高血压SPC倍博特

病 例 讨 论,武警总医院心内科 杨 勇,一般情况：男性，69岁，主诉：发作性胸闷、气短5年，加重伴头晕头痛2周危险因素：吸烟40余年，1包/天； 发现血压升高10余年，血压最高185/100mmHg; 陈旧性下壁心肌梗死病史5年余（保守治疗） 高脂血症; 2型糖尿病；,病例,入 院 检 查,生化检查：TnI （-）,CK-MB 37 IU/L LDL-C 3.6 mmol/L, Cr 89umol/L Glu11.7mmol/L， HbA1C 6.8 %BP: 165/95mmHgECG: 窦性心律，II、III、AVF导联QS型, I、AVL导联 ST段压低0.1-0.2mvECHO：LA40mm，LV54mm，LVEF46%，左室前壁节段性室壁运动异常。,初步诊断,冠心病 陈旧性下壁心肌梗死 心功能II级高血压3级 （极高危）高脂血症 2型糖尿病,血压监测-入院一周前,来诊前药物治疗：,阿司匹林肠溶片 0.1g QD 络活喜 5mg QD 康忻 2.5mg QD 拜糖平 50mg Tid,如何合理用药配伍？ 如何选择用药剂量？,CCB 联合其他类降压药物？,CCB 单药剂量加倍？,换用另一种 CCB 单药？,M R Law, N J Wald, J K Morris, R E Jordan, BMJ.com 2003;326:1427,换用另一个单药，血压降幅也仅10/5 mmHg,换用另一个单药是否为一个好的选择？,+2,标准:10,+1,+16%,+33%,+33%,标准:5,+16%,Law MR, et al. BMJ 2003;326:1427-1434.Wald DS, et al. Am J Med 2009;122:290-300.,单药剂量加倍，疗效增加有限收缩压仅多降低2mmHg舒张压仅多降低1mmHg,基于354 项RCTs试验，56,000例患者的荟萃分析,基于上述循证：单药治疗未达标患者，换用两药联合治疗为更优选择,单药加量是否为一个好的选择？,European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,轻度血压升高低/中危心血管风险,治疗选择,单药治疗,两药联合治疗,明显的血压升高高/很高危心血管风险,换用另一个单药治疗,既往单药足量治疗,单药足量治疗,两药联合足量治疗,既往联合方案足量治疗,增加第三种药物,换成不同的两药联合治疗,三药联合足量治疗,新指南推荐单药治疗未达标患者选择换用另一个单药/单药加量或两药联合治疗,大型荟萃分析显示，CCB标准剂量下的平均血压降幅仅为8.8/5.9mmHg，即使双倍剂量仍无较大改观,收缩压降幅(mmHg),该项Meta分析纳入354个随机、双盲、安慰剂对照研究，共40000名受试者。其中包含CCB相关研究96项,Law MR, et al. BMJ. 2003, 326(7404):1427-31.,剂量CCB,标准剂量CCB,双倍剂量CCB,噻嗪类利尿剂,ARB,-受体阻滞剂,其他降压药,ACEI,CCB,绿色实线为优先推荐A+C, A+D, C+D,CCB单药治疗未达标患者换用CCB/ARB SPC是优选降压方案,European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,最新中国高血压防治指南推荐SPC可作为二级高血压患者的首选降压方案,中国高血压防治指南2010. 中华心血管病杂志.2011, 39(7):579-616.,B,D,A,C,确诊高血压,血压160/100mmHg;或低危患者,血压160/100mmHg ；或高于目标血压20/10mmHg的高危患者,C+B,C+D,A+D,C+A,可再加其它降压药，如可乐定等,注：A：ACEI或ARB；B：受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂； : 受体阻滞剂。 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此,C+D+A,C+D,C+B,A+D,C+A,C+A+B,A+D+,C+A+D,C+A+B,A+D+,F,联合治疗,单药治疗,对象,第一步,第二步,第三步,F,与自由联合相比，SPC具有多重优势 基于15项研究, 32331 例受试者的荟萃分析显示,21%,依从性,SBP,4.1mmHg,不良事件,20%,DBP,3.1mmHg,Gupta AK, et al. Hypertension 2010;55:399-407.,医 嘱,阿司匹林 0.1g QD波立维 75mg QD立普妥 40mg QN单硝酸异山梨酯缓释片 60mg QD缬沙坦氨氯地平片 1片 QD康忻 2.5mg QD拜糖平 50mg