卒中患者的血压管理

卒中患者的血压管理,2010年世界卒中日主题：ONE IN SIX,六分之一：全世界每6个人中有1人可能在一生中罹患卒中六分之一：每6秒钟，就有1人死于卒中六分之一：每6秒钟，就有1人因卒中而永久致残,脑血管病已成为我国居民的“头号杀手”,每 秒有一个中国 人发生卒中,2005中国脑血管病防治指南,每 秒有一个中国 人死于卒中,16,19,World Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stroke. /cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/,高血压是脑卒中最重要的可干预危险因素,Chinese Multi-Provincial Cohort Study (CMCS),JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9,高血压,吸烟,高,TC,低,HDL,糖尿病,肥胖,不同年龄人群中，血压水平与卒中死亡率均显著正相关,Lewington S，et al. Lancet 2002; 360:1903-1913.,Lewington S，et al. Lancet 2002; 360:1903-1913.,微小的血压差异显著降低卒中死亡率,降低缺血性心脏病死亡率7%,降低卒中死亡率10%,SBP平均降低2 mmHg,荟萃分析：61个前瞻性观察研究1 000 000名成人12 700 000患者-年,SBP每降低 2mmHg，心脑血管死亡风险降低7-10%,卒中急性期的血压管理,不同阶段脑卒中的血压管理,卒中一级和二级预防的血压管理,一级预防,二级预防,Evaluation of Acute Candesartan Cilexetil Therapy in Stroke Survivors坎地沙坦对卒中早期的疗效评估多中心、前瞻性、随机双盲、安慰剂对照、II期临床研究（n=342）,Joachim Schrader, MD; Stephan Lders, MD; Anke Kulschewski, MD, et. al. The ACCESS Study Evaluation of Acute Candesartan Cilexetil Therapy in Stroke Survivors. Stroke. 2003;34:1699-1703.,ACCESS研究：ARB降低卒中患者血管事件风险,Lancet 2011：SCAST研究（斯堪的纳维亚坎地沙坦急性卒中研究）,随机双盲安慰剂对照的多中心研究,2029名发病30h内急性卒中伴高血压患者随机接受坎地沙坦或安慰剂治疗7d,之后两组均接受以坎地沙坦为基础的降压治疗,随访6月,研究开始7天内血压情况,Else Charlotte Sandset，et al. Lancet Published on line Feb,11.2011,早期治疗(坎地沙坦)组147/82mmHg,延迟治疗(安慰剂)组152/84mmHg,组间P220mmHg或DBP120mmHg,才应开始药物治疗,降压目标为前24h降低15%既往有高血压的患者可在卒中后24h恢复降压治疗,除非有降压禁忌,ESO缺血性卒中/TIA处理指南,不推荐常规降压治疗血压极度高(220/120mmHg)的患者或伴有严重心衰、主动脉夹层及高血压脑病的患者在重复测量血压后可谨慎降压治疗避免降压过快,指南关于缺血性卒中急性期的降压推荐,台湾急性缺血性脑中风之一般处理原则指引,SBP220mmHg或平均动脉压130mmHg可予降压治疗需要溶栓或溶栓后Bp185/110mmHg的NINDS的原则处理高血压脑卒中病情平稳(1W)后可予长期降压药物,但要从单药开始,溶栓患者 Bp应200/110mmHg缓慢降压(可使用微量输液泵);既往有高血压的患者可在卒中后24h恢复降压治疗,2010中国急性缺血性卒中诊疗指南,中国急性缺血性卒中诊治指南2010版,血压（1）准备溶栓者，血压应控制在收缩压180mmHg、舒张压100mmHg。（2）缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高收缩压200mmHg或舒张压110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。（3）有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于卒中后24小时开始恢复使用降压药物（4）卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施,卒中急性期的血压管理,不同阶段卒中的血压管理,一级预防,二级预防,卒中一级和二级预防的血压管理,降压治疗是最有效的卒中预防策略,Psaty BM，et al. JAMA 2003; 289:2534-44.,Meta 分析:降压治疗降低卒中风险达32%,降压治疗显著降低卒中/TIA患者卒中再发风险24%,Rashid P, et al. Stroke 2003;34;2741-48.,Meta分析：纳入7项研究共15527名既往发生卒中或TIA的患者,结果显示降压治疗显著降低卒中再发风险24%(RR 