（医学课件）上消化道出血的护理查房

上消化道出血护理查房 1 目录 概念 实验室及检查 临床表现 病因 诊断要点 治疗要点 护理诊断 措施 病情介绍 2 概念 指Treitz韧带 屈式韧带 以上的消化道 包括食管 胃 十二指肠 胰 胆道病变引起的出血 以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血 Treitz韧带 又称十二指肠悬韧带上消化道由口腔 咽 食管 胃 十二指肠组成 下消化道 空肠 回肠和大肠组成 3 病因 消化性溃疡 是最常见的病因食管胃底静脉曲张破裂急性糜烂出血性胃炎胃癌胆道出血胰腺疾病全身性疾病 血液病 尿毒症 血管性疾病 风湿性疾病 应激相关胃粘膜损伤 4 临床表现 呕血和黑便1 是上消化道出血的特征性表现2 均有黑粪 但不一定有呕血 取决于出血部位 量及速度3 呕血多为咖啡色或棕褐色 量大可为鲜红色或伴血凝块4 需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别 5 临床表现 失血性周围循环衰竭1 是上消化道大出血最重要的临床表现2 程度随出血量多少而异3 表现 脉搏细速 血压下降 收缩压在10 7KPa 80mmHg 以下 呈休克状态 4 老年人死亡率高 6 临床表现 氮质血症1 可分肠源性 肾前性 肾性氮质血症2 出血后数小时血尿酸氮开始上升 24 48小时达高峰 3 4天后恢复正常 3 在补足血容量的情况下 如尿素氮持续升高 提示有继续出血或出血未停止 7 临床表现 发热1 大量出血后 24小时内常出现低热 一般不超过38 可持续3 5天 2 机制 循环血量减少 周围循环衰竭 致体温调节中枢功能障碍 贫血 基础代谢增高3 若发热超过39 持续7天以上 应考虑有并发症存在 8 临床表现 血象1 失血性贫血 正细胞正色素性2 出血3 4小时以上才出现贫血 3 出血24小时内网织红细胞即升高 如持续升高 提示出血未停止 4 出血后2 5小时 白细胞可达10 20 109 L 血止后2 3天恢复正常 9 实验室及检查 实验室检查 有助于估计失血量及动态观察有无活动性出血 判断治疗效果及协助病因诊断 内镜检查 是上消化道出血定位 定性诊断的首选检查方法X线钡餐造影检查 对明确病因亦有价值 10 诊断要点 1 有引起上消化道出血的原发病 如消化性溃疡 肝硬化 慢性胃炎及应激性病变等 2 呕血和 或 黑便 3 出血不同程度时可出现相应的表现 轻者可无症状 严重者可发生出血性休克 4 发热 5 氮质血症 6 急诊内镜可发现出血源 11 治疗要点 一 一般急救措施 二 补充血容量 三 止血 四 治疗并发症 五 治疗原发病 12 一 一般急救措施 1 心理2 休息 提高下肢的平卧位 头偏一侧3 环境4 保持呼吸道通畅 必要吸氧5 严密监测 Bp P R 尿量 神志 呕血与黑粪量 Hb RBC BUN等 13 二 补充血容量 放在一切治疗措施之首 1 积极补充血容量立即配血 大号针静脉输液 或经锁骨下静脉插管输液 测量中心静脉压2 输液开始宜快 用生理盐水 林格液 右旋糖酐或其他血浆代用品 尽快补充血容量3 应尽早输血 以恢复血容量及有效循环 最好保持血红蛋白不低于90 100g l 14 二 补充血容量 放在一切治疗措施之首 立即配血 快速输液 必要时紧急输血 紧急输血指征 1 体位改变出血晕厥 Bp下降 心率增快 2 SBP 90mmHg 或较基础压下降25 3 Hb 70g L或血细胞比容低于25 15 三 止血 1 非曲张静脉上消化道出血2 食管胃底静脉曲张破裂出血 16 三 止血 1 非曲张静脉上消化道出血2 食管胃底静脉曲张破裂出血 17 1 药物治疗2 内镜治疗3 手术治疗 1 非曲张静脉上消化道出血 18 西米替丁200 400mg雷尼替丁50mg法莫替丁20mg H2受体拮抗剂质子泵抑制剂 1 抑制胃酸分泌药 2 局部止血药 1 药物治疗 奥美拉唑 去甲肾上腺素8mg 冰生理盐水100ml口服氨甲环酸ivgtt血凝酶iv或ivgtt凝血酶口服 19 内镜下药物喷洒止血 内镜下微波止血 内镜下高频电凝止血 内镜下激光止血 2 内镜治疗 3 手术治疗 20 1 药物 2 三腔气囊管压迫止血3 内镜直视下止血4 手术治疗 2 食管胃底静脉曲张破裂出血者 21 1 血管加压素 2 生长抑素 奥曲肽静脉泵入作用 可明显减少门脉及其侧支循环血流量 止血效果肯定 不伴有全身血流动力学的改变 故短期使用几乎没有严重不良反应 