咯血护理查房--肖亚PPT课件

1 咯血的护理查房 呼吸内科肖亚2015 05 16 2 主要内容 一 查房目的 二 疾病相关知识 三 患者简要病情 四 主要治疗措施 五 护理问题及措施 六 健康教育及出院指导 3 查房的目的 1 了解咯血的定义 2 掌握咯血的临床症状 3 掌握咯血的护理诊断与措施 4 健康教育 4 咯血的定义 咯血是指喉及其以下呼吸道或肺组织出血经口腔咯出 主要见于呼吸系统疾病和循环系统疾病 此外还可见于血液病 某些急性传染病及风湿性疾病等 5 治病因素 1 呼吸系统疾病 常见咯血原因有肺结核 支气管扩张 肺炎 肺癌等 其中肺结核引起咯血最常见的原因 2 其他系统疾病 如风湿性二尖瓣狭窄 肺梗死 急性肺水肿 再生障碍性贫血 急性白血病 流行性出血热等 也可出现咯血 6 临床症状 1 咯血的表现先兆 喉痒 胸闷 咳嗽 大咯血 咯出满口血液或短时间内咯血不止 伴呛咳 速脉 出冷汗 呼吸急促 面色苍白 紧张不安 恐惧 7 咯血的分类 小量咯血 24h咯血量在100ml以内中等量咯血 达100 500ml大咯血 达500ml以上或一次咯血量达300ml以上 或不论咯血量多少 只要出现窒息者均为大咯血 8 病例介绍 诊断 肺部感染伴咯血 9 病史回顾 主诉 咳嗽 咯血4天 现病史 患者于入院前4天 无明显诱因出现咯血 当时咯血为淤血 量为10ml左右 无恶心 呕吐 无腹胀 腹泻 无胸闷 心悸 气促 无畏寒 发热 盗汗 其后反复咯血多次 均为痰中带血 量极少 立即到当地医院治疗 具体诊断及用药情况不详 病情反复 仍咯血 为痰中带血 量约几ml左右 无恶心 呕吐 腹胀 纳差 双下肢水肿 胸痛 心悸等不适 为进一步治疗 遂来我院门诊 胸部CT 右肺上叶毁损伴曲球菌形成 右肺中叶部分实变 其余肺叶慢性感染 左肺上叶尖后段小肺大泡 右侧胸膜增厚钙化 主动脉局部钙化 故门诊以 肺部感染伴咯血 收入我科住院治疗 10 病史回顾 既往史 既往身体一般 否认高血压及糖尿病病史 否认毒性肝炎史 否认药物 食物过敏史及外伤手术史 否认冠心病病史 余系统回顾无特殊 11 入院时护理评估 患者步入病房 神志清楚 精神差 入院时查体 T36 7 P92次 分R22次 分BP138 87mmHg随机指血糖7 7mmol L 跌倒风险 Morse评分 评估为45分 中度危险 压疮风险 Braden评分 评估为22分 无风险自理能力评估为部分自理 疼痛 文字描述 没有疼痛 12 入院时护理评估 护理查体 胸廓呈桶状 肋间隙增宽 两侧对称 呼吸动度一致 语颤对称 无胸膜摩擦音 叩诊过清音 肺下界平肩甲线第十一肋间隙 双肺呼吸音粗 双肺可闻及湿罗音 未闻及胸膜摩擦音 心前区无隆起 心尖搏动不弥散 心界不大 心率为92次 分 律齐 心音有力 各瓣膜区听诊未闻及杂音 13 社会心理状况 精神状态性格开朗 情绪平稳 表情自然 视 听觉正常 语言流畅 对答切题 心理状态不担心治疗费用及检查费用 此次住院对日常生活无太多影响 能积极配合治疗 社会状态家庭关系和睦 经济条件可 本次住院报帐形式 新农合 对疾病健康的认识和理解能正确对待自身疾病 对治疗较有信心 14 阳性检查结果 2016 05 07辅助检查 血常规 超敏CRP CRP 54 63mg L 10mg L 中性粒细胞百分比 82 9 胸部CT 右肺上叶毁损伴曲球菌形成右肺中叶部分实变 其余肺叶慢性感染左肺上叶尖后段小肺大泡 右侧胸膜增厚钙化 主动脉壁局部钙化 15 主要治疗 1 呼吸科护理常规 持续低流量吸氧2 