小儿腹泻(柯琳)PPT课件

1 小儿腹泻 infantiledirrhea 黄陂区人民医院儿二科柯琳 2 概述病因发病机制临床表现诊断和鉴别诊断治疗 3 又称腹泻病 是一组多病原 多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征 6月 2岁发病率高 1岁者约占50 主要症状为腹泻 呕吐以及水 电解质紊乱 是造成小儿营养不良 生长发育障碍和死亡的主要原因 概述 4 4 0 3岁儿童急性腹泻发病情况 5 6 分类 按病因分 感染性 病毒 细菌 真菌 寄生虫等非感染性 饮食性 气候性 其他因素 按病程分 急性 2周迁延性 2周至2个月慢性 2个月按病情分 轻 仅有便次 大便性状改变 无脱水及水电解质改变或全身症状 重 腹泻同时伴有脱水和电解质改变和 或全身感染中毒症状 7 易感因素 1 婴幼儿消化系统特点 A 消化系统发育尚未成熟 B 胃肠道负担重 且婴儿食物以液体为主 进入量较多 婴幼儿水分代谢旺盛 1岁以内每日摄入及排出的水分占体内总液量的1 2 成人为1 7 对缺水的耐受力差 一旦失水容易发生体液紊乱 婴儿时期神经 内分泌 循环 肝 肾功能发育不成熟 容易发生消化道功能紊乱 8 2机体防御功能差 胃酸偏低 胃排空快 血清免疫球蛋白和胃肠道分泌型IgA较低 婴儿期非特异性肠道免疫功能 包括黏液 胃酸 胆盐 消化酶 胃肠蠕动及肠道菌群等 和特异性肠道免疫 IgG IgM SIgA 未发育成熟 对感染的发生是肠道黏膜防御能力低 同时 肠黏膜免疫口服耐受机制也不完善 易感因素 9 免疫系统发育不成熟 消化道有三个防御系统 肠道菌群 肠道黏膜上皮 肠道免疫系统 10 3肠道菌群失调新生儿生后尚未建立正常肠道菌群时 或由于使用抗生素等引起肠道菌群失调时 均易患肠道感染 易感因素 11 4人工喂养母乳中含有大量体液因子 SIgA 乳铁蛋白 巨噬细胞和粒细胞 溶菌酶 溶酶体 有很强的抗肠道感染作用 家畜乳中虽有某些上述成分 但在加热过程中被破坏 人工喂养的食物和食具极易受污染 易感因素 12 生后3个月内婴儿喂养与感染的关系 Howieetal1990 人工喂养婴儿易肠道感染 13 易肠道菌群失调 14 1 感染性 多见 如病毒 细菌 真菌 寄生虫等感染 肠道内感染肠道外感染2 非感染性 包括饮食性 过敏性 先天酶缺陷及气候等因素引起的腹泻 病因Etiology 15 肠道内感染 病原经粪 口途径 16 FromKapikianAZ ChanockRM Rotaviruses In FieldsVirology3rded Philadelphia PA Lippincott Raven 1996 1659 发达国家 欠发达国家 引起地方性或流行性胃肠炎和婴儿腹泻病的病原分布 17 感染因素 肠道内 病毒感染 80 婴幼儿腹泻 轮状病毒 rotavirus 肠道病毒 包括CoxakiV ECHOV 及Adenovirus 诺沃克病毒 Norwalkvirus 冠状病毒 Coronavirus 星状 Astrovirus 和杯状病毒 Calicivirus 18 5岁以下儿童死于轮状病毒感染者 0 0 0 1 0 6 0 9 1 0 1 9 2 0 3 4 0 2 0 5 19 美国每年轮状病毒感染状况 20 轮状病毒 21 轮状病毒 22 22 Norwalkvirus 23 