中国不稳定型心绞痛临床诊疗指南（2025版）

中国不稳定型心绞痛临床诊疗指南（2025版）不稳定型心绞痛（unstableangina，UA）作为非ST段抬高型急性冠脉综合征（non-STelevationacutecoronarysyndrome，NSTE-ACS）的重要组成部分，是介于稳定型心绞痛与急性心肌梗死之间的临床状态，以冠脉粥样硬化斑块不稳定为病理基础，表现为心肌缺血症状的动态演变，具有较高的短期心血管事件风险。本指南基于近年国内外循证医学研究进展，结合中国人群临床特征，系统阐述UA的规范化诊疗路径，旨在为临床实践提供科学依据。一、定义与流行病学特征UA指因冠脉血流减少导致的心肌缺血症状，符合以下任一情况：（1）静息状态下新发或原有心绞痛加重（CCS分级≥Ⅲ级），持续时间＞20分钟；（2）近2个月内新发严重心绞痛（CCSⅢ级以上）；（3）原有稳定型心绞痛在短时间内（通常2个月）发作频率、持续时间或诱发阈值显著恶化（加重≥1级）。其核心病理机制为冠脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发血小板激活、血栓形成及血管痉挛，导致冠脉血流不完全阻塞，心肌损伤标志物（如高敏肌钙蛋白，hs-cTn）未达到心肌梗死诊断标准（即未超过99%参考值上限）。我国流行病学数据显示，UA发病率随人口老龄化及心血管危险因素（高血压、糖尿病、吸烟等）流行呈上升趋势，占ACS患者的30%-40%。65岁以上患者占比约55%，女性及合并糖尿病、慢性肾病等基础疾病者临床表现更不典型，易漏诊或延误治疗。二、临床表现与辅助检查（一）症状与体征典型症状为胸骨后或心前区压榨性、闷胀性疼痛，可放射至左肩、下颌或上腹部，常伴出汗、恶心、呼吸困难。与稳定型心绞痛相比，UA发作更频繁、持续时间更长（多＞10分钟）、诱发阈值更低（静息或轻微活动即可发作），含服硝酸甘油缓解效果减弱。不典型症状在女性、糖尿病、老年及慢性肾病患者中常见，表现为孤立性呼吸困难、乏力、上腹不适或牙痛，易被误诊为消化系统或呼吸系统疾病。体征多无特异性，部分患者可出现心率增快、血压升高（疼痛应激）或降低（心肌缺血致心输出量下降），第三心音（S3）或第四心音（S4）奔马律，以及因乳头肌缺血导致的二尖瓣关闭不全杂音。（二）辅助检查1.心电图（ECG）：是UA早期评估的核心工具。需在症状发作时及缓解后动态记录，观察ST-T动态演变。典型表现为ST段水平型或下斜型压低（≥0.1mV）、T波倒置（新出现或加深），或原有ST-T改变在症状发作时加重，缓解后部分恢复。约20%患者发作时ECG无明显异常（“静息性缺血”），需结合其他检查综合判断。2.心肌损伤标志物：hs-cTn是鉴别UA与非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的关键指标。UA患者hs-cTn通常正常或轻度升高但未超过99%参考值上限（URL），若超过则诊断为NSTEMI。建议症状发作后3小时内首次检测，6-9小时复查，以提高检出率。3.影像学检查：心脏超声：用于评估室壁运动异常（提示缺血区域）、左室功能及瓣膜结构，排除主动脉夹层、心包炎等鉴别诊断。负荷试验：适用于症状不典型、ECG无动态改变且初始hs-cTn阴性的低危患者。运动负荷ECG（无禁忌证时首选）、负荷超声心动图或心肌核素显像可检测心肌缺血范围及程度。冠脉CT血管造影（CCTA）：推荐用于低至中危患者（GRACE评分＜140分）的冠脉解剖评估，阴性预测值＞95%，可排除严重冠脉狭窄（狭窄≥50%）。冠脉造影（CAG）：为诊断金标准，适用于中高危患者（GRACE评分≥140分或TIMI评分≥3分）的早期评估，指导血运重建策略。三、危险分层与临床决策危险分层是UA管理的核心环节，旨在识别高风险患者并制定个体化治疗策略。常用评分系统包括：（一）GRACE评分（全球急性冠脉事件注册评分）通过年龄（≥75岁+20分）、心率（≥100次/分+7分）、收缩压（＜100mmHg+32分）、血肌酐（≥2.0mg/dL+18分）、Killip分级（Ⅱ级+20分）、ST段偏移（+23分）及hs-cTn升高（+14分）等变量，预测住院及6个月死亡风险。评分≥140分为高危（6个月死亡率＞8%），109-139分为中危（3%-8%），≤108分为低危（＜3%）。（二）TIMI评分（心肌梗死溶栓试验评分）包含7项指标（年龄≥65岁、≥3个冠心病危险因素、已知冠心病、近7天使用阿司匹林、严重心绞痛＜24小时发作≥2次、ST段偏移、hs-cTn升高），每项1分。评分≥3分为高危（2周死亡/心梗风险＞8%），1-2分为中危（4%-8%），0分为低危（＜4%）。临床决策建议：高危患者（GRACE≥140或TIMI≥3）需紧急（＜2小时）行CAG并考虑早期血运重建；中危患者（GRACE109-139或TIMI1-2）应在24小时内完成CAG；低危患者（GRACE≤108或TIMI0）可先予药物保守治疗，48-72小时内完成非侵入性缺血评估（如负荷试验或CCTA），若阳性则行CAG。