（医学课件）类风湿性关节炎(RA) 诊断与治疗

类风湿性关节炎 RA 诊断与治疗 WassermanAM et al AmFamPhysician 2011Dec1 84 11 1245 52 1 RA给患者和临床带来沉重负担 1 WassermanAM et al AmFamPhysician 2011Dec1 84 11 1245 52 2 BritishColumbiaMedicalAssociation RheumatoidArthritis DiagnosisandManagement 2006 3 NationalInstituteforHealthandCareExcellence NICE Themanagementofrheumatoidarthritisinadults 2009 4 黄嘉 黄慈波 类风湿关节炎的诊断治疗进展 临床药物治疗杂志 2010 8 1 1 5 早期诊断 早期治疗 医疗支出增加 生产力下降 增加个人和社会负担 致残 并发心血管疾病死亡风险是普通人2倍 生存时间比普通人少3 12年 发作两年内 约1 3的患者因病停止工作 RA患者 患淋巴瘤的风险增加2倍 2 2011年 美国学者WassermanAM等在AmFamPhysician杂志上发表文章 对近年来关于RA的诊治及管理方法进行整理综述 以期更好地为RA患者提供诊断与治疗信息 WassermanAM et al AmFamPhysician 2011Dec1 84 11 1245 52 3 目录 类风湿性关节炎疾病概述类风湿性关节炎的诊断诊断依据分类标准鉴别诊断类风湿性关节炎治疗药物类风湿性关节炎患者自我管理 4 RA的流行病学特点 1 中华医学会风湿病学分会 中华风湿病学杂志 2010 14 4 265 270 2 WassermanAM et al AmFamPhysician 2011Dec1 84 11 1245 52 RA是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病可发生于任何年龄 以30 50岁为发病的高峰 患病率 1 1 3 0 2 0 4 女性多发 5 RA风险因素 中老年人 有RA家族病史 吸烟史 女性 易患人群 未生育的妇女比已生育的妇女更易罹患RA风险增加 月经初潮早期月经周期极无规律 WassermanAM et al AmFamPhysician 2011Dec1 84 11 1245 52 注 老年患者中性别差异略不显著 6 病因 病理过程 临床特点 内因 遗传外因 吸烟等尚无证据证明病原体为RA诱因 炎性通路 关节滑膜细胞增殖血管翳形成 关节软骨和骨破坏炎症细胞因子过度产生 促进骨破坏 病理表现 对称性 持续性多关节炎 以手和腕关节等小关节受累为主 最终结局 关节畸形和功能丧失 RA的病因及病理过程 临床特点 1 WassermanAM et al AmFamPhysician 2011Dec1 84 11 1245 52 2 中华医学会风湿病学分会 中华风湿病学杂志 2010 14 4 265 270 7 目录 类风湿性关节炎疾病概述类风湿性关节炎的诊断诊断依据分类标准鉴别诊断类风湿性关节炎治疗药物类风湿性关节炎患者自我管理 8 RA的诊断流程 中华医学会风湿病学分会 中华风湿病学杂志 2010 14 4 265 270 RA的诊断依据 临床表现实验室检查影像学检查 结合诊断依据 应用分类标准进行鉴别诊断 诊断出RA患者 RA患者的诊断需根据诊断依据 应用分类标准 并与其他疾病鉴别 才能确诊 9 目录 类风湿性关节炎疾病概述类风湿性关节炎的诊断诊断依据分类标准鉴别诊断类风湿性关节炎治疗药物类风湿性关节炎患者自我管理 10 多关节疼痛 僵硬 肿胀 呈对称性 持续性常伴晨僵受累关节以近端指间关节 掌指关节 腕 肘和足趾关节最为多见 颈椎 颞颌关节 胸锁和肩锁关节也可受累 RA患者的临床表现 1 RA患者具有典型的关节症状 患者在临床出现关节肿胀症状前可能表现出轻微关节痛中 晚期的患者可出现手指的 天鹅颈 及 钮扣花 样畸形 关节强直和掌指关节半脱位 表现掌指关节向尺侧偏斜 RA患者可能出现的关节症状 1 WassermanAM et al AmFamPhysician 2011Dec1 84 11 1245 52 2 中华医学会风湿病学分会 中华风湿病学杂志 2010 14 4 265 270 11 RA患者的临床表现 2 RA患者除具关节症状外 还可累及心肺等系统 具有其他临床表现 WassermanAM et al