县2014年新农合医疗工作总结和2015年工作计划

县 2014年新农合医疗工作总结和 2015年工作计划 一年来，在县委、县政府的正确领导下，在全县各乡镇（街道）各职能部门的鼎立支持和精心配合下，全县新农合工作紧扣转型跨越发展的主线，紧贴农民医疗保障的主题，以深入贯彻执行党的群众路线教育实践活动和 “四型 ”机关创建为载体，以加强定点医疗机构监管、保障新农合资金安全为核心，精心组织，团结拼搏，全力破解影响新农合制度运行过程中存在的突出问题和困难，全县新农合工作继续保持了健康有序发展的良好态势。现将一年来的工作运行情况总结如下。 一、基本情况 （一）参合及资金筹集情 况 2014年，全县共有 715540人参合，参合率为 100%，共筹集资金 27362万元，其中中央按 180/人补助 级按 元，市级按 /人补助 元，县级按 /人补助 元，农民个人按 60 元 /人筹资 元，上年结余 息及其它收入 225万元。全年可使用资金总额为 （二）新农合资金运行情况。 截止 10 月底，全县共有 人次享受到新农合补偿，元，其中普通住院补偿 95483 人次，补偿金额 元；大病保险补偿 1767人次，补偿资金 诊补偿 偿金额 际资金使用率为 县乡两级实际平均住院补偿率为 超额完成省市民生 100工程考核指标和全面建设小康社会考核指标，全县新农合资金运行基本平稳，资金使用安全有效。 二、主要工作成效 （一）以政策宣传为主线，进一步提高社会关注度和政策影响力。 为更好地加强新农合工作宣传，进一步提升农民群众对新农合政策 的知晓度，今年以来我们不断更新观念，充分拓展宣传模式和宣传渠道。一是与县广播电视台合作，在蓉城试点栏目开辟了新农合进农家专栏，专栏下设 “政策解读、作风建设、群众路线、廉政信箱 ”四大版块，宣传内容以农合事例、先进典型为载体，把新农合政策融入到具体的案例之中，点面结合，通俗易懂地宣传新农合政策及法律法规，节目在新闻综合频道周一、周四首播，周二、周五重播，目前已经制作专题节目 16期，播放时长近 60余小时。二是与县新闻中心合作，利用今日报、中国新闻网、手机报等宣传媒体及时发布相关新农合信息和报道，共在省 市各级媒体发表信息和文章 9篇，在今日和手机报发表信息 12 篇，其中有 2 篇被选入中国新闻网、网易新闻等全国多家主流媒体网站。三是继续通过县政府门户网站设立的“新农合专题 ”，及时上传相关新农合政策、制度、办事流程和工作动态，公示 5000 元以上补偿的参合患者信息。四是按照我办要求，各医疗机构规范制作了新农合实施办法摘要、新农合补偿流程等版面，并悬挂于单位醒目处，所到之处，一目了然。五是利用卫生工作会议、驻乡镇审核员工作会议对相关经办人员进行宣传培训。六是积极利用对医疗机构进行监督检查的机会，深入各医疗机构、 各乡镇（街道）村组进行新农合政策宣传，进一步提高了全县广大群众对新农合政策的认识。 （二）以优化补偿方案为基础，进一步提高基金运行效益。 一是通过精心测算，并经县合管委多次讨论研究， 3 月 31 日，我县出台了关于调整县新型农村合作医疗实施办法的有关规定的通知；二是根据湖南省卫生厅关于调整 2014 年度新型农村合作医疗省级住院统筹补偿政策的通知， 6月 1日我们就省级定点医疗机构住院补偿起付线进行了优化调整；三是鉴于乡村两级新农合定额包干补偿模式存在的弊端，经县合管委多次对该补偿模式进行调研和论证， 8月 1日起， 我县对县乡村定点医疗机构新农合定额包干补偿模式实施办法进行了优化调整，设定了参合农民的普通门诊年度新农合资金补偿封顶线（ 240元 /人），进一步提高了乡村两级新农合定点医疗机构的一般诊疗费收费标准。