感染性眼内炎处理中国专家共识（2026版）

感染性眼内炎处理中国专家共识（2026版）前言感染性眼内炎是眼科最严重的急症之一，其病情进展迅速，若不及时干预，可在数小时至数天内导致眼球结构和功能的不可逆破坏，甚至眼球萎缩、摘除。本共识基于国内外最新的临床研究数据及循证医学证据，旨在规范我国感染性眼内炎的诊疗行为，建立分级响应机制，最大限度地挽救患者视力。流行病学与风险分层准确的风险分级决定了初始治疗的强度和随访频率，而非所有眼内炎都需要相同的处理手段。病因分类与致病菌谱感染性眼内炎根据病原体来源主要分为三类，不同类型的致病菌谱和病程演化路径存在显著差异：术后眼内炎（POE）发生率：白内障术后约为0.05%~0.1%，玻璃体切割术后约为0.05%~0.1%。致病菌：急性发作（术后<6周）：70%以上为凝固酶阴性葡萄球菌（如表皮葡萄球菌），10%~20%为金黄色葡萄球菌。迟发性发作（术后>6周）：常考虑低毒力细菌（如痤疮丙酸杆菌）、真菌或非典型分枝杆菌。外伤性眼内炎（TE）发生率：开放性眼球外伤后约为2%~17%。致病菌：菌群复杂，常为混合感染。户外环境致伤多见芽孢杆菌和金黄色葡萄球菌（前者产毒极强，预后极差）；农业创伤需高度怀疑真菌感染。内源性眼内炎（EE）致病菌：多源于远处感染灶（如肝脓肿、心内膜炎、留置导管）。常见为真菌（如念珠菌）及革兰氏阴性菌（如克雷伯杆菌）。风险演化叙事细菌进入玻璃体腔后，利用玻璃体凝胶作为良好的培养基，呈指数级繁殖（倍增时间约20~60分钟）。细菌繁殖释放内毒素和外毒素→激活补体系统及炎症级联反应→血-视网膜屏障（BRB）破坏→大量多形核白细胞（PMN）浸润并释放蛋白水解酶→玻璃体胶原支架破坏、视网膜坏死及脱离。这一过程通常不可逆，因此治疗窗口期极窄。临床诊断与评估早期确诊依赖于高敏锐度的临床观察，而非单纯依赖实验室检查，因为等待培养结果往往会错过抢救视网膜的最佳时机。核心症状与体征患者出现以下症状体征时，必须立即启动眼内炎排查流程：疼痛：突发性眼球剧烈疼痛（术后3~14天出现者尤需警惕），止痛药无效。视力下降：视力较术后最佳矫正视力（BCVA）下降2行及以上，或降至指数（CF）/光感（LP）。前房反应：前房闪辉（++~++++），甚至前房积脓（脓平面高度通常>1mm）。玻璃体混浊：间接检眼镜或裂隙灯下见玻璃体灰白色混浊、絮状渗出。关键体征：玻璃体炎性细胞呈“雪球状”或“沙尘暴样”改变。辅助检查策略辅助检查用于确认诊断深度及排除视网膜脱离，不能替代临床判断。B型超声（B-Scan）：适应证：屈光间质混浊无法窥入眼底时必须立即进行。判读要点：玻璃体腔密集点状弱回声（可随眼球运动蠕动）；伴网膜隆起及连续性中断提示视网膜脱离（RD）。光学相干断层扫描（OCT）：仅适用于屈光间质尚可的患者，可发现黄斑区视网膜前膜（ERM）、神经上皮脱离及黄斑囊样水肿（CME）。微生物学检查：时机：在使用抗生素之前进行取样。标本来源：优先获取玻璃体液（未稀释），其次为前房水（前房水阳性率显著低于玻璃体，约为40%vs70%）。微生物学检查规范精准的病原学诊断是后续针对性治疗的基础，取样操作必须严格遵循无菌原则，避免二次污染。