四、规范化治疗（一）抗缺血治疗目标为缓解症状、减少心肌耗氧及改善冠脉血流。1.硝酸酯类：发作时舌下含服硝酸甘油（0.3-0.6mg），若5分钟未缓解可重复，最多3次。持续症状者予静脉硝酸甘油（起始5-10μg/min，根据血压调整，收缩压≥90mmHg），避免长期使用（＞24小时可能出现耐药）。2.β受体阻滞剂：无禁忌证（严重心动过缓、Ⅱ/Ⅲ度房室传导阻滞、哮喘）时首选，目标心率55-60次/分（静息）。初始口服美托洛尔（25-50mgbid）或比索洛尔（2.5-5mgqd），不耐受者可选用卡维地洛（3.125-6.25mgbid）。3.钙通道阻滞剂（CCB）：用于β受体阻滞剂禁忌或效果不佳者。非二氢吡啶类（地尔硫䓬30-60mgtid或维拉帕米40-80mgtid）适用于合并房颤或需控制心率者；二氢吡啶类（氨氯地平2.5-5mgqd）需联合β受体阻滞剂以避免反射性心动过速。4.伊伐布雷定：用于β受体阻滞剂禁忌或心率未达标（静息心率＞70次/分）者，起始2.5-5mgbid，目标心率≤60次/分。（二）抗血小板与抗凝治疗1.抗血小板治疗：阿司匹林：无禁忌证时首剂负荷量300mg（嚼服），维持量75-100mgqd长期使用。P2Y12受体抑制剂：首选替格瑞洛（负荷量180mg，维持量90mgbid），尤其适用于高危患者（如糖尿病、多支病变）；氯吡格雷（负荷量300mg，维持量75mgqd）可作为替格瑞洛不耐受（如呼吸困难）或出血高危患者的替代。双联抗血小板（DAPT）疗程推荐至少12个月，出血高危（CRUSADE评分≥40分）患者可缩短至6个月（需权衡缺血与出血风险）。GPⅡb/Ⅲa抑制剂：仅用于计划行紧急PCI的高危患者（如持续缺血、心源性休克），或PCI术中血栓负荷重时（如阿昔单抗0.25mg/kg负荷，0.125μg/kg/min维持）。2.抗凝治疗：所有UA患者均需抗凝，直至血运重建或出院。低分子肝素（LMWH）：如依诺肝素（1mg/kgq12h皮下注射），无需监测凝血功能，为首选。普通肝素（UFH）：用于计划行CAG/PCI且需桥接GPⅡb/Ⅲa抑制剂者，维持活化部分凝血活酶时间（aPTT）50-70秒。磺达肝癸钠（2.5mgqd皮下注射）：适用于出血高危患者，需联合普通肝素（50-80U/kg）在PCI术中使用以减少导管血栓风险。比伐卢定（0.75mg/kg负荷，1.75mg/kg/h维持）：用于出血极高危或HIT（肝素诱导血小板减少症）患者，PCI术后停用。（三）血运重建策略1.经皮冠脉介入治疗（PCI）：时机：高危患者（＜2小时）、中危患者（24小时内）、低危患者（72小时内）。预处理：DAPT（阿司匹林+替格瑞洛/氯吡格雷）、抗凝（LMWH/UFH）。术中管理：优先选择药物洗脱支架（DES），避免支架内再狭窄；血栓负荷重时可使用血栓抽吸导管；出血高危患者推荐比伐卢定抗凝（减少围术期出血）。2.冠脉旁路移植术（CABG）：适用于左主干病变（狭窄≥50%）、三支病变（尤其左室射血分数＜50%或合并糖尿病）、PCI术后再狭窄或复杂病变（SYNTAX评分≥33分）。需心脏团队（心内科、心外科、影像科）共同决策，评估手术风险（如EuroSCOREⅡ评分）。五、随访与长期管理（一）生活方式干预戒烟（包括二手烟）、控制体重（BMI18.5-23.9kg/m²）、低盐低脂饮食（每日盐＜5g，饱和脂肪酸＜总热量7%）、规律运动（每周≥150分钟中等强度有氧运动，如快走、游泳）。（二）药物长期管理DAPT：无高出血风险者维持12个月，之后可单用阿司匹林长期抗血小板。调脂治疗：高强度他汀（如阿托伐他汀40-80mgqn或瑞舒伐他汀20-40mgqn），目标LDL-C＜1.8mmol/L（若基线LDL-C≥2.6mmol/L，需降幅≥50%）；极高危患者（如合并糖尿病、慢性肾病）可联合依折麦布（10mgqd）或PCSK9抑制剂（如阿利西尤单抗75-150mgq2w）。β受体阻滞剂：长期维持以控制心率（静息55-60次/分）及改善预后，避免突然停药（可能诱发心绞痛加重）。RAAS抑制剂：合并高血压、糖尿病或左室功能不全者，予ACEI（如培哚普利4-8mgqd）或ARB（如缬沙坦80-160mgqd），目标血压＜130/80mmHg（糖尿病患者＜140/90mmHg）。（三）随访与监测出院后1、3、6个月及每年定期随访，评估症状控制（如心绞痛发作频率）、用药依从性、血压/心率/血脂达标情况。复查ECG（静息及症状发作时）、hs-cTn（怀疑复发时）、肝肾功能及肌酶（他汀治疗者）。对心理焦虑或抑郁患者，建议联合心理科干预。六、特殊人群管理老年患者（≥75岁）：需注意药物代谢减慢（如减少LMWH剂量至0.75mg/kgq12h）、肾功能减退（调整抗凝及抗血小板药物剂量），血运重建策略需平衡缺血与手术风险（优先微创PCI）。糖尿病患者：强化血糖控制（HbA1c＜7.0%），选择对代谢影响小的β受体阻滞剂（如卡维地洛