通过实行普通门诊补偿封顶，今年 809万元。四是大病保险进一步减轻了农民的负担。截止 11 月 3 日，大病保险（中国人寿保险公司）共补偿1767人次，补偿资金 （三）以规范运行和加强监管为核心，进一步确保新农合基金运行安全 新农合基金安全合理使用的关键是监管，今年以来， 我县把监管工作放在首位，把预防新农合基金流失，当作新农合工作的重中之重来抓，进一步完善了监管体系，健全了监管机制，确保了新农合资金的运行安全。 1、以制度建设为载体，建立长效监管机制。一是进一步完善了定点医疗机构服务承诺制。通过与定点医疗机构签定包括规范医疗服务、医疗费用控制及违规责任处理等内容的服务协议，对定点医疗机构严格实行了协议管理，特别是创新并加大了对检查结果的运用程度，把监管医疗机构的不规范医疗服务费用占所抽查总费用的比例类推到每一个门诊病人和住院病人。二是进一步完善了对定点医疗机构的管理考核。研 究制定了县新型农村合作医疗定点医疗机构考核细则，把考核评分与核定下一年度的次均费用控制挂钩。按照该考核细则，今年我们完成了对定点医疗机构（市、县、乡、村）的多轮次考核。三是根据国家卫生计生委关于开展新农合制度建设 “回头看 ”活动的通知等有关文件精神，下发了关于进一步规范和加强我县新农合定点医疗机构报账管理工作的通知，通知就实名查验、规范报账、资料交接与装订等方面做出了明确要求。 2、以加强资金管理为抓手，严防资金运行风险。一是核减定点医疗机构因不规范医疗服务所占比例类推所产生的住院医疗费用 是切实控制次均费用零增长。是严格控制住院床日数。核减医疗机构住院床日数超标资金 元。四是积极推行门诊统筹总额预付制度。核减各门诊统筹点不合理费用 减门诊超次均费用 留门诊超月等份指标费用 3、以省市县开展的打击违规套取骗取新农合资金专项整治工作为契机，进一步加大了对各种违规违纪行为的打击查处力度。 通过加强专项检查，今年我们对 3家（郴州市东华医院、蓉城医院、龙潭妇产医院）存在的违规套取骗取新农合资金行为的定 点医疗机构进行严厉打击和有效惩处；对一名伪造医药费发票蓄意套取新农合资金的案件及时进行了查处；对群众举报的 2起意外伤害有责任方患者参与了新农合报账案件及时给予了严肃查处；对方元镇卫生院帮助农民因其本人的门诊补偿资金达到系统设置上限（ 5000 元）后，套用其亲戚的姓名就诊套取新农合补偿资金共 8413 元给予了核减。共计查处定点医疗机构 86 家，查处违规违纪人员 6 名，按不合理费用比类推，核减医疗机构不合理费用 回资金损失 （四）以深入开展党的群众路线教育实践活动和四型机关创建活动为载体，进 一步提高机关工作效能 今年以来，我们以全县深入开展的 “党的群众路线教育实践活动 ”和“四型 ”机关创建活动为载体，组织开展了多项富有成效的工作。一是每周组织全体干部职工进行集中学习，如组织学习党的十八大精神、论群众路线、厉行节约反对浪费重要论述摘编等；多次召开党的群众路线教育实践活动工作会议、民主测评会议及党的群众路线大讨论会议等，通过学习进一步增强了干部职工的宗旨意识、服务意识和群众观念。二是加强制度建设，从严内部管理。研究制定了县合管办工作人员绩效考核管理办法，就干部职工的出勤情况、工作业绩、工作作风、 廉政情况及考核结果的运用等多方面的情况进行了明确；进一步完善和修订了县新型农村合作医疗内部管理制度、县新型农村合作医疗违规处罚及责任追究办法。三是根据县政协民主评议县政务服务中心窗口要求，我们研究印发了县新型农村合作医疗民主评议实施方案，方案就全体干部职工的工作纪律、服务质量、服务态度、政务公开、廉洁自律、民主评议结果的运行等多个方面进一步进行了明确；四是全面推行了首问负责制、一次性告知制、限时办结制。