3 抑制胃酸分泌药 奥美拉唑 1 药物 22 用于药物治疗无效时的暂时止血 以争取时间进行其他有效治疗 目的 用于食管下段胃底静脉曲张破裂出血 2 三腔气囊管压迫止血 23 气囊压迫止血 三腔二囊管 食管囊 35 45mmHg 胃囊 50 70mmHg 优点 止血确实 缺点 痛苦并发症多 吸入性肺炎 窒息 食管粘膜坏死 心律失常等 早期再出血率高 不推荐作为首选治疗措施 24 0 5kg 40 左右 30cm 25 2 插管 1 检查有无漏气2 鼻腔 咽部局麻3 涂石蜡油4 插管50 60厘米 抽到内容物 26 5 注气 胃囊 150 200ml 牵拉有阻力6 结扎三腔管尾端7 牵引0 5kg8 如有出血 再向食道气囊冲气100ml9 接负压吸引器 27 1 每隔12 24小时放气5 10分钟2 放气间歇吞食5 10ml甘油3 每2 4小时用生理盐水冲洗4 观察病情 必要时要约束病人 3 留管期间 28 4 拔管 3 4天 1 放气后 观察24小时2 口服液体石蜡20 30ml 29 5 并发症 1 创伤2 窒息3 误吸 30 3 内镜直视下止血 硬化剂注射 无水乙醇 鱼肝油酸钠 食管曲张静脉套扎术 EVL 31 内镜治疗硬化剂注射皮圈套扎硬化剂注射 皮圈套扎 优点 止血确实可有效防止早期再出血是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段 并发症 局部溃疡 出血 穿孔 瘢痕狭窄等 时机 大出血基本控制 患者基本情况稳定 32 套扎治疗 33 套扎治疗 34 硬化治疗 35 TIPS 经颈静脉肝内门 体静脉分流术 介入治疗 36 经颈静脉肝内门体分流 TIPS 食管静脉曲张TIPS治疗 其价值如同外科分流术 除了能有效地降低门静脉压外 还有创伤小 分流量个体化等优点 因此现在有人提出了 急诊TIPS 的概念 适用于准备肝移植的患者 介入治疗 37 经皮经肝胃冠状静脉栓塞术 PTO 是指经皮经肝插入导管 沿肝内门静脉右支 门静脉干到达胃冠状静脉 然后应用栓塞剂将胃冠状静脉栓塞 介入治疗 38 病情介绍 患者胡寿庆 男 46岁 因 呕血 黑便4小时 入院 患者入院前4小时 患者无明显诱因出现呕血 开始呕吐物为鲜红色 量约200ml左右 此后呕吐物为暗红色 伴血凝块 呕吐5次 感剑突下不适 伴头昏 乏力 心悸 解黑便1次 量不详 2015年12月11日12 40患者再次呕吐鲜血约1000ml 伴有血凝块 患者神清精神差 予以静脉三通道补液 转入ICU监护治疗 入科时患者神清 对答切题 能完成指令动作 眼睑 面色 肢端苍白 四肢冰冷 查体 气管居中 双肺呼吸音对称 窦性心动过速 律齐 腹软 无压痛及反跳痛 于12月14日患者神清 精神尚可 眼睑 面色 肢端苍白较前明显缓解 暂无呕血现象 生命体征平稳转消化内科继续治疗 39 病情介绍 查体 T36 2 P88次 分BP136 75mmHgR19次 分 40 目前诊断 1 急性上消化道大出血 胃底静脉曲张破裂出血 2 失血性休克 3 重度失血性贫血 4 肝硬化失代偿期 5 高血压病 41 诊疗计划 积极补液抗休克治疗 予以血凝酶等止血 泮托拉唑抑酸 奥曲肽静滴门静脉压 保肝等对症支持治疗 积极合血 准备为患者输血治疗 42 实验室检查 12 1118 55HB 66 g L RBC 1 95 1012 个 L Ht 20 9 BPC 144 109 个 L WBC 18 23 109 个 L PT 27 1 秒 APTT 49 秒 TP 44 7 g L ALB 20 5 g L 16 30开始输入 B 型红细胞悬液 2 u 输血于 18 05 结束 无不良反应 12 1120 55HB 66 g L RBC 1 95 1012 个 L Ht 20 9 BPC 144 109 个 L WBC 18 23 109 个 L PT 27 1 秒 APTT 49 秒 TP 44 7 g L ALB 20 5 g L 18 35开始输入 B 型血浆400ml 输血于 20 45 结束 无不良反应 43 知识缺乏 潜在并发症 窒息 排便异常 活动无耐力 体液不足 护理诊断 焦虑 11 12 14 12 6 14 12 转出 44 1 体液不足 与呕血 黑便引起体液丢失过多 液体摄入不足有关 1 迅速建立静脉通路 遵医嘱快速补充液体 2 严密观察病人神志和生命体征变化 皮肤和甲床的色泽 肢体是否温暖 3 加强观察有无头晕 心悸 出汗 晕厥等失血性周围循环衰竭症状 