取样操作标准玻璃体标本采集：途径：经扁平部玻璃体切割术中抽取，或使用25G/27G针头经睫状体平坦部直接穿刺抽取。样本量：必须采集未稀释玻璃体液0.1~0.3ml。禁止：严禁通过结膜直接穿刺抽取（结膜囊菌群可能带入眼内），应先剪开结膜或使用隧道式穿刺。前房水采集：仅在无法进行玻璃体穿刺时作为备选。于角膜缘内1mm处穿刺，抽取0.1~0.2ml房水。风险控制：操作时眼压会骤降，必须动作迅速，防止角膜塌陷或脉络膜上腔出血。实验室检测项目送检申请单必须注明“疑似眼内炎”，并按以下优先级检测：涂片革兰氏染色：15~30分钟出结果，可初步区分G+球菌/G-杆菌/真菌，指导首剂抗生素选择。培养与药敏：需氧菌培养（血琼脂平板、巧克力平板）。厌氧菌培养（厌氧血琼脂平板，针对丙酸杆菌等）。真菌培养（沙氏培养基）。培养时限：常规细菌培养观察至少7天，真菌/厌氧菌观察至少14天。分子生物学检测：宏基因组测序（mNGS）：适用于常规培养阴性的疑难病例。需警惕背景核酸污染，仅报告高丰度且reads数显著高于背景的序列。药物治疗方案抗生素的给药途径、剂量和频次直接决定了眼内的杀菌浓度，全身静脉给药在绝大多数外源性眼内炎中起辅助作用，玻璃体腔注药才是绝对核心。玻璃体腔注药原则玻璃体腔注药必须作为确诊后的第一动作，越早越好（确诊后1小时内执行）。经典经验性用药方案在细菌培养结果出来前，采用广谱联合用药覆盖G+和G-菌：万古霉素：剂量：1.0mg/0.1ml。药理：对G+球菌（包括MRSA）杀菌力极强。禁忌：严禁直接推注未稀释的原液（高浓度会导致视网膜毒性）。头孢他啶：剂量：2.0mg/0.1ml。药理：覆盖G-杆菌（包括铜绿假单胞菌）。替代方案：若对头孢菌素过敏，可选用阿米卡星（0.4mg/0.1ml），但需高度警惕视网膜毒性风险（黄斑毒性），优先推荐头孢他啶。辅助糖皮质激素应用炎症反应本身也会造成视网膜损伤，适度抑制免疫反应有助于保护视功能。地塞米松：剂量：0.4mg/0.1ml。时机：可与抗生素同时玻璃体腔注射。禁忌：严禁在真菌感染或未排除真菌感染时使用（会导致真菌扩散）。全身激素：口服泼尼松30~40mg/d，仅在细菌培养结果确认且已开始有效抗生素治疗24小时后使用。全身抗生素使用指征全身静脉滴注抗生素在血-眼屏障完整的情况下穿透力极低（眼内浓度通常<MIC），不作为常规治疗。必须使用全身抗生素的情况：内源性眼内炎。外伤性眼内炎伴眼球壁破裂伤口污染严重。疑似或确认铜绿假单胞菌或芽孢杆菌感染（需致死性预防）。推荐方案：万古霉素（15mg/kg，ivdrip，q12h，监测肾功能）。头孢他啶（2g，ivdrip，q8h）或哌拉西林他唑巴坦。手术治疗干预玻璃体切割术（PPV）不仅能清除病原体和毒素，还能清除混浊的屈光间质、解除视网膜牵拉，是治疗重症眼内炎的关键手段。手术时机与指征根据视力严重程度分级决策，避免过度治疗或治疗延误。视力水平推荐策略决策依据光感（LP）及以上玻璃体腔注药（首选）EVS研究证实，视力在LP以上时，单纯注药与PPV效果相当，创伤更小。光感不确定或无光感（NLP）立即行玻璃体切割术（PPV）视力NPL提示视网膜功能可能已严重受损，仅靠药物无法清除病菌负荷，需手术清除。B超提示视网膜脱离立即行玻璃体切割术炎症导致的牵引性视网膜脱离（TRD）必须手术复位，药物无效。