脑出血护理查房PPT参考幻灯片

脑出血患者护理查房 2013 11 病人资料 护理评估 姓名 xx 性别 女 年龄 52岁职业 务农 婚姻 已婚 出生地 xx市民族 汉 文化程度 文盲入院时间 2013 11 07诊断 高血压脑出血主诉 突发右侧肢体无力伴意识不清一天 1 四史 现病史 患者于昨日下午15点左右 在做家活时 突发右侧肢体无力 随之出现意识不清 不能言语 伴呕吐胃内容物 量中 遂被家人急送至当地医院就诊 急诊查颅脑CT示 左侧基底节区出血 予以保守治疗 具体不详 患者家人为进一步诊治 今日来诊我院 急诊查颅脑CT示 左侧基底节区脑出血 量约50ml 左侧侧脑室受压明显 为进一步诊治 急诊收住我科 病程中患者意识一直不清 已保留导尿 无肢体抽搐发作 1 四史 既往史 疾病史 既往有多年的 高血压 糖尿病 病史 平素未正规降血压等治疗 传染病史 否认手术外伤史 否认 1 四史 过敏史 无食物及药物过敏 家族史 无家族遗传性疾病 1 心理社会 精神状态 患者意识呈中昏迷状况对疾病的了解程度 入院前对该疾病不了解 入院后经医务人员健康教育后有一定了解 家庭关系 和睦 社会交往能力 性格偏内向 经济状况 家庭条件一般 有农保 1 体格检查 入院时 体温36 4 脉搏61次 分 呼吸19次 分 血压141 78mmHg患者来时意识呈中昏迷状态 双侧瞳孔等大等圆 直径2毫米 光反射迟钝 颈软 双肺听诊呼吸音粗 下肺闻及少许湿啰音 腹平软 右侧肢体刺痛无反应 肌张力减低 左侧肢体刺痛能屈曲 肌力可 右侧巴氏征 左侧巴氏征 辅检 2013 11 7本院颅脑CT 279521 左侧基底节区脑出血 量约50ml 左侧侧脑室受压明显 中线结构略右偏 遵医嘱给予吸氧 心电监护仪使用 给予止血 脱水 消肿预防脑血管痉挛 控制血压 促醒 补液及告病重等处理 1 病情简介 予11月7日下午15点在局麻监护下行左侧基底节区脑内血肿穿刺外引流术 并于17点30返回病房 意识同前 保留左额部脑内引流管一枚 11月8日复查CT示 左侧基底节区脑出血未见明显增加 水肿反应明显 加强脱水降颅内压 促醒 补液并予以闹血肿腔内注入尿激酶 复查CT后 患者血压200 99mmhg 呼吸增快 出现脑疝 遵医嘱给予20 甘露醇及呋塞米等对症处理后 症状缓解 查血电解质 k3 05mmol lglu7 37mmol l予以积极对症补给 密观病情变化 11月9日复查颅脑 胸部CT示 颅内出血同前 颅内血肿腔引流管位置居中 周围水肿反应较重 占位效应加强 双下肺炎症进展 继续予以血肿腔内注入尿激酶促血肿引流 目前意识障无明显改善 治疗上加用祛痰药 并予以加强雾化 今日保留胃管 加强肠内营养支持 监测电解质变化 密观病情变化 病情简介 11月11日钾3 11mmol L 葡萄糖 9 10mmol L11月14日下午急诊复查颅脑CT示 左侧基底节区脑出血较前减轻 双下肺炎症明显 同前相仿 目前颅内引流管已留置一周 鉴于目前颅内血肿大部分引流出 故今日予以拔除颅内引流管 11月16日患者目前意识呈中昏迷状 体温在38度左右 呼吸略快 痰较多 双瞳等大 等圆 直径3mm 光反射灵敏 肺部感染较明显 体温较高 故予以改换抗感染药物 予以改用舒普深联合左氧氟沙星联合抗感染治疗11月18日患者复查颅脑CT示 左侧基底节区脑内血肿较前略有增加 局部水肿反应明显 目前患者意识障碍深 其颅内血肿较前略有增加 考虑其再出血 予以加用止血剂 并予以停用活血化瘀药 积极抗感染 祛痰治疗 葡萄糖15 82mmol L 改用胰岛素8u q6h 肾功能示尿素痰升高 尿素氮16 5mmol L 暂考虑其应用白蛋白代谢增加有关 但需谨防大量脱水剂致肾功能损害 故予以适量减少脱水剂用量20 甘露醇q6h改q8h 病情简介 11月22日查血电解质示 葡萄糖24 44mmol L尿素氮24 0mmol l 改用胰岛素泵入 保肝处理 11月26尿素氮19 2mmol L 20 40指测血糖 1 8mmol l 医嘱给予高糖40ml鼻饲及停用胰岛素泵 后复测血糖3 1mmol l 继续监测血糖变化 夜间血糖波动在3 8 13 6mmol l之间 患者目前意识呈中昏迷状 患者体温高仍较明显 