Tid,血压监测-出院一周后,血压监测-出院三周后,倍博特，ARB/CCB的优化组合，协同降压,阻断Ca+内流,血管舒张,血压 , 交感神经系统, 肾素-血管紧张素系统, 血管紧张素, 醛固酮,更强降压,血压 ,“High resting HR, above 60 beats/min, is an independent predictor for all cause and CV disease mortality”1,Fox K. et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50:823-830.,静息心率过快是心血管死亡的独立危险因素和预测因素,硝苯地平控释片降压显著增加心率,Poole-Wilson PA et al. Lancet 2004; 364: 849-57,0,1,2,3,4,5,6,Follow-up (years),NifedipinePlacebo,140,mmHg,80,b/min,Heart rate,SBP,p 0.0001,p 0.0001,p 0.0001,DBP,ACTION,倍博特，ARB/CCB的优化组合，增强保护,Ca+内流,血管紧张素II激活,平滑肌细胞增殖和迁移细胞周期启动/进展成纤维细胞生长因子/细胞外信号调节激酶的激活,氧化应激 (平滑肌细胞,内皮细胞)降低NO的生物利用度炎症反映 (NF-B,TNF,CRP)血小板聚集 (凝固)纤维蛋白溶解动脉重塑血管收缩 (平滑肌细胞)胰岛素抵抗 (通过PTP-1B),内皮细胞功能紊乱，动脉粥样硬化,Mizuno Y, et al. Am J Hypertens. 2008; 21:1076-1085.,内皮细胞功能紊乱，动脉粥样硬化 ,内皮细胞功能紊乱，动脉粥样硬化 ,倍博特，ARB/CCB机制互补，降低CCB所致踝部水肿,Messerli FH. Am J Hypertens.2001,14(9 Pt 1):978-9.,ARB同时扩张动静脉，减轻水肿,CCB扩张动脉血管，对静脉扩张能力不足，导致水肿发生,倍博特 ，可使单用氨氯地平导致的踝部水肿明显减轻,足踝体积增长百分率(%),倍博特,氨氯地平10mg,6.8%*,23.0%,减轻70%,为期6周的前瞻性、随机、开放、盲终点、交叉研究纳入130例1-2级高血压患者，经4周洗脱期后，随机分配接受倍博特或氨氯地平10mg治疗，旨在比较倍博特与氨氯地平10mg对高血压患者的足踝体积的影响上图描述了治疗6周后的足踝体积变化*p0.01 vs 氨氯地平10mg,Fogari R, et al. J Hum Hypertens. 2007, 21(3):220-4.,实践工作中的困扰,降压速度越快，效果越好降压达标靶器官即获益起效速度慢与临床应用之间的冲突,是不是降压速度越快越好呢？,血流自动调节机制,50,150,器官血流,正常血压(60-150mmHg),慢性高血压靶器官损害血管病变老年ISH,平均动脉压 (mm Hg),正常血压者MBP快速降至60mmHg(90/45mmHg),高血压病人MBP快速降至120mmHg(160/100mmHg)即可引起靶器官缺血性改变,急性脑中风,兴奋,抑制,降压过快危害一：导致心率增加,心率过快是心血管死亡的独立危险因素和预测因素,姚泰主编，生理学，人民卫生出版社，2001,降压过快危害二：引起冠脉血供不足,冠心病及高血压患者,冠脉粥样硬化,冠脉自我调节力降低,冠脉血供不足,回心血量减少,冠心病,高血压,NSTEMI：非ST段抬高型心肌梗死；STEMI： ST段抬高型心肌梗死,ACC/AHA冠心病降压治疗建议-冠心病高血压患者应和缓降压,“the lower, the better”,“much slowly, much better”,氨氯地平起效和缓,抑制钙离子诱导的大鼠主动脉收缩研究中，氨氯地平和缓起效,时间(小时),0,20,40,60,80,100,120,时间(小时),抑制收缩的控制率(%),对照,1nM,3nM,10nM,0,20,40,60,80,100,120,0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5,0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5,Burges RA, et al. Am J Cardiol. 