4 准确记录每天出入量和呕血 黑便情况 估计病人出血量 5 提供舒适的体位 45 2 活动无耐力 与血容量减少有关 1 提供安静舒适的环境 注意保暖 2 协助病人日常基本生活 3 卧床休息至出血停止 保持充足的睡眠和休息 4 出血停止后适当室内活动 逐渐增加 5 和病人制定活动计划 逐渐提高活动耐力 46 3 排便异常 与上消化道出血有关 1 协助病人做好肛周皮肤护理 保持清洁 干燥 2 指导家属和病人学会观察排泄物的性质 次数 3 密切观察继续出血情况和再出血情况 4 防止病人出血停止或因数天无排便而滥用泻药 47 4 潜在并发症 窒息 1 加强观察生命体征和呕吐境况 2 指导病人在呕血时 采取侧卧位或仰卧位脸侧向一边 使呕吐物易于呕出 防止窒息 3 病人大量出血时 应及时通知医生 嘱患者匀速呼吸 切勿过度换气 尤其在呕血时不能憋气 屏气 防止血液大量涌入呼吸道造成窒息 4 床边准备抢救器械 如负压吸引 气管切开包等 48 5 焦虑 与环境陌生 健康受到威胁 担心疾病后果有关 1 热情主动迎接病人 做好入院宣教 2 尽量主动满足病人生理 心理需求 让病人对医护人员产生信任感 3 针对病人的顾虑确认 解释或指导 4 注意安抚病人及家属的情绪 尤其是患者大量呕血时感到非常恐惧 做好与患者的交流 沟通 鼓励患者树立战胜疾病的信心 5 耐心细致的讲解病人的症状 体征和病情发展 治疗过程 49 6 知识缺乏 缺乏疾病相关知识 饮食指导 开始进食第一天 先进少量温开水 再进温凉的流质碳水化合物 如面糊 米汤 逐渐改变为素食半流质 如米糊 玉米糊 稀饭 素面条 如无腹痛腹胀 开始进食低脂 每天摄入40克以下 低蛋白 每日每公斤体重0 5克 总量一般限制在20 40克 饮食如低脂牛奶 肉末粥 鸡蛋羹 逐渐转变为软食 普食 禁烟酒不宜进食尖硬的 刺激性 油腻性食物及咖啡 浓茶等 50 护理措施 1 体位与保持呼吸道通畅 大出血时病人取平卧位并将下肢略抬高 以保证脑部供血 呕吐时头偏向一侧 防止窒息或误吸 必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物 血液或呕吐物 保持呼吸道通畅 给予吸氧2 治疗护理 迅速建立静脉通道 宜选择粗大血管 根据生命体征适当回快补液速度 在心率 血压基本平稳后可减慢速度 以免补液量大引起肺水肿或再次出血 补液过程中注意晶体和胶体的搭配3 饮食护理 急性大出血伴恶心 呕吐者应禁水 禁食 少量出血无呕吐者 可进温凉 清淡流质 出血停止后改为营养丰富 易消化 无刺激性半流质 软食 少量多餐 逐步过渡到正常饮食 51 4 心理护理 观察病人有无紧张 恐惧或悲观 沮丧等心理反应 特别是慢性病或全身性疾病致反复出血者 有地对治疗失去信心 不合作 解释安静休息有利于止血 关心 安慰病人 抢救工作应迅速而不忙乱 以减轻病人的紧张情绪 经常巡视 大出血时陪伴病人 使其有安全感 呕血或解黑便后及时清除血迹 污物 以减少对病人的不良刺激 解释各项检查 治疗措施 听取并解答病人或家属的提问 以减轻他们的疑虑 52 5 病情监测 生命体征 有无心率加快 心律失常 脉搏细弱 血压降低 脉压变小 呼吸困难 体温不升或发热 必要时进行心电监护 精神和意识状态 有无精神疲倦 烦躁不安 嗜睡 表情淡漠 意识不清甚至昏迷 观察皮肤和甲床色泽 肢体温暖或是湿冷 周围静脉特别是颈静脉充盈情况 准确记录出入量 疑有休克时留置导尿管 测每小时尿量 应保持尿量 30毫升每小时 观察呕吐物和粪便的性质 颜色及量 定期复查红细胞计数 血细胞比容 血红蛋白 网织红细胞计数 血尿素氮 大便隐血 以了解贫血程度 出血是否停止 监测血清电解质和血气分析的变化 急性大出血时 经由呕吐物 鼻胃管抽吸和腹泻 可丢失大量水分和电解质 应注意维持水电解质 酸碱平衡 53 6 出血量的估计 根据呕血与黑便估计 粪便潜血试验阳性 提示每日出血量在5毫升以上 出现成形黑便者 失血量在60毫升左右 排柏油样大便时 出血量在100毫升以上 胃内积血250毫升以上时可引起呕血7 休息与活动 精神上的安静和减少身体活动有利于出血停止 少量出血者应卧床休息 大出血者绝对卧床休息 协助病人取舒适体位并定时变换体位 注意保暖 治疗和护理工作应有计划集中进行 以保证病人的休息和睡眠 病情稳定后 逐渐增加活动量 54 失血量估计 55 失血量估计 56 8 安全的护理 轻症病人可以起身稍事活动 可上厕所大小便 但应注意有活动性出血时 病人常因有便意而至厕所 在