一级护理 病危3 完善相关检查 16 主要治疗 长期医嘱 注射用盐酸安溴索30mg 0 9 NS100mlVD1次 天祛痰 注射用多索茶碱0 2g 0 9 NS100mlVD1次 天平喘 注射用血凝酶1u静脉注射注射用血凝酶1u肌肉注射注射用氨甲环酸1g 5 GS250mlVD1次 天止血 注射用泮托拉唑钠40mg 0 9 NS100mlVD1次 天抑制胃酸分泌 保护胃黏膜 注射用头孢他啶2g 0 9 NS100mlVDq12h感染治疗 痰热清注射液20ml 5 GS250mlVD1次 天清热化痰 卡络磺氯化钠注射液80mlVD1次 天止血 17 护理诊断及措施 P1潜在并发症 有窒息的危险P2焦虑与恐惧 与疾病反复 个体健康受到威胁有关P3清理呼吸道低效 与痰液黏稠和无效咳嗽有关P4活动无耐力 与患者营养失调有关P5知识缺乏 缺乏疾病相关知识 18 护理诊断及措施 P1潜在并发症 有窒息的危险护理目标 患者住院期间不发生窒息I1 绝对卧床休息 尽量避免搬动病人 减少肺活动度 取患侧卧位 可减少患侧活动度 既防止病灶向健侧扩散 同时有利于健侧肺的通气功能 I2 专人看护 保持口腔的清洁 舒适 擦净血迹 及时清理病人咯出得血块 避免因精神过度紧张而加重病情 I3 在床边准备吸引器 鼓励病人将气管中的痰液和血液咳出 保持呼吸道的通畅 19 护理诊断及措施 P1潜在并发症 有窒息的危险I4 饮食指导 宜进少量温 凉流质饮食 多饮水 多食富含维生素的食物 以保持大便通畅 I5 密切观察病人咯血的量 颜色 性质及出血的速度 生命体征及意识状态的变化 有无胸闷 气促 呼吸困难 发绀 面色苍白等窒息征象 有无阻塞性肺不张 肺部感染及休克的表现 I6 用药护理 垂体后叶素可收缩小动脉 减少肺血流量 从而减轻咯血 但也能引起子宫 肠道平滑肌的收缩 冠心病 高血压及孕妇禁用 且静滴时勿快 以免引起恶心 便意 面色苍白 心悸等不良反应O 患者住院期间未发生窒息 20 护理诊断及措施 P2焦虑与恐惧 与突然大咯血或咯血反复发作有关 I1 向患者讲解可能引起咯血的原因 病人咯血时护士应给予细致观察与护理 使之有安全感 使其放松身心 取得病人配合治疗 及时把其卡出的血清理掉 避免让患者看到 以免刺激患者 让其精神更加紧张 O2 减轻患者恐惧感 21 护理诊断及措施 P3 清理呼吸道低效与痰液黏稠和无效咳嗽有关护理目标 保持患者在院期间的呼吸道通畅I1 环境与体位保持室内空气新鲜 温度和湿度适宜 尽可能让病人去高枕卧位或舒适体位 I2 给予高蛋白 高维生素 足够热量饮食以补充慢性咳嗽消耗的能量 避免油腻辛辣食物 以免刺激呼吸道加重咳嗽 保证每日饮水量在1500以上 以保持呼吸道粘膜湿润 利于痰液排出 I3 促进有效排痰包括指导病人有效咳嗽 胸部叩击 湿化气道 体位引流 机械排痰O 患者在院期间的呼吸道通畅 22 护理诊断及措施 P4活动无耐力 与患者缺钾和疾病有关护理目标 病人活动耐力提高I1 教育病人改变活动方式以调整能量消耗并减少心脏负荷 如果发生活动后疲惫或出现呼吸困难 胸痛等应停止活动 I2 监测病人对活动的反应并交给病人自我监测的技术 给予持续底流量吸氧 做好心理护理 I3 健康教育 向病人解释限制饮食的重要性 向病人讲解所服药物 副作用 服药方法及保存方法 O 病人能完成部分生活自理 23 护理诊断及措施 P5知识缺乏 缺乏疾病相关知识护理目标 患者了解疾病相关知识I 向患者讲解疾病相关知识O5 患者能理解和复述相关知识 24 健康指导 1 咯