五是积极参加各种群众活动，深入倾听群众意见，体会群众感情，如认真组织工作人员参加县政务服务中心 举办的以 “服务对象在我心中 ”为主题的演讲比赛，送选的三名选手取得较好成绩，一名获得一等奖，二名获得二等奖；积极参加县卫生系统举行的 “学习焦裕禄，立足本职，爱岗敬业 ”演讲比赛，推荐的一名参赛选手获得了优胜奖。正是这一项一项举措的实施，进一步加强了我办机关及各乡镇（街道）合管办的作风建设，提升了县乡合管办的经办服务水平，切实维护了党和政府的惠民政策落实和参合农民的切身利益。自进驻县政务服务中心以来，我办每月有 1同志被评为 “服务明星 ”、 “星级党员 ”或 “先进个人 ”。 （五）以精心抓好新农合筹资工作为推手，全力 推进各项考核目标任务完成。 新农合筹资工作作为省市民生 100 工程和全面建设小康社会重要考核指标之一，为确保圆满完成考核目标任务，确保让最广大的农民群众能有机会享受到新农合制度的惠泽，近年来我办开拓了多条筹资途径（如协议筹资；现金收缴；政府或经济条件好的乡镇、街道、村组或个人资助参合）， 2014年，全县共有 715540人参合，参合率达 100%，共筹集资金 元超额完成县委、县政府制定的 96%以上的筹资目标任务。为确保圆满完成 2015 年度筹资工作目标任务，我们及时采取了多项措施：一是按照 70元 /人的新筹资 标准，在 3月底，我们完成了对签订委托筹资协议书的部分乡镇（街道）参合农民 2015 年度新农合筹资资金的代扣工作，共计代扣成功 成代缴参合人数为 是年初在全县卫生工作会议上各乡镇（街道）与县政府签订了 2015 年度新农合筹资责任书；三是根据今年 8月份省市下发的有关文件精神， 2015 年度参合农民的个人筹资资金增加到 90元 /人，面对筹资难度急剧加大的现状，我们及时向县委、县政府进行了汇报，进一步赢得了各级领导的重视和支持， 8 月 22日召开了全县 2014年度新农合工作会议，对 2015年度 新农合筹资工作进行了全面部署。四是我办切实加大对筹资工作的督促协调和科学调度力度，按照管片及管线分工进一步明确了全体干部职工的筹资工作责任，经常性对乡镇（街道）筹资工作进展情况进行跟踪，自 10月下旬起，我们每周对乡镇（街道）的筹资工作进展情况进行排位，通过县电视台和手机报进行公布。通过加强协调和跟踪，截止 11 月7日全县共有 合率为 共计筹集农民缴费资金 前筹资工作进展顺利。 （六）以参合群众利益为根本，切实做好群众信访维稳工作。 群众利益无小事，根据党的群 众路线教育实践活动的有关精神，在平常的工作中我办严格坚持有访必接，接而必办，办而必果的工作制度，做到件件有回音，事事有结果，能解决的问题及时解决，该答复的事项如实答复，该回访的回访，该说明的说明，在极大程度上防止了重信重访及越级上访事件的发生。今年以来，我办共受理群众来信来访案件 15 件（无一例越级上访案件），每一案件基本上都能按规定时间办结，对上级交办的案件我们能及时按交办要求将办理情况及时向上级呈报。对能及时解决的问题我们能及时予以解决，因资金或其他原因一时不能解决的，我们也能及时向 来信来访人解释清楚，以求得其谅解与支持，如对敖泉镇乌龙村上新一组村民张瑞英患者反应补偿资金过低的投诉，我办及时根据相关补偿制度耐心细致地跟其进行了解释说明，有效解决了她的疑虑等。 （七）以防范新农合资金风险为前提，积极推进意外伤害补偿委托商业保险公司经办服务工作开展。 意外伤害补偿委托商业保险公司经办服务，不仅能较好地发挥商业保险公司网络、人才队伍、服务能力等优势，既能对意外伤害进行勘查，堵塞漏洞，挤出水分，有效防范新农合基金的风险，也能极大减轻合作医疗经办机构的工作压力。