感染因素 肠道内 细菌感染 致腹泻大肠杆菌 可分为5大组 致病性大肠杆菌 enteropothogenicE coli EPEC 侵入肠道后 粘附在肠粘膜上皮细胞引起炎症反应 导致肠粘膜微绒毛破坏 皱襞萎缩变平 粘膜充血 水肿而致腹泻 可累及全肠道 24 24 Escherichiacoli 25 产毒性大肠杆菌 enterotoxigenicE coli ETEC 粘附在小肠上皮刷状缘 在细胞外繁殖 产生不耐热肠毒素 LT 和耐热肠毒素 ST 引起腹泻 侵袭性大肠杆菌 enteroinvasiveE coli EIEC 直接侵入小肠粘膜引起炎症反应 也可粘附和侵入结肠粘膜 导致肠上皮细胞炎症和坏死 引起痢疾样腹泻 该菌与志贺菌相似 两者O抗原有交叉反应 感染因素 肠道内 26 出血性大肠杆菌 enterohemorrhagicE coli EHEC 粘附于结肠产生与志贺杆菌相似的肠毒素 引起肠粘膜坏死和肠液分泌 致出血性肠炎 粘附 集聚性大肠杆菌 enteroadherentaggregativeE coli EAEC 致病菌以集聚方式粘附于下段小肠和结肠粘膜致病 不产生肠毒素 不引起组织损伤 感染因素 肠道内 27 感染因素 肠道内 空肠弯曲菌 campylobacterjejuni 与肠炎有关的弯曲菌有空肠型 结肠型和胎儿亚型3种 95 99 弯曲菌肠炎是由胎儿弯曲菌空肠亚种 简称空肠弯曲菌 所引起 致病菌直接侵入空肠 回肠和结肠粘膜 引起炎症性 侵袭性腹泻 某些菌株亦能产生肠毒素 28 28 ScanningelectronmicroscopyimageofCampylobacterjejuni 29 感染因素 肠道内 耶尔森菌 Yersinia 除侵袭小肠 结肠壁细胞外 并产生肠毒素 引起侵袭性和分泌性腹泻 其他 鼠伤寒沙门氏菌 Salmonellatyphimurium 变形杆菌 Proteus 绿脓杆菌 Pseudomonsaeruginosa 克雷伯氏菌 klebsiella 金黄色葡萄球菌 Staphlococcusaureus 难辨梭状芽孢杆菌 Clostridiumdifficile 等 30 感染因素 真菌 寄生虫 真菌 致腹泻的真菌有念珠菌 曲菌 毛霉菌 小儿以白色念珠菌 Candidaalbicans 多见 寄生虫 蓝氏贾第鞭毛虫 Giardialamblia 阿米巴原虫 Entamoebahistolytica 隐孢子虫 Cryptospodium 结肠小袋虫 BalantidiumColi 等 31 31 真菌 32 32 CystGiardialamblia 33 感染因素 肠道外 肠道外感染 有时亦可产生腹泻症状 如患中耳炎 上呼吸道感染 肺炎 肾盂肾炎 皮肤感染或急性传染病时 可由于发热 感染源释放的毒素 抗生素治疗 直肠局部激惹 膀胱感染 作用而并发腹泻 有时病原体 主要是病毒 可同时感染肠道 34 滥用抗生素引起的肠道菌群紊乱 抗生素相关性腹泻 Antibiotic associateddiarrhea AAD 一些抗生素可降低碳水化合物的转运和乳糖酶水平 肠道外感染长期 大量使用广谱抗生素可引起肠道菌群紊乱 常见金葡菌肠炎 伪膜性肠炎 真菌性肠炎 感染因素 菌群紊乱 35 35 非感染因素 饮食因素 Feedingfactors 喂养不当过敏性腹泻原发或继发双糖酶缺乏或活性降低气候因素 