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腹腔镜技术在妇科手术 并发症中的应用 浙江省人民医院泌尿外科 祁小龙,妇科手术并发症类型,输尿管腹腔瘘输尿管阴道瘘膀胱阴道瘘输尿管阴道瘘合并膀胱阴道瘘,常见病因,剖腹产术全子宫切除术宫颈癌根治术子宫肌瘤切除术妇科肿瘤放疗,常见症状,持续性阴道多量流液，特别是清亮液。腹痛、腹胀，腹腔内较多积液，经持续引流未改善。,相关检查和诊断,静脉肾盂造影膀胱灌注美兰试验膀胱镜检查+输尿管试插管,静脉肾盂造影,膀胱阴道瘘：,静脉肾盂造影,输尿管阴道瘘：,静脉肾盂造影,输尿管腹腔瘘：,治疗,腹腔镜下输尿管膀胱再植术腹腔镜下膀胱阴道瘘修补术,近2年我科对 63例输尿管损伤（56例阴道瘘、6例腹腔瘘、1例缝扎后完全梗阻） 25例膀胱阴道瘘 1例输尿管合并膀胱阴道瘘均腹腔镜下一期手术修补获得成功。,术前准备,术前常规预防感染，阴道冲洗、纠正贫血、低蛋白血症的等不利于组织愈合因素手术时机：发现阴道瘘并排除其他病因，即刻手术,体位,腹腔镜膀胱阴道瘘修补：截石位腹腔镜输尿管膀胱再植：80侧卧位,膀胱阴道瘘修补 Trocar位置,左侧输尿管膀胱再植Trocar位置,输尿管膀胱再植术步骤,1.小心分离腹腔内的粘连。2.在输尿管跨过髂血管处寻找输尿管，沿着输尿管向下游离至输尿管瘘口处离断，注意保留输尿管血供 。3.打开膀胱侧壁约2cm，将输尿管植入膀胱内约0.5-1.0cm，输尿管外膜和膀胱全层用4-0的可吸收线间断吻合，输尿管内留置一根双-J管，2-0的可吸收线缝合膀胱 。4.大网膜包裹输尿管。,输尿管被缝扎的手术视频：,腹腔镜输尿管再植术.avi,输尿管阴道瘘的手术视频,腹腔镜膀胱翻襻输尿管再植术：输尿管阴道瘘长段输尿管再植.mpg,修补膀胱阴道瘘步骤,1.分离粘连2.切开膀胱 、探寻瘘口3.游离并切除阴道瘘口 3.缝合阴道瘘口4.在膀胱后壁及阴道之间填入大网膜并固定5.缝合切开的膀胱壁,腹腔镜膀胱阴道瘘修补术.mpg,术后处理,保持导尿管引流通畅、充分引流。输尿管再植患者术后1周拔除尿管，术后13月拔除D-J管。膀胱阴道瘘患者术后2周拔除尿管。,手术要点,1.术中为减少出血我们尝试用超声刀分离, 但是超声刀切割面大, 不便于作精细分离, 而电凝钩的使用会影响输尿管周围组织血供以及可能损伤肠管, 故有时改用组织剪锐性分离腹腔内的粘连。2.术中在阴道壁及膀胱壁之间垫入带蒂的大网膜组织，可以增加瘘口周围组织的血供促进伤口愈合；大网膜又能吸收局部渗液，减少感染机会。3.术后需充分引流尿液，对于瘘口位置较高的膀胱阴道瘘患者，双侧输尿管内均置入输尿管导管引出大部分尿液至体外，减少漏尿机会。,结 论,成功率高有开放手术史者仍可手术医生和患者容易接受
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