PPV手术操作要点手术操作必须精细，避免在感染眼上进行过度牵拉。切口建立：首选25G/27G微创套管针，建立三通道。玻璃体切除：核心动作：必须进行诱导性玻璃体后脱离（PVD）。细菌多附着在视网膜表面和皮质玻璃体上，不剥离皮质极易复发。切除范围：尽可能切除周边部玻璃体，尤其是基底部。灌注液选择：必须在灌注液中加入广谱抗生素（如万古霉素10~20μg/m禁忌：严禁使用未加抗生素的BSS平衡盐溶液灌注。硅油填充：指征：视网膜脱离、巨大裂孔、术后随访困难或单眼患者。优势：硅油具有物理屏障作用，可抑制细菌生长，且顶压视网膜利于复位。时机：通常在眼内炎症控制后3~6个月取出。特殊情况处理不同病原体和临床场景需要差异化的治疗策略，不能套用通用模板。真菌性眼内炎真菌性眼内炎起病隐匿，病程迁延，常规抗生素治疗无效甚至加重病情。诊断线索：有静脉吸毒史、长期留置导管史或农业外伤史。玻璃体混浊呈“串珠状”或“棉絮球状”。前房积脓为白色或奶油色，且活动度差。药物治疗：两性霉素B：玻璃体腔注射5~10μg伏立康唑：玻璃体腔注射50~100μg手术策略：由于真菌多侵袭深部视网膜，手术需更彻底地切除病灶，常需联合硅油填充。人工晶体（IOL）的处理是否取出IOL是术后眼内炎处理中的难点，不当决策会导致医患纠纷。保留IOL：原则：优先保留。条件：感染发生在术后6周内（生物膜形成较轻），且抗生素治疗有效（视力提升、炎症消退）。取出IOL：指征：真菌感染或痤疮丙酸杆菌感染（细菌易潜入IOL光学部后方及襻的缝隙内）。经足量抗生素和玻璃体切割术后炎症仍无法控制。晶状体囊袋脓肿形成。时机：通常在炎症控制后的二次手术中进行，若炎症无法控制则需一期取出。随访与预后管理眼内炎的治疗是一场持久战，术后的严密随访直接关系到最终的视功能恢复。随访频率与检查项目术后1天、3天、1周、2周、4周：必须复查。检查项目：视力、眼压、裂隙灯（前房反应、IOL表面渗出）、眼底检查（视网膜平伏、视盘颜色）。B超复查：若屈光间质混浊，每次随访均需B超确认网膜状态。视力预后评估因素视力恢复不仅取决于治疗是否及时，还受多种因素影响：初始视力：就诊时视力>CF者预后显著优于HM/LP者。病原体毒力：革兰氏阴性菌（如铜绿假单胞菌）和芽孢杆菌感染预后极差，眼球保留率低。治疗延迟：从出现症状到有效治疗的时间>48小时，视力预后显著下降。附录附录A：玻璃体腔注药配制与换算表（临床常备）药物名称规格粉剂/水剂溶剂配制目标浓度抽取量（注入0.1ml）备注万古霉素500mg/瓶注射用水10mg/ml0.1ml严禁用盐水直接溶解（沉淀）头孢他啶1g/瓶注射用水20mg/ml0.1ml现配现用地塞米松5mg/ml(原液)-4mg/ml0.1ml稀释5倍后抽取两性霉素B50mg/瓶5%葡萄糖水0.1mg/ml0.1ml极不稳定，避光操作附录B：感染性眼内炎临床处理路径图疑似病例识别（疼痛+视力下降+前房积脓）立即启动（15分钟内）B超检查（排除网脱）实验室准备（血培养瓶、培养管）干预措施（1小时内）方案A（标准）：前房穿刺+玻璃体穿刺/切割取材→玻璃体腔注药（万古霉素+头孢他啶）。方案B（重症）：若视力NPL或RD→直接急诊PPV