0.760.63-0.92, P0.01),卒中指南关于卒中一级预防降压推荐,AHA/ASA卒中一级预防指南,常规血压筛查,按照JNC 7选择适当的治疗(生活方式干预及药物治疗)降低卒中及心血管事件风险的血压目标值为Bp140/90mmHg,糖尿病及肾病患者为Bp130/80mmHg.,ESO缺血性卒中/TIA处理指南,应定期检测血压测量,高血压患者应通过生活方式干预或个体化药物治疗使血压降至正常水平120/80mmHg;伴有充血性心衰、糖尿病及慢性心衰的高血压前期患者(120-139/80-90mmHg)应开始药物治疗;,建立血压筛查及定期检测系统;早期或轻症患者先生活方式干预,3月后效果不佳予药物治疗;血压目标值140/90mmHg,伴糖尿病和肾病患者最好130/80mmHg.,中国卒中一级预防治指南2010,卒中指南对于卒中一级预防降压药物推荐,2008ESO缺血性卒中/TIA处理指南,2010AHA/ASA卒中一级预防指南,无强制适应症时大多数可应用噻嗪类利尿剂，但合并强制适应症时，应根据强制适应症选择降压药物,血压管理应采用生活方式调整和个体化药物治疗；糖尿病患者的降压治疗应包括ACEI或ARB,卒中指南对于卒中二级预防降压推荐,缺血性卒中及TIA患者在卒中发病超过24h后推荐降压治疗;适当的降压治疗对所有缺血性卒中及TIA患者都是合理的;降压的绝对目标值尚不明确可能需要个体化,但血压平均降低10/5mmHg可使患者获益,同时根据JNC 7正常血压应被定义为120/80mmHg,ESO缺血性卒中/TIA处理指南,定期监测血压,急性期后推荐降压治疗,包括血压正常患者;降压的绝对目标值尚不明确可能需要个体化,但血压平均降低10/5mmHg可使患者获益,同时根据JNC 7正常血压应被定义为120/80mmHg,缺血性卒中和TIA患者建议降压治疗以降低卒中再发及其他血管事件;降压目标应达到140/90mmHg,理想应达到130/80mmHg;糖尿病合并高血压患者应该严格控制血压在130/80mmHg以下，降压药以ACEI、ARB在降低心脑血管事件方面获益明显,2010中国缺血性卒中和TIA二级预防指南,卒中指南对于卒中二级预防降压药物推荐,未特殊推荐药物种类 ,但指出脑卒中二级预防ARB依普罗沙坦比CCB尼非地平可能更有效,最佳药物治疗尚未明确；现有证据表明利尿剂或利尿剂+ACEI联用是有效的；特定药物的选择应根据药理学特性、作用机制和特定适应症（例如肾损害、心脏病、糖尿病等）进行个体化制定,可选择单药或联合降压治疗,具体药物的选择和联合方案应个体化,Mancia G, et al. J Hypertens. 2009;27(11):2121-58.Mancia G, et al. J Hypertens 2007;25(6):1105-87.,2007ESH/ESC脑血管病降压治疗推荐特别提到：降压治疗获益的试验证据大部分（mostly）来自于ACEI和ARB的研究但在明确它们独特的脑血管保护作用之前尚需更多的证据。,欧洲高血压学会（ESH）欧洲心脏病学会（ESC）,高血压指南对于卒中二级预防降压推荐,小结,降压治疗对于卒中一级和二级预防的获益明确指南推荐卒中一、二级预防血压目标值140/90mmHg，根据合并疾病情况有所调整各国指南对于脑卒中一级预防和二级预防用药种类通常未作特殊推荐，强调个体化选择,不同类别降压药物预防脑卒中的作用是否相似？,五大类药物单药降压疗效相似，且呈剂量依赖,M R Law et al, BMJ 2003; 326; 1427-doi: 10.1136,2007年荟萃分析：升高血管紧张素II的药物具有降压外的降低卒中作用,Boutitie F, et al. J Hypertens 2007; 25(8): 1543-53.,Boutitie F 2007 荟萃分析结果显示：升高AngII的药物具有降压外的降低卒中的保护作用，而降低AngII的药物可削弱降压对卒中的作用,显著降低AngII水平的药物的研究(ACEI，阻滞剂，非二氢吡啶类CCB),结果：升高AngII药物的卒中风险显著低于降低AngII的药物(P=0.003),显著升高AngII水平的药物的研究(噻嗪类利尿剂、ARB、二氢吡啶类CCB),2008年荟萃分析再次印证：减少卒中，升高AngII 药物优于降低AngII 药物,-13%,-33%,P0.00001,卒中发生的相对危险,4%,-16%,P0.002,卒中发生的相对危险,降低AngII药物vs. 升高AngII药物：卒中危险升高17%P0.003,J Nephrol, 2008;21:374-383,降低Ang II的降压药研究,升高Ang II的降压药研究,2009荟萃分析：ARB较安慰剂或其他降压方案显著减少卒中,Messerli FH, et al. Eur Heart J. 2009;30(20):2427-30.,ARB vs. 安慰剂卒中危险降低11%,95%CI=0.78-1.02,ARB vs. 