病例的评分是10.5分，为高度可疑,可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）是否具备立即进行肺动脉增强MDCT检 否 是 超声心动图 右心负荷 增强CT检查 不增加 增加 阳性 阴性 具备增强CT检查条件 且病情稳定 按肺栓塞治疗 寻找其他病因寻找其他病因 缺乏其他检查 考虑溶栓或血栓切除 或病情不稳定 诊断策略1 可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程,可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则） 低度或中度可能 高度可能 D二聚体 增强CT检查 阴性 阳性 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 增强CT检查 不治疗 治疗 或进一步寻找其他原因 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 治疗诊断策略2 可疑非高危急性肺栓塞诊断流程,低血压定：收缩压90mmHg或者血压降低40mmHg达15分钟以上，除外新确证的心率失常、低血容量或败血症。,急性肺栓塞危险分层的主要指标,临床指标,休克低血压,右心室功能不全指标,心肌损伤,超声心电图：右室扩大，运动减弱或压力负荷过重螺旋CT：右室扩大BNP或NT-BNP升高右心导管术：右心压力升高,肌钙蛋白阳性,急性肺栓塞危险分层,a:当存在休克或低血压时，不必检测右心室功能不全/心肌损伤指标，已可归类为高危患者。,辅助检查,超声心动图对可疑非高危PE的诊断意义不大，敏感性只有6070%，而且阴性结果也不能排除PE；但能检测有无右室功能障碍，利于危险分层，也可排除部分心血管疾病对于高危PE伴有休克或低血压的患者，超声可显示肺动脉高压或右室负荷过重的间接征象，若不能进行其他检查，可根据超声作出PE诊断,动脉气血分析低氧血症地碳酸血症P（A-a）O2增大 气血结果正常不能完全排出PTE,D-D二聚体 - 敏感性95，特异性40% - 肿瘤、炎症、感染、组织坏死和主动脉夹层均可引起D-D二聚体增高，因此阳性预测值不高 - 对于临床低中可能性的PE患者，D-D二聚体180 mmHg) 晚期肝病 感染性心内膜炎 活动性消化性溃疡,大部分禁忌症对大面积PE患者是相对的！,溶栓药物及溶栓方案,链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30分 钟，继以10万IU/h维持12-24小时 快速给药：150万IU静点2小时尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量10min，继 以4400IU/Kg/h维持12-24小时 快速给药：300万IU静点2小时rt-PA： 100mg静点2小时 或0.6mg/Kg静点15分钟（最大剂量50mg）,1.一般处理：对高度疑诊或确诊PTE的患者监护 监测呼吸、心率、血压、静脉压心电图及血气的变化，对大面积PTE可收入重症监护治疗病房；为防止栓子再次脱落，要绝对卧床（有DVT的卧床并抬高患肢2周！）保持大便通畅，避免用力；对于有焦虑和惊恐症状的患者应予安慰并可适当使用镇静剂胸痛者可以止痛剂；对于发热、咳嗽等症状可给予相应的对症治疗。,2.呼吸支持治疗：应注意进行气管切开术监控的氧治疗对低氧的PE患者有益对有低氧血症的患者，采用经鼻导管或者面罩吸氧。当合并严重的呼吸衰竭时，可改用经鼻（面）罩无创性机械通气或经气管插管行呼吸机被通气。,3.循环支持治疗多巴酚丁胺及多巴胺用于抵心排指数及血压正常的PE患者间羟胺及肾上腺素可用于低血压的PE患者液体支持治疗的作用有争议，液体负荷限制于500ml以内,IVC滤网,IVC滤网适于有抗凝绝对禁忌证或尽管经过充分抗凝，VTE仍复发的病人预防PE发生 IVC滤网可能适用于外科取栓手术后,其它问题,溶栓治疗与抗凝不同时进行溶栓治疗要以具有客观诊断意义的检查为基础溶栓治疗的时间窗为2周以内，但应个体化,溶 栓,哪些患者需要抗凝治疗？WHO,抗凝治疗室肺栓塞的基本治疗！,没有抗凝治疗禁忌症就是抗凝的适应症可立即给予低分子肝素抗凝,抗凝治疗,普通肝素(需要监测APTT的值)低分子肝素华法林其它新药物（Rivaroxaban、Dabigatra）,2.常用的抗凝药物？What?,一般认为，抗血小板药物的抗凝作用尚不能满足PTE或DVT的抗凝要求,3.抗凝疗程？How Long?,抗凝治疗不可忽视的问题,重视INR变化趋势的监测 - 监测INR值，注意华法林剂量的大小，不可忽略治疗期间INR变化速度的监测剂量调整不可太频繁 - 用药35天，INR上升明显，虽低于治疗目标，仍需慎重 不宜盲目加剂量。中国人的合适INR量 - 中国人对华法林更敏感，需要较低的剂量（4-6mg/d、3mg/d）提高华法林的有效性和安全性 - 治疗过程应加强监测，不仅看INR值，更要看INR变化趋势。起始量和维持量要个体化，75岁更要注意,富含维生素K的食物,异常INR值的处理,INR出现轻度变化并超越治疗范围时，可以将剂量增减5%20%INR 3.05.0，无出血或不需进行手术，则可减少剂量，或暂停一次待INR恢复治疗范围再减量应用INR 5.09.0，无出血或没有导致出血的危险因素，可停用华法林12天，INR恢复到目标值后减量应用INR 5.09.0，如存在出