AmFamPhysician 2011Dec1 84 11 1245 52 12 RF RA患者的实验室检查 约50 80 的RA患者会被检测出类风湿因子或抗瓜氨酸蛋白抗体 或两者兼具 常出现自身抗体 注 RF rheumatoidfactor 类风湿因子 ACF Anti citrullinatedfibrinogen 抗瓜氨酸化纤维蛋白原 CCP anti cycliccirullinatedpeptide 抗环瓜氨酸肽 MCV mutatedcitrullinatedvimentinantibodies 抗突变型瓜氨酸化波形蛋白 P68 一种新发现的RA特异性自身抗体 AKA antikeratinantibody 抗角蛋白抗体 APF Anti perinuclearFacto 抗核周因子 ESR erythrocytesedimentationrate 红细胞沉降速率 CPR C reactiveprotein C反应蛋白 全血细胞计数 1 WassermanAM et al AmFamPhysician 2011Dec1 84 11 1245 52 2 中华医学会风湿病学分会 中华风湿病学杂志 2010 14 4 265 270 ACF抗体 抗CCP抗体 抗MCV抗体 抗P68抗体 AKA APF 轻至中度贫血 ESR增快 CPR升高 血清IgG升高 血清IgM升高 血清IgA升高 非RA特有 C型肝炎患者 健康老年人也有 对RA来说更具特异性 ESR与CRP的升高常与RA活动期相关 是RA新分类标准中的指标亦可用于监测疾病活动度的变化及对药物的反应情况 此项检测对早期的预后非常重要 13 RA患者的影像学检查 1 WassermanAM et al AmFamPhysician 2011Dec1 84 11 1245 52 2 中华医学会风湿病学分会 中华风湿病学杂志 2010 14 4 265 270 影像学检查 对手和脚进行影像学检查 可评估关节周围侵蚀变化特点1双手 腕关节以及其他受累关节的x线片对本病的诊断有重要意义早期RA患者X线检查可表现为关节周围软组织肿胀及关节附近骨质疏松随病情进展可出现关节面破坏 关节间隙狭窄 关节融合或脱位2 14 根据关节破坏程度可将x线改变分为4期 根据影像学检查诊断不同结果可将病情分为4期 注 各期标准的必备条件 SteinbrockerO etal JAMA 1949 140 8 659 662 15 RA的患者的其他影像学检查手段 磁共振成像 MagneticResonanceImaging MRI MRI 可显示关节炎性反应初期出现的滑膜增厚 骨髓水肿和轻度关节面侵蚀有益于RA的早期诊断超声检查高频超声 能清晰显示关节腔 关节滑膜 滑囊 关节腔积液 关节软骨厚度及形态等CDFI 和CDE 能直观地检测关节组织内血流的分布 反映滑膜增生的情况 并具有很高的敏感性还可以动态判断关节积液量的多少和距体表的距离 用以指导关节穿刺及治疗 中华医学会风湿病学分会 中华风湿病学杂志 2010 14 4 265 270 其他影像学检查手段 CDFI colordopplerflowimaging 彩色多普勒血流显像 CDE colorDopplerenergy 彩色多普雷能量图 16 目录 类风湿性关节炎疾病概述类风湿性关节炎的诊断诊断依据分类标准鉴别诊断类风湿性关节炎治疗药物类风湿性关节炎患者自我管理 17 如何对RA患者做出快速而全面的诊断 张卓莉 中华风湿病学杂志 2010 14 10 717 718 注 美国风湿病学会 欧洲抗风湿联盟简称ACR EULAR 快速诊断RA 对患者的早期治疗及患者预后有重要意义 但依据何种标准对患者做出快速而全面的诊断 可用2010年ACR EULAR分类标准引导诊断 18 1987年ACR发表RA分类标准1 2 ACR1987版RA分类标准 1987年RA分类标准已不符合要求 需更新 1 中华医学会风湿病学分会 中华风湿病学杂志 2010 14 4 265 2702 ArnettFC etal ArthritisRheum 1988 31 315 24 3 AletahaD etal AnnRheumDis 2010Sep 69 9 1580 8 1987年ACR发表的RA分类标准 优点 可全球通用缺点 对不典型及早期RA易出现误诊或漏诊3 19 ACR EULAR2010版RA分类标准的临床研究基础 AletahaD etal AnnRheumDis 2010Sep 69 9 1580 8 为提供更全面 严谨的诊断标准 ACR EULAR共设计了3期研究 