第十四章高血压的药物治疗学时.ppt

第十章第一节高血压的药物治疗 温州医学院药学院药理教研室王萍 血压水平的定义和分类 类别收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 正常血压140 901级高血压 轻 140 15990 992级高血压 中 160 179100 1093级高血压 重 180 110单纯收缩期高血压 140 90 心血管危险水平分层 血压 mmHg 其它危险因素1级2级3级和病史SBP140 159或SBP160 179或SBP 180或DBP90 99DBP100 109DBP 110I无其它危险因素低危中危高危II1 2个危险因素中危中危很高危III 3个危险因素或靶器官损害高危高危很高危IV并存临床情况很高危很高危很高危 ChinJhypervol12No 6487 489 中国高血压治疗现状 中国的高血压三率 知晓率治疗率控制率 1991年26 312 12 82002年30 224 76 1 ChinJhypervol12No 6487 489 我国高血压控制率依然很低 1Mulrow HypertensionPrimer 1999 2Primatestaetal Hypertension 2001 38 827 832 百分比 1 高血压病是世界各国最常见的心血管疾病据全国卫生部门统计资料显示 我国现有高血压病患者已超过 亿人 每年新增 万人以上 现有脑卒中患者 余万 每年新发病 万人 死亡 万人 其中 的人有高血压病史 冠心病患者约有 万 有高血压病史 流行病学调查 15岁以上人群高血压患病率约为14 比三十年前增加了一倍 心脑血管病发病和死亡呈现年轻化趋势 30岁左右发生心肌梗死和脑卒中的已屡见不鲜 流行病学研究已经证明 造成心血管病上升和年轻化趋势的主要原因是经济发展生活改善所导致的不健康生活方式 已经明确心血管病的主要危险因素包括 年龄 性别 高血压 高血脂 吸烟 不平衡膳食 糖尿病 肥胖 缺少运动以及精神压力 高血压的非药物治疗 改变生活方式 戒烟坚持适量体力活动膳食适当限制钠 脂肪摄入量增加蔬菜 水果节制饮酒保持正常体重 肥胖者减轻体重讲究心理卫生应认真持久地落实上述措施 即使已接受药物治疗者亦不容松懈 并持之以恒 1 利尿药如氢氯噻嗪等 2 交感神经抑制药 1 中枢性降压药 如可乐定 利美尼定等 2 神经节阻断药 如樟磺咪芬等 3 去甲肾素能神经末梢阻滞药 如利血平 胍乙啶等 4 肾上腺素受体阻断药 如普萘洛尔等 3 肾素 血管紧张素系统抑制药 1 血管紧张素转化酶 ACE 抑制药 如卡托普利等 2 血管紧张素 受体阻断药 如氯沙坦等 3 肾素抑制药 如雷米克林等 4 钙拮抗药如硝苯地平等 5 血管扩张药如肼屈嗪和硝普钠等 高血压治疗药物 高血压治疗药物 常用的 一线 分六类利尿剂CCB 钙拮抗剂 受体阻滞剂ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB 血管紧张素受体拮抗剂 受体阻滞剂 利尿剂 品种噻嗪类 氢氯噻嗪 氯噻酮袢利尿剂 呋喃苯胺酸 速尿 布美他尼 丁尿胺 抗醛固酮药 螺内酯 安体舒通 吲达帕胺 利尿剂 降压机制 用药初期由于细胞外液和血容量减少而降压 持久降压因小动脉壁细胞内少钠 经Na Ca2 交换 使细胞内Ca2 减少所致 剂量问题 现主张应用小剂量氢氯噻嗪 12 5 次 1次 日 治疗高血压 超过25mg降压不增 增不良反应 低血钾问题 合用留钾利尿药或ACEI 脂质代谢紊乱问题 吲哒帕胺 寿比山 不良反应也较少 不引起脂质代谢紊乱 糖耐量下降 高血压伴糖尿病不宜用 返回 CCB 钙拮抗剂 二氢吡啶类 硝苯地平 硝苯地平缓释片 尼群地平氨氯地平 洛活喜 压氏达 尼卡地平 佩尔地平 拉西地平 司乐平 非洛地平 波依定 非二氢吡啶类 地尔硫卓 合心爽 维拉帕米 异搏定 CCB 钙拮抗剂 1 机理 阻滞钙通道 细胞内钙减少 致小动脉平滑肌松弛 外周阻力降低 血压随之下降 2 在降压的同时不降低心 脑 肾等重要器官的血流量 对高血压伴有糖尿病患者及实质性肾病者有利 3 利尿作用4 长期应用可逆转或改善高血压所致的心血管肥厚 改进其顺应性 利于预后 CCB 钙拮抗剂 临床应用指征适用于各种类型的高血压患者尤其适用于老年高血压 高血压合并周围血管疾病 妊娠 单纯收缩期高血压 冠心病心绞痛 肺心病 糖耐量异常 肾脏损害的患者 对糖代谢和脂质代谢无不良影响 CCB 钙拮抗剂 副作用二氢吡啶类钙拮抗剂副作用主要有反射性心动过速 头痛 