讲题卒中全面管理

从卒中指南的改变说起,英国卒中指南-皇家医师学会,2004年第2版 VS 2008年第3版有何不同？,对卒中后认知和抑郁：更加重视,National Clinical Guidelines for Stroke : Second Edition,National Clinical Guidelines for Stroke : Third Edition,2007年加拿大卒中康复指南,所有卒中患者应在意识清醒后的48h内或在医疗环境改变时接受由专业培训医务人员进行的认知功能筛查所有卒中患者应在意识清醒后的48h内一级出院前的整个医疗过程中进行抑郁筛查,http:/www.canadianstrokestrategy.ca,2007,2007年澳大利亚急性卒中治疗指南,所有的患者都应接受认知和感知功能缺陷方面的筛查所有怀疑有情绪改变（如抑郁、焦虑、情绪不稳定）的患者，专业人员应使用标准化量表进行评估。,Australian National Stroke Foundation. Clinical guidelines for acute stroke management,2007.,以上从卒中指南重新审视了认知和抑郁的地位国际最新动态又是如何看待这一问题？,第五条,南非开普敦,中国卒中杂志.2006; 1(11):757.,Stroke. 2007;38:1396-1403,认知功能损害可能是脑血管病出现最早、最普遍、最敏感的临床表现认知功能损害是决定卒中后3年是否入院的最重要因素，是比年龄和躯体损害更强有力的预测因子,提出认知功能损害作为预后指标的作用,认知功能损害对卒中后3年住院率的影响,192例卒中患者，随访3年,J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007;78:5659.,1.17,5.85,认知功能损害是卒中预后的重要预测因子,95% CI 1.07 to 1.27,95% CI 1.59 to 21.59,卒中后3年住院的风险比(OR),把认知功能的地位提升至一个前所未有的高度，开创了全新的卒中治疗理念,World Stroke Day 2008“Little Strokes, Big Trouble”2008世界卒中日主题：“小卒中 大麻烦”,Stroke. 2008;39:2407-2408.,Stroke主编 Hachinski教授,今年世界卒中日重点强调VCI： 识别、治疗和预防血管性认知功能损害。要认识到老年患者的某些认知改变可能与亚临床卒中和脑白质病变有关，如判断力改变、智力下降、人格改变、抑郁等,Stroke. 2008;39:2407-2408.,指南与最新进展为卒中管理模式的改变提供了强有力的依据,卒中管理模式的转变,单纯生物医学模式,生物心理社会现代医学模式,关注卒中后生存质量,身体状况,精神寄托,生活环境,社会关系,独立能力,心理状况,非躯体功能康复,躯体功能康复,卒中后：非躯体 VS 躯体,认知功能损害,抑郁,肢体残疾,孰轻孰重,卒中后认知功能损害发生率明显增高,Demographic and CT scan features related to cognitive impairment in the first year after stroke Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry 2004;75:1562-1567,认知损害增加卒中患者的死亡危险,卒中后产生认知功能损害的患者死亡危险增加2.8倍卒中后产生痴呆的患者死亡危险增加8.5倍,1.Gale CR,et al. BMJ 1996 Mar 9;312(7031):608-11.2.Barba R,et al. Stroke 2002 Aug;33(8):1993-8.,死亡相对危险度,2.8,8.5,95% CI: 1.4-5.5,95% CI: 3.4-20.9,抑郁是卒中患者最常见的合并症之一,卒中患者病程中,1/3伴发 抑郁1,1. Robinson RG et al. Two-year longitudinal study of poststroke mood disorders: Diagnosis and outcome at one and outcome at one and two years. Stroke 1987;18:837-8432. Educational Program on Depressive Disorders. WPA/PTD.1998,卒中患者发病后两年中,1/3伴发 抑郁1,抑郁发生率2,卒中后抑郁：观察性研究的系统性综述,Stroke 2005;36;1330-1340,无论在康复早期、中期、后期，卒中后抑郁都非常普遍,33%（95%CI 