36 发病机制 渗透性腹泻肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质分泌性腹泻肠腔内电解质分泌过多渗出性腹泻炎症所致的液体大量渗出肠道功能异常性腹泻肠道运动功能异常 37 病毒性肠炎 病毒侵入小肠绒毛上皮细胞并复制 粘膜受累 绒毛破坏 双糖酶活性下降 载体减少 消化吸收面积减少 双糖吸收减少 糖脂肪吸收减少 葡萄糖钠与载体结合耦联转运吸收障碍 渗透压增加 水样腹泻 乳酸增多 38 38 细菌性肠炎 腺苷酸环化酶 肠液分泌 不耐热 LT CAMP 水 钠 氯向肠腔转移 耐热 ST 鸟苷酸环化酶 GTP CGMP 小肠液总量增加 腹泻 肠毒素作用 ATP 激活 激活 39 侵袭性肠炎各种侵袭性细菌 直接侵袭 小肠结肠 肠壁 粘膜充血 水肿 渗出 溃疡 出血 渗出性腹泻 40 40 感染性疾病 上呼吸道感染 肺炎等 病原体毒素 发热肠道内感染消化功能紊乱腹泻 肠道外感染 41 非感染性腹泻 食物质 量不当 消化功能障碍 食物积滞在上消化道 胃酸度下降 肠道下部细菌上移并繁殖内源性感染 食物分解发酵 腐败 有机酸 胺类 肝解毒功能不全 毒素进入血循环 中毒症状 肠蠕动增强 腹泻 脱水 电介质紊乱 酸中毒 42 临床表现 临床分期 病程 2周以内 急性腹泻 acutediarrhea 2周 2月 迁延性腹泻 persistentdiarrhea 2个月以上 慢性腹泻 chronicdiarrhea 43 43 轻重病因饮食 因素肠道外感染肠道内感染多见起病急 缓急胃肠道症状为主较重大便次数多 10次 天多 10次 天脱水无明显电解质紊乱无明显全身中毒症状无明显 急性腹泻 44 急性腹泻 重型腹泻的表现 1 胃肠道症状 食欲低下呕吐腹泻频繁大便性质改变 稀糊状含有少量黏液 少数患儿也可有少量血便 其它症状 腹胀 腹痛 肠鸣音活跃 45 重型腹泻的表现 2 水电解质平衡紊乱 脱水 代谢性酸中毒 低钾血症 低钙和低镁血症 急性腹泻 46 46 水 电解质及酸碱平衡紊乱 47 脱水Dehydration 吐泻 胃肠道液丢失 摄入量不足 体液总量 细胞外液为主 减少 低渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水 48 轻度中度重度失水量 50ml kg50 100ml kg100 120ml kg 占体重 5 5 10 10 神志精神精神稍差萎靡极萎靡略烦躁烦躁淡漠 昏睡昏迷皮肤皮肤略干皮肤干燥苍白皮肤发灰 发花弹性稍差弹性较差干燥 弹性极差粘膜唇粘膜略干唇干燥唇极干前囟眼窝稍凹明显凹陷深度凹陷眼泪有泪泪少无泪尿量稍少明显减少极少或无末梢循环正常四肢稍凉四肢厥冷 脉弱 休克 脱水程度 轻 中 重度 49 50 眼窝凹陷 眼裂不能闭合 51 口唇干燥 皲裂 52 皮肤弹性下降 53 脱水性质 根据脱水后体内渗透压的不同 脱水被分为三种 等渗性脱水IsotonicDehydration 血Na在130 150mmol L之间 主要是细胞外液丢失 低渗性脱水HypotonicDehydration 失Na 失水 血Na 150mmol L 主要是细胞内液丢失 失水量相同时 脱水较其他两型轻 临床特点为口渴 神经系统症状明显 循环障碍不明显 54 代谢性酸中毒MetabolicAcidosis 吐泻摄入不足 