面红 外踝水肿 便秘等 但长效及控释制剂的副作用轻微 非二氢吡啶类钙拮抗剂副作用主要有降低心率 抑制心肌收缩力等 CCB 钙拮抗剂 短效 硝苯地平 nifedipine 价廉口服降压作用出现快 但作用时间短 在降压时常伴有反射性心率增快 引起心悸 缓释 控释剂 长效 氨氯地平 amlodipine 络活喜 半衰期达40小时 可保护高血压靶器官免受损伤 佳但价贵 长效还有拉西地平 lacidipine 等 中效 尼群地平 nitrendipine 疗效确实价低研究潜力大 返回 受体阻滞剂 品种 受体阻滞剂 美托洛尔 倍他洛克 倍他洛尔比索洛尔 博苏 康可 阿替洛尔 安酰心胺 受体阻滞剂拉贝洛尔 柳胺苄心定 阿罗洛尔卡维地洛 金络 受体阻滞剂 降压机制 抑制肾素释放 阻碍肾素 血管紧张素 醛固酮系统对血压的调节而降低血压 阻断肾 1受体 抑制心肌收缩力 减慢心率 使心排出量减少而降压 阻断心 1受体 阻断突触前膜 2受体 使交感神经末梢释放去甲肾上腺素减少作用于中枢 受体 改变中枢性血压调节机制而降压等 受体阻滞剂 临床应用指征主要用于轻 中度高血压 尤其在静息心率较快 80次 分 的中青年患者中或合并心绞痛时 高血压合并心绞痛心肌梗死后 快速心律失常 充血性心力衰竭 妊娠与利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂联用 可以增加降压效果及减少副作用 受体阻滞剂 副作用疲劳 肢体寒冷 常见于非选择性 受体阻滞剂 糖代谢 脂质代谢紊乱 少见的副作用 对哮喘患者可能诱发支气管痉挛 也可有胃肠不适 眼睛闪烁及视觉盲点等 相对罕见的副反应包括心力衰竭加重 肌肉痉挛及血浆肌酸激酶水平增高 皮疹 阳萎及性功能减退等 受体阻滞剂 普萘洛尔 口服易吸收 但生物利用度25 且个体差异大20倍 优点 服用方便 半衰期4小时 1 2次 日 价廉 用法 口服从小剂量开始 每次10mg 最大耐受量维持但停药时必须逐渐减量 突然停药可使心绞痛加剧 甚至诱发急性心肌梗死 血压升高甚至超过给药前水平 支气管哮喘 心衰 心动过缓或房室传导阻滞者 胰岛素依赖型糖尿病患者应避免使用 受体阻断药 返回 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 常用品种 卡托普利 巯甲丙脯酸 开博通 依那普利 依苏 依那林 悦宁定 西拉普利 一平苏 赖诺普利 捷赐瑞 苯那普利 洛汀新 贝那普利 福辛普利 蒙诺 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素原 ANg ANg AT 受体 AT 受体 结构重塑 器官损伤 ACE 肾素 高血压 ACEI ANg血管紧张素 ACE血管紧张素转换酶 AT血管紧张素受体 循环 组织 ARB ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 该类药物优点 1 既可降压减轻心脏负荷 又逆转高血压左室肥厚和抑制血管平滑肌的 构形重构 作用明显 2 不影响血脂 能增加糖耐量 3 无中枢不良反应 无水钠潴留作用 不干扰交感神经反射功能 不致直立性低血压 连续长期用药 如1 2年 不产生耐受性 停药无反跳现象 该类药物缺点 咳嗽 高血钾 肾动脉狭窄禁用 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 临床应用的指征 ACEI是安全和有效的降压药物 可用于治疗各级高血压 尤其适用于 1 高血压伴有左心室肥厚 2 左心室功能不全或心力衰竭 3 心肌梗死后心室重构 4 糖尿病伴微量蛋白尿 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 注意事项妊娠高血压者禁用 因可致胎儿畸形 肾血管性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄者禁用 重度血容量减少 重度主动脉瓣 二尖瓣狭窄 缩窄性心包炎 重度充血性心衰 肾功不全 肌酐 3mg dL 时慎用或禁用 一般不与保钾利尿药合用以免发生高钾血症 与噻嗪类利尿剂合用无需常规补钾 卡托普利 captopril 第一个 药理作用 直接抑制ACE的作用降压作用起效快 降压持续时间约8 12h 胰岛素敏感性增高含 SH有自由基清除作用 降压机制 ACEI 紧张素 缓激肽 体内过程 口服吸收快 生物利用度为75 宜在进餐前1h服用 T1 2为2h 在体内消除较快 临床应用 高血压 