今年以来，根据卫生部、财政部、国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室关于商业保险参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见（卫农卫发 27号）及省市有关文件精神，我办精心组织、积极行动全力推进了新农合意外伤害补偿委托管理经办服务工作开展。一是研究制定的县新农合意外伤害委托管理经办服务实施方案；二是按照程序，依法依规完成了意外伤害补偿经办服务的竞争性谈判招标工作；三是加强培训和指导，于 11月 1日新农合意外伤害委托经办服务工作正式启动实施。 三、存在问题 今年以来，通过完善制度、规范管理、加强监管，我县新农合工作取得了较好的成绩，但与上 级组织的要求和广大群众的期望相比，还有较大差距，在推进过程中仍存在一些薄弱环节和问题。突出表现为： （一）在现行医疗体制下，医疗机构以过度经济效益为根本目的，不规范服务行为仍然存在。表现在：一是 “四个合理 ”执行不到位；二是部分医疗机构新农合政策执行不到位等。 （二）新农合网络信息化依然相对较为滞后。与全省已经推行 “一卡通 ”业务的先进县市比，我县目前仍然使用的是纸质合作医疗证，既不能方便参合农民即时结报，同时也给我县新农合资金的运行安全带来较大的安全隐患。另外，受网络、交通及经济条件等方面因素影响，我县仍有相 当部分的定点村卫生室未能开通网络，无法实现与新农合系统的网络实时对接，一定程度上也影响了我县新农合各项制度的正常推行。 （三）对乡镇（街道）合管办的管理体制不顺，驻乡镇审核员的监督职能难以发挥。我县驻乡镇审核员具有双重身份，驻乡镇审核员实行县乡两级管理，名义上虽以县合管办管理为主，但在实际工作中，以乡镇管理为主，县合管办难以监管到位。再则，各乡镇合管办目前只有一名驻乡镇审核员，未设片整合，势单力薄，进村入户监督检查少，尤其是对乡村两级定点医疗机构的监管的时间、精力和财力都不足，难以落实到位。 （四）对定点 医疗机构监督、指导不力的现象客观存在。我县涉及市县乡村定点医疗机构共 380 家，县合管办总共在编在职工作人员仅46名，即平均每名工作人员均需管理 8个定点医疗机构，完成日常审核报账、参与年度筹资等工作任务繁重，监管工作点多、线长、面广，仅有的工作人员，在现有条件下（工作经费不足、使用纸质合作医疗证、部分定点村卫生室网络建设滞后等），对定点医疗机构监督或指导不力的现象客观存在。 （五）财务人员严重缺乏，造成资金管理难度大。 目前，我办从事财务的在编财会人员仅 1 名，承担着全县 70 万余参合农民、近 月上报月报表，每年还需装订 6000 余本报账凭证，工作量极大。虽然近几年我办临聘了 3名财会人员从事财务工作（ 3名临聘人员的工资和三金经费从县财政年初预算给我单位的公用经费中开支，该笔经费开支每年需要 10 余万元），一定程度上缓解了我办财务工作压力，但是我办财务工作繁重且工作经费紧缺，导致聘请的财务人员流动性大，无法在我办长期坚持工作，不仅增加了我单位的公用经费负担，还直接影响了财务工作的正常开展，造成资金管理难度大。 四、 2015工作计划 （一）工作目标 1、全县合作医 疗基金年度结余控制在 8以内； 2、总体上实现对参合农民住院费用补助率县乡达到 75以上； 3、全县参合率达 96%以上； 4、在全市单项排位争一保三 5、在全县绩效考核中争创优秀，单位继续争取在县政务服务中心评选为文明窗口单位；干部职工精气神大提升、工作作风更扎实，新农合工作形象大提升。 （二）工作重点： 1、以加强定点医疗机构监管为重点，进一步完善新农合监管长效机制。 