活性治疗药物卒中危险降低14%,95%CI=0.72-1.02,ARB较对照组降低卒中危险13%(P=0.022),ARB具备显著的脑保护作用的可能机制,若干种机制可以解释ARB的脑保护作用：逆转左室肥厚防止心房扩大、预防室上性心律失常对内皮功能、危险标记物和血管重塑的影响特殊的神经保护作用（由Ang II和AT2受体介导）,Ther Adv Cardiovasc Dis 2009; 3(3): 197204,脑组织中有完整RAS系统，抑制RAS带来脑保护作用,血管紧张素原,血管紧张素 I,血管紧张素 II,肾素,ACE,ARB,AT1,AT2,ARB阻断AT1受体的不良作用，放大AT2受体介导的良性作用,高血压、新发糖尿病房颤动脉粥样硬化氧化应激血管老化,预防,神经保护抗氧化抗炎症反应抑制血流减少,保护,神经修复血管保护,修复,Hypertension Research 2009; 32：229237,ARB脑保护的可能机制：ARB选择性阻断脑内AT1受体及激活AT2受体,Chrysant SG. J Clin Hypertens (Greenwich). 2007; 9(6): 454-9.Steckelings UM, et al. Trends Pharmacol Sci 1992; 13:3658.Lucius R, et al. J Exp Med. 1998; 188(4): 661-70.,LIFE研究：ARB较阻滞剂降低卒中25%,B Dahlf et al lancet 2002;359:995-1003,SCOPE研究：ARB降低所有卒中与非致死性卒中,发生卒中的人数,风险降低 24%p=0.056,风险降低 28%p=0.04,Lithell H, et al. J Hypertens 2003; 21:875886,MOSES研究：降压相当的情况下，ARB较CCB减少脑血管事件的发生,Schrader J, et al. Stroke 2005;36:1218-1226.,USA,England,Europe,China,China,Japan,卒中心肌梗死,事件/1000患者年,0,5,10,15,SHEP1,MRC2,Syst-Eur3,5.2,4.4,8.1,10.3,7.9,5.5,STONE4,Syst-China5,NICS-EH6,16,2,12.9,2.5,16,4,1) JAMA,1991 2) Br Med J, 1985 3) Lancet, 1997 4) J Hypertens, 1996 5) J Hypertens, 1998 6) Hypertens Res, 2000,亚洲人群独特的脑卒中发病特点：亚洲高血压人群脑卒中发病风险高于西方人群,亚洲人群血压升高对卒中发病作用强度是西方人群的1.5倍，,JIKEI HEART和KYOTO HEART研究：为ARB预防亚洲人群脑卒中提供丰富的循证支持,Dahlf B, et al. Lancet 2002; 359: 995-1003.Hansson L, et al. Blood Pressure 2000;9:146-151.Schrader J, et al. Stroke 2005;36:1218-1226.Schrader J, et al. Stroke 2003;34;1699-1703.,Monchizuki S, et al. Lancet, 2007; 369 (28); 1431-1439.Sawada T, et al. Eur Heart J 2009;30:2461-9.,多个研究一致证实：缬沙坦预防亚洲人群脑卒中的作用独立于降压之外,3081例亚洲CV高危患者，平均随访3.1年,Monchizuki S, et al. Lancet, 2007; 369 (28); 1431-1439.Sawada T, et al. Eur Heart J 2009;30:2461-9.,40%,p=0.028,卒中/TIA显著降低,月,0,6,12,18,24,30,36,42,48,卒中发生率 (%),缬沙坦（n=1541）非ARB（n=1540）,0.5,0.0,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,6,12,18,24,30,36,42,48,54,月,0,1,2,3,5,卒中发生率(%),4,缬沙坦 (n=1517)非ARB (n=1514),45%,p=0.01488,卒中/TIA显著降低,3031例亚洲高血压患者，中位随访3.27年,两组血压控制相当，缬沙坦显著减少卒中,两组血压控制相当，缬沙坦显著减少卒中,组间P0.05,缬沙坦(n=1517),非ARB(n=1514),对KYOTO HEART研究的卒中事件进行再分析,非ARB包括CCB55%，ACEI20%，阻断剂18%，噻嗪类利尿剂3%，其他利尿剂6%,Matsubara H, et al. Presented at ESC 2010.,两组血压控制相当，缬沙坦显著降低缺血性脑卒中风险,VALUE亚洲人群亚组分析缬沙坦vs氨氯地平：预防卒中相当，显著降低总死亡,ZHU J-R,et al.Int J Clin Pract 2006;60(Suppl 150):14-6.,对缬沙坦有利,对氨氯地平有利,危险比,0.25,0.5,1,2,4,P0.05,主要复合终点*（总组）亚洲人群,心肌梗死（总组）亚洲人群,充血性心力衰竭（总组）亚洲人群,卒中（总组）亚洲人群,总死亡率（总组）亚洲人群,心源性死亡率（总组）亚洲人群,P=0.054,* 心血管发病率和死亡率,研究事后分析：5006对缬沙坦-氨氯地平配对患者，平均随访4.2年,Weber et al Lancet 2004;363:2