1989; 64:10 I-20 I,氨氯地平,硝苯地平,CHINA STATUS 研究：为期8周的大规模、多中心、前瞻性、开放标签、观察性研究共纳入11,879例单药治疗未达标的中国原发性高血压患者，本次中期分析(从2010年10月12日至2011年10月11日)纳入4,609例患者，入组后接受缬沙坦/氨氯地平80/5mg治疗，其中4,562例患者纳入疗效分析上图描述了缬沙坦/氨氯地平80/5mg治疗期间的血压降幅*p0.0001 vs 基线,High Blood Pressure Research 2012 Scientific Sessions. Washington DC 2012,CHINA STATUS 研究显示，中国单药未达标患者，换用倍博特助力早期达标,治疗12周后的降压达标率 (%),倍博特(n=272),硝苯地平控释片30mg(n=268),79.03%*,57.36%,0,Jiguang Wang. 24th Scientific Meeting of the International Society of Hypertension. Sydney 2012,为期12周的多中心、开放标签、随机、活性药物对照、平行分组研究纳入中国19家医院的564例单药治疗未达标的高血压患者，1:1随机分配接受倍博特或硝苯地平控释片30mg治疗，旨在比较倍博特与硝苯地平控释片30mg用于中国单药治疗未达标高血压患者的降压疗效和安全性上图描述了治疗第12周时的降压达标率#目标血压：糖尿病患者130/80mmHg，非糖尿病患者140/90mmHg*p0.001 vs 硝苯地平控释片30mg,EXAM研究显示，中国单药治疗未达标患者，换用倍博特较换用硝苯地平控释片，降压达标率更高,降压达标率#(%),倍博特(n=290),氨氯地平5mg(n=290),71.0%*,58.6%,0,多中心、双盲、双模拟、随机、活性药物对照的平行分组研究纳入784例轻中度高血压患者，经1-4周洗脱期后进入氨氯地平5mg/d单盲导入期，血压未达标的患者(DBP90mmHg，且110mmHg)进入为期8周的双盲期，按1:1比例随机接受缬沙坦/氨氯地平80/5mg或继续服用氨氯地平5mg治疗观察治疗8周后的降压达标率#目标血压140/90mmHg*p=0.0014 vs 氨氯地平5mg,柯元南, 等. 中华心血管病杂志. 2009, 37(9):794-99.,中国期注册临床研究显示， 氨氯地平单药未达标患者，换用倍博特达标率显著提高,硝苯地平控释片30mg,治疗12周后的不良事件发生率 (%),倍博特,19.15%*,29.43%,1.06%#,0,4.61%,3.9%,总体不良事件,头痛,心悸,与治疗相关的不良事件,Jiguang Wang. 24th Scientific Meeting of the International Society of Hypertension. Sydney 2012,为期12周的多中心、开放标签、随机、活性药物对照、平行分组研究纳入中国19家医院的564例单药治疗未达标的高血压患者，1:1随机分配接受倍博特或硝苯地平控释片30mg治疗，旨在比较倍博特与硝苯地平控释片30mg用于中国单药治疗未达标高血压患者的降压疗效和安全性上图描述了治疗第12周时的降压达标率#目标血压：糖尿病患者130/80mmHg，非糖尿病患者140/90mmHg*p=0.004、 #p=0.011、 p=0.0008 vs 硝苯地平控释片30mg,EXAM研究显示，中国单药治疗未达标患者，换用倍博特较换用硝苯地平控释片，不良事件发生率更低,心血管高风险患者比例显著降低,EXCELLENT研究：为期90天的前瞻性、开放标签、非随机、多中心、观察性、药物流行病学研究共纳入3,546例既往治疗未达标的高血压患者，入组后接受缬沙坦/氨氯地平80/5mg、 160/5mg、或160/10mg治疗，评估缬沙坦/氨氯地平对高血压患者总体心血管风险的影响*p0.001 vs 基线,Lins R, et al. Ann Pharmacother. 2011, 45:727-39.,#TCVR：total cardiovascular risk，总体心血管风险(并非实际观察到的心血管事件)采用SCORE 10年心血管死亡危险评估进行TCVR分层，分为：平均风险、低风险、中等风险、高风险和极高风险；危险因素包括：代谢综合征、糖尿病、已确定的心血管或肾脏疾病,基于SCORE 评分的EXCELLENT 研究显示，既往治疗未达标患者，换用倍博特显著降低总体心血管风险,基线,倍博特治疗90天后,各级TCVR#患者所占比例(%),*,*,*,*,*,EXCELLENT研究：为期90天的前瞻性、开放标签、非随机、多中心、观察性、药物流行病学研究共纳入3,546例既往治疗未达标的高血压患者，入组后接受缬沙坦/氨氯地平80/5mg、160/5mg、或160/10mg治疗，评估缬沙坦/氨氯地平对高血压患者总体心血管风险的影响#TCVR：total cardiovascular risk，总体心血管风险,Lins R, et al. Ann Pharmacother. 2011, 45:72