一是继续实行定期检查、不定期抽查相结合的方式加强对各定点医疗机构门诊和住院病人的有效监管。二是进一步加大审核力度。严格执行新农合各项政策规 定，对医疗机构次均费用超标、床位数超标、四个合理制度执行不到位等不规范医疗服务行为产生的费用严格按照相关管理制度规定核减。三是畅通信访渠道，切实加大对违规事件的查处力度。四是继续完善向县新农合管理委员会和监督委员会定期汇报制度，更好得到各级领导和各部门对新农合工作的大力支持和关心，切实解决新农合运行中的难点和热点问题，更好地把新农合这项惠民利民工作做实做细。五是继续强化卫生行政部门的监管主体地位，健全医政、卫生监督、审计、纪检监察、新农合等部门的联动机制，切实加强医疗服务质量管理，提高监管工作合力；六是进一 步加大对新农合违法、违规案件的查处力度。继续加强监督检查，对出现的套取骗取新农合基金等违法、违规案件，根据相关法律、法规给予严肃处理，决不姑息。 2、以加强新农合经办队伍建设为切入点，进一步提升服务效能。 （ 1）狠抓工作作风建设，进一步提高经办服务效能。对机关干部职工及驻乡镇（街道）审核员实行绩效考核和民主评议，内容包括如下几个主要方面：工作纪律、工作业绩、中心工作调配、廉政建设执行表现，实行 100分量化考核，考核及评议结果与年终评先评优及津补贴发放挂钩。 （ 2）深入开展 “四型机关 ”创建活动，争创文明窗口单 位。在我办继续深入开展四型机关创建活动，按照抓宣传强基础，重关爱创特色的思路，紧紧围绕新农合工作机制抓落实，强化为群众服务、对群众负责、让群众满意的服务理念，树立以人为本、高效廉洁的单位形象，营造创建文明单位、建设和谐新农合的浓厚氛围，形成服务优质、廉洁高效、言行文明的崭新面貌，把县合管办继续建设成为文明窗口单位。 （ 3）进一步加强新农合经办能力建设。一是争取选调或招聘一批工作人员，特别是财务人员充实县合管办，切实满足日常作的需要。二是争取工作经费投入，进一步改善办公条件，提升经办服务能力。三是争取筹资经费 补助，切实提高乡村干部的筹资工作积极性；四是争取按片设置中心合管办站，进一步增强乡镇合管办的监管工作合力。 3、以加强信息化建设为动力，积极推行合作医疗证变更为银联 “管理试点工作。我们将争取在县委、县政府高度重视和县农行的大力支持下，积极探索，推行新农合纸质合作医疗证更换合作医疗银联参合农民持卡在省、市、县、乡、村五级医疗机构就医实现即时结报。 4逐步完善实施方案，努力提高受益度、扩大受益面。一是结合实际，科学制定并逐步完善合作医疗的实施方案。二是根据省市有关文件精神，进一步完善 和规范新农合重大疾病医疗补偿政策，切实提高农村居民重大疾病医疗保障水平。 5、切实抓好宣传发动，继续巩固提高农民参合率。一是早谋划、早安排、早部署，把 2016 年新农合筹资工作纳入议事日程；衔接乡镇（街道）及各相关部门做好筹资宣传动员准备工作，精心组织、强力推进，确保在 11月 30日超额完成县委、县政府制定的 96%以上的参合目标任务。二是继续组织做好新闻媒体的宣传报道，指导各乡镇、街道开展宣传发动工作。制定年度宣传计划，继续协调县级新闻媒体做好合作医疗宣传报导工作，抓好日常宣传与重点时期的宣传相结合；指导乡镇、 街道在认真总结已有工作经验、教训的基础上，努力抓好的宣传发动工作，进一步巩固和提高农民的参合率。三是认真执行筹资政策。督促各乡镇、街道农民个人缴费资金及时归集到合作医疗基金专户；将合作医疗补助资金纳入本级财政预算，按照有关规定及时将财政补助资金足额拨入合作医疗的基金帐户，协调上级财政补助资金落实到位。 五、建议 （一）进一步加强我办经办机构建设。建议：一是将我办空编的 2名工作人员及时补足；二是增加我办专职财务人员编制