肠道液体 碱性 丢失 热卡不足 脱水 血容量 肾血流量 组织缺氧 脂肪分解 酸性产物排泄 酮体生成 乳酸堆积 55 HCO3 mmol LCO2CPvol 正常22 2740 60轻度13 1830 40中度9 1320 30重度 9 20 代谢性酸中毒分度 正常PH 7 35 7 45 56 临床特点 轻度 症状不明显 仅呼吸稍快重度 精神不振 烦躁不安 嗜睡 昏迷呼吸深快 Kussmaulsbreathing 呼气凉呼出气有酮味口唇樱红恶心 呕吐 代谢性酸中毒临床特点 57 57 低钾血症Hypokalcemia 吐泻摄入不足肾继续排钾 含钾胃肠液丢失 缺钾 钾总量减少 纠酸后 血清K 3 5mmol L 58 补液后易出现低钾 补液 血液稀释酸中毒被纠正 钾从细胞外移向细胞内随尿量增加 钾被排出体外输入大量葡萄糖 合成糖原需钾参与腹泻 继续丢失 脱水纠正前不出现低钾 脱水 血液浓缩酸中毒 钾从细胞内移向细胞外尿少 钾排出相对少 低钾血症 59 低钾血症 临床特点 神经肌肉兴奋性降低精神萎靡不振骨骼肌张力下降 腱反射减弱或消失 严重者呼吸肌受累 呼吸变浅或呼吸麻痹平滑肌张力下降 腹胀 肠麻痹 肠鸣音减弱或消失心肌兴奋性增高 心律失常 心肌受损 表现心音低钝 心脏扩大 心衰 心电图表现为T波低平 双向或倒置 出现U波 P R Q T间期延长 ST段下降碱中毒 60 60 低钙 低镁血症血清Ca2 1 75mmol L 7mg dl Mg2 0 6mmol L 1 5mg dl 大便丢失钙镁摄入少吸收不良 体内钙镁减少 脱水 酸中毒纠正后 61 低钙和低镁血症 临床表现 震颤 手足搐搦 惊厥 多在补液后出现 若补钙后抽搐仍不见缓解 注意低镁 62 62 重型腹泻的表现 3 全身中毒症状 发热精神萎靡或烦躁不安严重者 面色苍白或青灰四肢凉呼吸急促心律加快血压下降 急性腹泻 63 几种常见类型肠炎的临床特点 轮状病毒肠炎1 秋冬季常见2 多发生在6 24个月婴幼儿3 起病急 常伴发热和上呼吸道感染症状 无明显感染中毒症状 4 大便次数多 量多 黄色水样或蛋花样5 有自限性 自然病程约3 8天 64 产毒性细菌引起的肠炎1 多发生在夏季2 起病急 腹泻频繁 量多 水样或蛋花样混有黏液 镜检无白细胞3 常有水电解质和酸碱平衡紊乱 4 自限性疾病 自然病程3 7天 几种常见类型肠炎的临床特点 65 侵袭性细菌性肠炎1 全年均可发病 夏季多见2 起病急 高热 惊厥3 腹泻频繁 大便黏液状 带脓血 有腥臭 里急后重4 中毒症状重 镜检大量白细胞及红细胞5 粪便培养可见致病菌 几种常见类型肠炎的临床特点 66 出血性肠炎1 大便次数多 先为黄色水样 后为血水便 有特殊臭味2 镜检有大量红细胞 常无白细胞3 伴腹痛 几种常见类型肠炎的临床特点 67 抗生素诱发的肠炎1金黄色葡萄球菌肠炎 发热 呕吐 腹泻 中毒症状 脱水和电解质紊乱 典型大便为暗绿色 量多 镜检有大量脓细胞和球菌 2真菌性肠炎 为白色念珠菌所致 病程迁延 常伴鹅口疮 大便可见豆腐渣样细块 镜检有真菌孢子和菌丝 几种常见类型肠炎的临床特点 68 3伪膜性小肠结肠炎 由难辨梭状芽孢杆菌引起 除万古霉素和胃肠道外用的氨基糖甙类抗生素外 几乎各种抗生素均可诱发本病 细菌大量繁殖 产生毒素A 肠毒素 和毒素B 细胞毒素 主要症状为腹泻 停用抗生素后很快痊愈 重症频泻 黄绿色水样便 