以制定更符合现状的RA分类标准 20 ACR EULAR2010版RA分类标准及评分系统 AletahaD etal AnnRheumDis 2010Sep 69 9 1580 8 符合以下2项强制性标准的患者 1个关节临床确诊为滑膜炎 肿胀 其他疾病不能更好地解释滑膜炎 目标人群 21 ACR EULAR2010版RA分类标准及评分系统 AletahaD etal AnnRheumDis 2010Sep 69 9 1580 8 将患者按关节受累情况 血清学 急性期反应物及症状持续时间进行分类和评分 22 如何具体应用RA分类标准 步步确诊和排除RA患者 23 根据关节受累情况 对患者分类 开始分类 符合两项强制标准患者 10个关节受累 至少包括1个小关节 4 10个小关节受累 1 3个小关节受累 2 10个大关节受累 否 否 否 否 RA 第1类患者 是 第2类患者 是 第3类患者 是 第4类患者 是 AletahaD etal AnnRheumDis 2010Sep 69 9 1580 8 可能为非RA 确诊为RA 24 第1类患者诊断方法 AletahaD etal AnnRheumDis 2010Sep 69 9 1580 8 APR acute phaseresponse 急性期反应 RA 25 第2类患者诊断方法 AletahaD etal AnnRheumDis 2010Sep 69 9 1580 8 RA 26 第3类患者诊断方法 AletahaD etal AnnRheumDis 2010Sep 69 9 1580 8 RA 27 第4类患者诊断方法 AletahaD etal AnnRheumDis 2010Sep 69 9 1580 8 28 对分类标准的思考 应用RA分类标准和评分系统 是否一定能诊断出所有患者 并彻底排除非RA患者 分类标准 诊断标准 为研究而分类 临床诊断 未患病 患病 29 分类标准的补充 1 AletahaD etal AnnRheumDis 2010Sep 69 9 1580 8 新近表现出症状的三类人群也应考虑RA 具有典型RA侵蚀症状且确有RA初步诊断证据的患者长期患病 活动期 非活动期 通过历史数据可判断先前符合RA分类标准的患者早期已经治疗 其初始症状不符合新分类标准 但随着时间推移其病情开始符合新分类标准的患者 单一的分类标准并不适用于所有患者 30 分类标准的补充 2 临床上可结合放射学结果诊断评分 6分的患者是否为RA患者 1个关节肿胀 其他疾病无法解释 评分 6 10 RA 进行放射学评估 是 是 否 否 怀疑疾病长期非活动情况 否 否 否 是 是 符合评分标准 放射学支持相关诊断结果 是 典型RA患者侵蚀表现 31 简要RA分类整体诊断流程 1个关节临床确诊为滑膜炎 肿胀 不能由其他疾病解释 用其他疾病解释更佳 放射学显示骨侵蚀 放射学显示无骨侵蚀 评分 6 10 评分 6 10 无法鉴定为何种关节炎 ZhaoJ etal JointBoneSpine 2013Jan22 pii S1297 319X 12 00308 9 doi 10 1016 j jbspin 2012 11 006 是否一定不是RA 利用分类流程和评分系统引导诊断 确诊为RA 进行上述标准分类诊断流程 32 目录 类风湿性关节炎疾病概述类风湿性关节炎的诊断诊断依据分类标准鉴别诊断类风湿性关节炎治疗药物类风湿性关节炎患者自我管理 33 1 中华医学会风湿病学分会 中华风湿病学杂志 2010 14 4 265 270 2 WassermanAM et al AmFamPhysician 2011Dec1 84 11 1245 52 鉴别诊断 1 在RA的诊断中 应注意与骨关节炎 痛风性关节炎 血清阴性脊柱关节病 系统性红斑狼疮 干燥综合征及硬皮症等其他结缔组织病所致的关节炎鉴别 34 1 WassermanAM et al AmFamPhysician 2011Dec1 84 11 1245 52 2 中华医学会风湿病学分会 中华风湿病学杂志 2010 14 4 265 270 鉴别诊断 2 35 目录 类风湿性关节炎疾病概述类风湿性关节炎的诊断诊断依据分类标准鉴别诊断类风湿性关节炎治疗药物类风湿性关节炎患者自我管理 36 1 2 3 治疗目标 4 将关节损伤和肿胀程度降至最低 防止畸形及放射损伤 保障患者生活质量 控制关节以外的临床症状 WassermanAM et al AmFamPhysician 2011Dec1 84 11 1245 52 37 RA 常用的治疗药物 注 N