约38度左右 呼吸平稳 痰较前减少 双瞳等大 等圆 直径2mm 光反射迟钝 颈软 双下肺听诊湿罗音减轻 右侧肢体刺痛无反应 肌张力减低 左侧肢体刺痛能屈曲 肌力可 右侧巴氏征 左侧巴氏征 继续治疗中 护理问题 2010 09 26 meiliman 护理诊断 2010 09 26 清理呼吸道低效 有颅内压增高的危险 躯体活动障碍 护理诊断 体温过高 血糖不稳定 有再出血的可能 有感染的危险 有深静脉血栓形成的危险 营养低于机体需要量 有压疮的危险 2010 09 26 护理诊断 措施 P I 严密监测体温变化和生命体征变化 如有异常并及时通知医生 遵医嘱予物理降温 必要时予药物降温 严格无菌操作 做好各导管的护理 出汗多者及时更换衣服和被服 保持皮肤清洁干燥 做好口腔护理 尿道口护理等各项基础护理 嘱家属多喂水 以满足机体消耗 必要时遵医嘱合理补液 调节病室内合适的温湿度 定期消毒 减少陪客探视 体温过高 与留置引流管 尿管有关 护理诊断 措施 P I 密切观察呼吸及血氧情况 并定时听诊肺部痰鸣音 及时清理呼吸道分泌物 保持呼吸道通畅 定时湿化呼吸道 避免痰液粘稠 结痂 必要时给予雾化吸入 按时翻身拍背 抬高床头30o 病情允许可以适当振动排痰 保持适宜的病室温湿度 给予面罩氧气6L min吸入 清理呼吸道低效 与意识障碍不能自主咳痰有关 护理诊断 措施 P I 2010 09 20 密切观察意识 瞳孔 生命体征变化 24h监护 发现意识加深等颅内压升高及时通知医生处理 按时遵医嘱使用脱水利尿及降颅压药 并注意观察药物疗效及副作用 控制液体入量和输液速度 准确记录出入量 嘱绝对卧床休息 搬动病人时动作要轻 床头抬高30o保持病室安静 减少陪客 有颅内压增高危险 与原发病高血压脑出血有关 护理诊断 措施 P I 按时翻身拍背 保持皮肤清洁干燥 床边置床栏 防止坠床 尽量避免在患侧肢体进行穿刺 测血压等 定时按摩患侧肢体 及早进行肢体功能锻炼 协助肢体被动活动促进患肢血运 保暖 避免受凉 随时观察患肢的皮肤温度 做好生活护理 躯体活动障碍 与原发病致肢体偏瘫有关 2010 09 26 护理诊断 措施 P I 定时监测血糖 并根据血糖水平随时调整胰岛素泵的速度 遵医嘱正确使用胰岛素 并随时观察胰岛素的作用和低血糖反应 并警惕高渗性昏迷的发生 严格无菌操作 保护好测血糖处的皮肤 遵医嘱使用抗生素 控制感染 并做好各管道的护理 给予营养富含维生素 纤维素 优质蛋白 低脂 低胆固醇流质饮食 控制总热量 限糖限盐 血糖不稳定 与血糖代谢异常有关 护理诊断 措施 P I 向患者家属介绍营养支持对疾病的支持和恢复的重要性 以及合理的饮食 达到给予病人合理的营养 给予营养富含维生素 纤维素 优质蛋白 低脂 低胆固醇流质饮食 控制总热量 限糖限盐 正确进行鼻饲流质饮食 注意适当的无菌操作 定期评估患者的营养状况 并随时对鼻饲饮食作出调整 必要时给予能全力等全营养素 或肠外营养 监测体重 尿量 白蛋白及血红蛋白等值 营养低于机体需要量 与意识障碍不能进食有关 护理诊断 措施 P I 密切观察患者的意识瞳孔及生命体征变化 若出现血压突然升高或降低过多 瞳孔散大或不等大 脉搏和呼吸的变化应及时通知医生进行处理 密切观察引流管内有无新鲜血液引出 应考虑有再出血 及时通知医生 必要时做好开颅止血准备 遵医嘱正确使用脱水利尿药物 并观察药物的疗效 遵医嘱及时行CT检查 保持病室内安静 无噪音 减少陪客探视 减少不良刺激 有再出血的可能 与原发病和外界刺激有关 护理诊断 措施 P I 严格无菌操作 做好各导管的护理 监测体温 每四小时一次 体温升高给予物理降温 按医嘱使用抗生素 并密切观察药物疗效 定时翻身 拍背 振动排痰 促进痰液排出 加强基础护理 如气切护理 口腔护理会阴擦洗等 定时遵医嘱进行血培养细菌培养 室内通风 保暖 严防感冒 有感染的危险 与留置尿管 气管切开 长期卧床等有关 护理诊断 措施 P I 注意患者肢体情况 如出现不明原因的肿胀疼痛 应引起重视 并及时告知医生进行处理 协助患者家属积极肢体功能锻炼 每天按摩肢体 促进血运并抬高下肢10 15度给予物理治疗 建议穿弹力袜 并教会家属弹力袜的作用和使用方法 定期观察患者肢体皮肤