可有伪膜排出 可引起大便带血 可有脱水 电解质紊乱和酸中毒 伴有腹痛 腹胀和全身中毒 甚至休克 几种常见类型肠炎的临床特点 69 不同病原腹泻病临床特点 70 70 迁延性 慢性腹泻 病因复杂 感染 营养物质过剩 酶缺陷 免疫缺陷 药物因素 先天畸形等均可引起 以急性腹泻未彻底治疗或治疗不当迁延不愈最为常见 人工喂养 营养不良小儿患病率高 71 71 迁延及慢性腹泻的原因 1 重症营养不良 A 胃粘膜萎缩 胃液酸度降低 B 腹泻时小肠细菌增多 十二指肠内厌氧菌和酵母菌过度繁殖 C 存在细胞及体液免疫缺陷 2 营养不良 十二指肠空肠粘膜变薄 常有肠动力的改变 3 长期滥用抗生素引起菌群失调 72 营养不良 腹泻 营养不良和腹泻互为因果 形成恶性循环 73 如果腹泻 营养不良 营养不良儿童患腹泻时的死亡率是正常营养儿童的 4倍 74 74 诊断 判断 感染性非感染性 判断脱水程度性质 判断电解质紊乱酸碱平衡紊乱 75 75 1 诊断依据 发病季节 病史 包括喂养史和流行病学资料 临床表现和大便性状 2 病情分类 轻型与重型 3 病程分类 急性 慢性及迁延性 诊断 76 76 粪便 肠道菌群分析 酸度 还原糖试验和培养 2 十二指肠液检查 pH值 胰蛋白酶 糜蛋白酶 肠激酶 血清胰蛋白酶原 酯酶 胆盐浓度 细菌培养和寄生虫卵的检测 小肠粘膜活检 4 必要时做蛋白质 碳水化合物和脂肪的吸收功能试验 X线 纤维结肠镜等检查 病因诊断 诊断 77 77 1 大便无或偶见少量白细胞者 为侵袭性细菌以外的病因 如病毒 非侵袭性细菌 寄生虫等肠道内 外感染或喂养不当 引起的腹泻 多为水泻 有时伴脱水症状 应与下列疾病鉴别 1 生理性腹泻 physiologicaldiarrhea 2 导致小肠消化吸收功能障碍的疾病 鉴别诊断 78 78 生理性腹泻 physiologydiarrhea 1 多见于6个月以内婴儿 2 外观虚胖 常有湿疹 3 生后不久即出现腹泻 食欲好 不影响生长发育 4 近年来发现 可能为乳糖不耐受的一种特殊类型 添加辅食后大便即逐渐转为正常 79 79 导致小肠消化吸收功能障碍的疾病 如 乳糖酶缺乏葡萄糖 半乳糖吸收不良 失氯性腹泻原发性胆酸吸收不良过敏性腹泻 等 可根据各病特点进行粪便酸度 还原糖试验等检查方法加以鉴别 80 鉴别诊断 2大便有较多的白细胞者 表明结肠和回肠末端有侵袭性炎症病变 常由各种侵袭性细菌感染所致 仅凭临床表现难以区别 必要时应进行大便细菌培养 细菌血清型和毒性检测 尚需与下列疾病鉴别 1 细菌性痢疾 bacillarydysentery 2 坏死性肠炎 necroticenteritis 81 81 细菌性痢疾常有流行病学接触史起病急 全身症状重便次多 量少 排脓血便伴里急后重大便镜检有较多脓细胞 RBC和吞噬细胞大便细菌培养有志贺痢疾杆菌生长可确诊 82 82 坏死性肠炎中毒症状较严重腹痛 腹胀 频繁呕吐 高热大便呈暗红色 赤豆汤样血便 有腥臭味常伴休克 腹部X线片 小肠局限性充气扩张 肠间隙增宽 肠壁积气等 83 83 阿米巴痢疾无明显中毒症状大便RBC多 WBC少大便可查到阿米巴滋养体 84 84 治疗 治疗原则 调整饮食预防和纠正水 电解质及酸碱平衡失衡合理用药加强护理预防并发症 85 不同时期的腹泻病治疗重点 急性腹泻多注意维持水 电解质平衡及抗感染 迁延及慢性腹泻则应注意肠道菌群失调问题及饮食疗法问题 