29% -36%）,脑卒中后抑郁对康复的影响,死亡率增加自杀率增高康复疗效差认知功能障碍增加神经功能缺失症状严重影响生存质量生活满意度下降,随访10年卒中者有抑郁者的存活率下降50%,非躯体功能康复,躯体功能康复,卒中后：非躯体 VS 躯体,同等重要,认知功能损害,抑郁,肢体残疾,第二节 脑卒中复发的二级预防措施一、首次卒中发病机制的正确评估二、卒中后的血压管理三、抗血小板凝集四、抗凝治疗五、其他心脏病的干预六、颈动脉狭窄的干预七、高半胱氨酸血症的干预八、干预短暂性脑缺血发作九、卒中后血脂与血糖的管理十、健康宣教及行为危险因素的干预,唯独缺少关于认知功能损害和抑郁的防治,认知功能损害的防治未被列入中国指南,中国脑血管病防治指南,从理念到实践,理念：充分重视卒中患者的非躯体功能认知与抑郁,实践：如何干预卒中后非躯体功能损害？,非躯体功能损害之抑郁与血管病变,冲动,突触后神经元,突触后神经元,小泡,突触间隙,受体,传统抗抑郁药物治疗是否一定有效？,类型 药物 SSRIs氟西汀，帕罗西汀，舍曲林， 氟伏沙明，西酞普兰SNRI文拉法辛NaSSa米氮平TCAs阿米替林，米帕明，多塞平， 氯米帕明四环类马普替林，米安舍林，阿莫沙平NDRIs安非他酮SARIs曲唑酮，奈法唑酮MAOIs吗氯贝胺5-HT 噻奈替汀再摄取增强,第2届世界神经病学争论大会,雅典 2008.10.23-26,来自大会的主题演讲,George S. Alexopoulos, MD纽约康奈尔大学精神病学教授Weill-Cornell老年精神病学研究所创立人,“血管性抑郁”先驱者Alexopoulos教授提出：,抑郁是一种脑血管病吗？,血管性抑郁的研究由来已久,1905年：Gaupp 报45例“动脉硬化性抑郁”1962年：Post 提出“脑血管病介导的抑郁”1980s： MRI见T2高信号与老年抑郁有关，特别见于难治性抑郁者1997年：Alexopoulos和Krishnan 提出“血管性抑郁”的概念目前： 多项临床试验开展,探索心血管疾病与抗抑郁药疗效之间的关系,Neuropsychopharmacology (2004) 29, 22782284,Alexopoulos教授早在2004年已发表相关研究,假设：血管病变对抑郁患者的治疗效果产生不利影响方法：112例老年重性抑郁患者，接受西酞普兰40mg/日治疗8周，用累积疾病评分量表（CIRS）评估血管负担结果：血管负担是老年抑郁患者抗抑郁疗效较差的独立危险因素,对有血管疾病者，西酞普兰抗抑郁疗效欠佳,Neuropsychopharmacology (2004) 29, 22782284,抑郁未缓解的患者比例,缓解天数,探索白质微结构改变与抗抑郁药疗效之间的关系,Alexopoulos教授在2008年新发表研究,假设：抗抑郁疗效欠佳的老年患者存在脑白质微结构异常方法：48例老年抑郁患者，接受艾司西酞普兰 10mg/日治疗12周，用各向异性分数（FA）来表示脑结构的不同结果：25例患者获得缓解，23例未缓解未缓解患者（23例）的脑白质微结构存在异常,Am J Psychiatry 2008; 165:238244,大会中报告的另一项研究,重度抑郁的老年人舒张压与受损区域差异性,蓝色=负相关； 黄色/橙色=正相关,正常舒张压抑郁症患者的受损区域与高血压的受损区域不同,抗抑郁治疗后获得缓解的患者 25 例,好转患者与未好转患者FA的比较,Am J Psychiatry 2008; 165:238244,蓝色=负相关； 黄色/橙色=正相关,西酞普兰单药抗抑郁治疗不佳患者（20例）FA显示脑白质微结构损伤,结 论,血管因素在老年抑郁中占有重要地位与治疗非血管性抑郁相比，SSRI治疗血管性抑郁的效果不佳,探索：目前抗抑郁药联合血管药物干预的效果？,脑血管损伤是卒中后抑郁患者的基础病变 在脑卒中患者中，有60%存在抑郁症状有近50%的卒中患者符合重度抑郁症的诊断标准,Lyketsos CG, Treisman GJ, Lipsey JR, Morris PLP, Robinson RG. (1998). Does stroke cause depression? J Neuropsychiatry Clin Neurosciences; 10:103-107,卒中后抑郁 (Post-stroke depression, PSD),2005年循证医学证据,多中心、双盲、随机、安慰剂对照临床试验101例门诊卒中后抑郁患者尼莫地平组：氟西汀尼莫地平30 mg tid 对照组：氟西汀安慰剂使用17题汉密尔顿抑郁评分对患者进行8个月随访,Int Psychogeriatr. 