急性 充血性心力衰竭心肌梗死糖尿病性肾病 卡托普利 captopril 不良反应 首剂低血压咳嗽 常见 高血钾 ADS 低血糖肾功能损伤妊娠与哺乳血管神经性水肿含 SH化学结构的ACE抑制药的不良反应 味觉障碍 白细胞减少 皮疹 特点 作用比卡托普利强约10倍 作用出现较缓慢 维持时间较长 每日给药1次 半衰期为10小时 对血糖和脂质代谢影响很小 常见不良反应为干咳 低血压 血管神经性水肿 高血钾 急性肾功能衰竭等 依那普利 enalapril 赖诺普利 贝那普利 福辛普利喹那普利 雷米普利 培哚普利西那普利等共同特点 1 长效2 除赖诺普利外其余都是前体药 其他普利 ARB 血管紧张素 受体拮抗剂 ARB是最新使用的一类降压药物 其适应证与禁忌证同ACEI 用于对ACEI不能耐受的患者 注意事项见ACEI ARB 血管紧张素 受体拮抗剂 常用品种 缬沙坦 代文 氯沙坦 科素亚 厄贝沙坦 伊贝沙坦 安博维 科苏 坎地沙坦 康得沙坦 替米沙坦 美卡素 返回 受体阻滞剂 常用品种哌唑嗪特拉唑嗪 受体阻滞剂 临床应用指征 主要用于轻 中度高血压 有改善脂质代谢异常和糖耐量异常的作用可减轻前列腺增生患者的尿路梗阻症状 受体阻滞剂 副作用主要的副反应为体位性低血压 尤多见于老年单纯性收缩期高血压 脑血管病患者 故应用过程中应监测立位血压 受体阻滞剂 注意事项为防止体位性低血压 首剂应减半 并在入睡前服用 随疗程延长易产生耐药性 应根据血压变化调整剂量 其它抗高血压药 1 作用 1 舒张小A 2 减弱心功能 3 抑制胃肠蠕动和分泌 2 机制 1 激动中枢的 2和I1 咪唑啉受体 使外周交感神经活动降低 2 激动中枢的 2受体可引起镇静 3 激动脑阿片受体 可以降压和治疗阿片类药物的戒断症状 一 作用于中枢系统的药物 药理作用及机制 可乐定 clonidine 抗高血压药 治疗中度高血压治疗高血压危象合并溃疡病的高血压控制吗啡类药物的戒断症状 应用 抗高血压药 常见嗜睡 口干久用致水钠潴留而减弱降压作用久用突然停药可出现交感神经功能亢进现象 如血压骤升 心悸 出汗等禁用1 CNS处于抑制状态的病人 2 需高度集中注意力的工作者 不良反应 抗高血压药 莫索尼定 moxonidine 1 第二代中怄性降压药 2 口服易吸收 1次 日给药 3 激动I1 咪唑啉受体而降压 4 治疗轻 中度高血压 5 无减弱心功能及镇静作用 二 血管舒张药 直接舒张血管药硝普钠 sodiumnitroprusside 1 药理作用扩张小动脉和静脉降压 可反射性增加心率和心输量 提高血浆肾素活性及水钠潴留 2 作用机制 通过血管内皮细胞释放NO 使血管平滑肌松弛3 主要用于轻 中度高血压病 与利尿药 受体阻断药合用可提高疗效 主要用于高血压危象 四 1受体阻断药 哌唑嗪 prazosin 降压机制 阻断血管 1受体降压中等偏强 用于中度高血压长期应用能改善脂质代谢 降低总胆固 增高HDL 不良反应 首剂现象 五 影响肾上腺素能神经递质药 利血平 reserpine 降压机制 单胺类递质耗竭作为抗高血压药已少用复方制剂 合用利尿剂 治疗轻 中度高血压 长期单用易引起抑郁症 胃溃疡等不良反应 改变生活方式 未能有效控制血压升高 160 90mmHg 药物治疗 首选药 利尿药 受体阻断药钙拮抗剂 转化酶抑制剂未达抗高血压疗效或或仍未达抗高血压疗效加上第二个或第三个抗高血压药物 第五节抗高血压药物治疗的新概念一 有效治疗与终身治疗有效治疗 将血压控制在140 90mmHg以下 纠正尽量不用药的错误 目标血压 138 83mmHg 终身治疗 病因不明无法根治需终身治疗 第五节抗高血压药物治疗的新概念二 保护靶器官 ACEI长效钙拮抗药AT1受体阻断药有保护靶器官的作用三 平稳降压 要求谷 峰比在50 以上 关于T P比值 T P比值 降压作用谷 峰比值 是指降压药物在一天内最小作用及最大作用的比值高T P比值的意义是 真正每日一次用药 更加严格的稳定控制血压 恢复高血压患者的血压昼夜节律 避免血压波动 进一步减少对靶器官的损害 明显减少副作用 显著改善病人耐受性 peak trough 第五节抗高血压药物治疗的新概念四 个体化治疗 1978年WHO专家组提出抗高血压药物的阶梯治疗方案20世纪90年代抗高血压药物治疗方针从阶梯治疗方案转为个体化治疗方案 individualizedtherapy 即根据病人的具体情况 如年龄 性别 种族 血压升高和重要器官损伤的程度及有无其它合并症等 选用药物 对病人进行抗高血压反应的敏感性试验 第五节抗高血压药物治疗的新概念