治疗不当往往会得到事倍功半 或适得其反的结果 86 86 急性腹泻的治疗 1 饮食疗法 腹泻时进食和吸收减少 肠粘膜损伤的恢复 发热时代谢旺盛 侵袭性肠炎丢失蛋白等因素营养需要量增加 如限制饮食过严或禁食过久常造成营养不良 并发酸中毒 以致病情迁延不愈影响生长发育 应强调继续饮食 但应根据疾病的特殊病理生理状况 个体消化吸收功能和平时的饮食习惯进行合理调整 87 87 母乳喂养儿继续哺乳 暂停辅食 人工喂养儿可喂以等量米汤或稀释的牛奶或其他代乳品 由米汤 粥 面条等逐渐过渡到正常饮食 有严重呕吐者可暂时禁食4 6小时 不禁水 待好转后继续喂食 由少到多 由稀到稠 病毒性肠炎多有继发性双糖酶缺乏 对疑似病例可暂停乳类喂养 改为豆制代乳品 或发酵奶 或去乳糖配方奶粉以减轻腹泻 缩短病程 腹泻停止后继续给予营养丰富的饮食 并每日加餐1次 共2周 急性腹泻的治疗 88 88 2 纠正水 电解质紊乱及酸碱失衡 液体疗法 合理的液体疗法是降低腹泻病死率的关键 1 口服补液 ORS 2 静脉补液 急性腹泻的治疗 89 89 3 药物治疗 1 控制感染 1 水样便腹泻患者多为病毒 约占70 及非侵袭性细菌所致 一般不用抗生素 应合理使用液体疗法 选用微生态制剂和粘膜保护剂 如伴有明显中毒症状不能用脱水解释者 尤其是重症患儿 新生儿 小婴儿和衰弱患儿 免疫功能低下 应选用抗生素治疗 急性腹泻的治疗 90 90 2 粘液 脓血便患者 约占30 针对病原选用抗菌药物 再根据大便细菌培养和药敏试验结果进行调整 大肠杆菌 空肠弯曲菌感染常选用庆大 氨苄 头孢霉素 诺氟沙星 呋喃唑酮 SMZco等 金葡肠炎 伪膜性肠炎 真菌性肠炎应立即停用原使用的抗生素 婴幼儿选用氨基糖甙类时应慎重 急性腹泻的治疗 91 91 2 微生态疗法有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡 抑制病原菌定植和侵袭 有利于控制腹泻 常用双岐杆菌 嗜酸乳杆菌 粪链球菌 需氧芽胞杆菌 蜡样芽胞杆菌制剂 肠道正常菌群严重紊乱患儿甚至需要2种以上制剂同服 急性腹泻的治疗 92 92 3 肠粘膜保护剂能吸附病原体和毒素 维持肠细胞的吸收和分泌功能 与肠道粘液糖蛋白相互作用可增强其屏障功能 阻止病原微生物的攻击 如蒙脱石粉 思密达 4 避免用止泻剂如洛哌丁胺 易蒙停 因为它抑制胃肠动力的作用 增加细菌繁殖和毒素的吸收 对于感染性腹泻有时是很危险的 急性腹泻的治疗 93 93 迁延性和慢性腹泻治疗 因迁延性 慢性腹泻常伴有营养不良和其他并发症 病情较为复杂 必须采取综合治疗措施 1 积极寻找引起病程迁延的原因 针对病因进行治疗 切忌滥用抗生素 避免顽固的肠道菌群失调 2 预防和治疗脱水 纠正电解质及酸碱平衡紊乱 94 94 3 营养治疗此类患儿多有营养障碍 继续喂养 进食 对促进疾病恢复 如肠粘膜损伤的修复 胰腺功能的恢复 微绒毛上皮细胞双糖酶的产生等 是必要的治疗措施 禁食对机体有害 迁延性和慢性腹泻治疗 95 95 1 继续母乳喂养 2 人工喂养儿应调整饮食6个月的婴儿 用已习惯的平常饮食 如选用加有少量熟植物油 蔬菜 鱼末或肉末的稠粥 面条等 由少到多 由稀到稠 95 迁延性和慢性腹泻治疗 96 96 3 碳水化合物不耐受 也称糖原性腹泻 由于有不同程度的原发性或继发性双糖酶缺乏 食用富含双糖的饮食可使