2005 Sep; 17(3):487-498,第一项抗抑郁药物联合血管干预治疗卒中后抑郁的随机、双盲研究,尼莫地平有效改善血管性抑郁,完全缓解率统计分析 X2 (df, 1)=7.3, p=0.006) ABI=27% (95%CI 8.1%-44.9%) NNT=4 (95%CI 2-12).,用药61天尼莫地平组完全缓解率是安慰剂组两倍,尼莫地平氟西汀组,安慰剂氟西汀组,完 全 缓 解 率,54%,27%,40%,20%,0,30%,10%,50%,P=0.006,临床困扰血管性抑郁的复发问题,与非血管性抑郁相比，血管性抑郁总的来说预后更差血管性抑郁对抗抑郁药的反应较差，起效所需时间较长，而且有增高复发率和再燃的风险,抑郁症状60%复燃,Cerebrovasc Dis ForeignMed Sci, Sep tember 15, 2005Vol 13, No. 9：694,完全缓解后复发率,尼莫地平组,对照组,3.7%,35.7%,40%,20%,0,30%,10%,八个月内复发率，尼莫地平组仅为安慰剂组十分之一,P=0.006,Int Psychogeriatr. 2005 Sep; 17(3):487-498,小 结,对血管性抑郁患者，单纯的抗抑郁药治疗效果不好尼莫地平从血管角度进行特殊干预，大大提高抗抑郁疗效 显著提高有效率（74% vs 53%, P= 0.028） 显著提高完全缓解率（54% vs 27%, P= 0.006） 显著降低复发率（3.7% vs 35.7%, P= 0.006）,Int Psychogeriatr. 2005 Sep; 17(3):487-498,关注国际最新研究,研究起始日期：2008年8月估计结束日期：2010年8月,美国国立精神卫生研究所（NIMH）,非躯体功能损害之血管性认知功能损害,2008年JAMA：银杏叶对预防痴呆无效,多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究3069例老年人，随访6.1年治疗：银杏叶提取物120mg 每日2次；或安慰剂,安慰剂银杏叶,JAMA. 2008;300(19):2253-2262,2008年对阿米三嗪/ 萝巴新使用的合理性评价,医药导报. 2008;27(2):221,药物治疗痴呆的困惑2008年美国痴呆最新药物治疗临床操作指南,中国卒中杂志 2008年6月 第3卷 第6期: 423-429.,痴呆治疗的现状,目前困扰：不能根治，仅能延缓其进展和改善症状,从另一个角度进行干预：血管角度循证及指南证实：有效药物经济学：合理,是否可以从另一个角度完善现有的治疗,Craig Anderson,血管病变与卒中/痴呆/抑郁,现行治疗认知功能损害的药物,兴奋性氨基酸拮抗剂,具有循证医学证据,胆碱酯酶抑制剂,钙拮抗剂,多奈哌齐,卡巴拉汀,加兰他敏,美金刚,尼莫地平,唯一一种从血管角度、同时改善认知和抑郁的药物,Ca+,Ca+,Ca+,尼莫地平血管/神经双重保护作用,保护神经元,扩张脑血管, 从血管角度进行干预 具有循证证据和指南推荐,2005年Stroke 证据,242例皮质下血管性痴呆（依据ICD-10和CT诊断）者尼莫地平组：90mg/d, 52周 对照组：安慰剂观察患者的神经生理学测试和各种功能量表评分,Stroke. 2005; 36: 619-624,Efficacy and Safety of Nimodipine in SubcorticalVascular DementiaA Randomized Placebo-Controlled Trial,第一项专门治疗皮质下血管性痴呆的双盲随机对照研究长达一年的认知损害研究,尼莫地平延缓认知功能下降44%,*,MMSE评分恶化至少3分的患者（%）,* P0.01,尼莫地平延缓总体衰退评分下降46%,GDS下降患者所占的百分率（%）,*,Stroke. 2005; 36: 619-624,* P0.01,尼莫地平延缓认知功能下降,尼莫地平用药一年，持续获益,血管干预能带来什么额外获益,Stroke. 2005; 36: 619-624,尼莫地平降低心脑血管事件的发生,不仅改善认知对血管病本身也有益处,Cochrane循证医学中心2004年对14项随机双盲对照临床研究荟萃分析显示：,LOpez-Arrieta; Birks, J；Nimodipine for primary degenerative, mixed and vascular dementia, The Cochrane Database of Systematic Reviews,尼膜同具有改善认知功能之外的降低心脑事件益处,尼膜同改善认知同时显著降低不良事件发生率,治疗结束时, 至少发生一种不良事件*患者的例数, 尼膜同组显著少于安慰剂组,尼膜同组 200/727,安慰剂组 243/743,22,P=0.03,LOpez-Arrieta; Birks, J；Nimodipine for primary degenerative, mixed and vascular dementia, The Cochrane Data