肝性脑病ppt课件

肝性脑病 hepaticencephalopathy 教学要求 掌握肝性脑病的概念和主要临床表现 肝性脑病发病机制中比较公认的学说熟悉肝性脑病的分类与分型 肝性脑病的诱因了解肝脏的主要生理功能 肝性脑病的防治原则 肝脏的生理功能 代谢功能胆汁分泌和排泄功能维持凝血与纤维蛋白溶解系统动态平衡生物转化和解毒功能免疫功能 第一节肝性脑病的概念及临床表现 肝性脑病的概念 急 慢性肝功能衰竭或严重慢性实质性肝脏疾病引起的 以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的神经精神综合征 临床表现 一期 前驱期 轻度性格 行为异常 欣快激动或淡漠少言 衣冠不整或随地便溺 可有扑翼样震颤二期 昏迷前期 以意识错乱 睡眠障碍 行为失常为主三期 昏睡期 以昏睡和精神错乱为主四期 昏迷期 神志完全丧失 不能唤醒 轻微性格 行为改变 睡眠障碍 行为失常 扑翼样震颤Flappingtremor asterixis 昏睡 精神错乱 肝性昏迷 hepaticcoma 第二节肝性脑病的病因与分类 病因 肝硬化 占总发病率的50 尤其是门脉性 坏死性和血吸虫性重症肝炎 占25 暴发性病毒性肝炎 中毒性 氟烷 四氯化碳 肝炎 药物性肝炎肝癌 占15 门 体静脉分流术后 占10 严重急性肝中毒 根据发病原因 毒性物质进入机体的途径不同 肝性脑病 内源性肝性脑病 外源性肝性脑病 分类 内源性肝性脑病 暴发性肝衰型脑病 原因 病毒性暴发性肝炎 中毒性肝炎引起肝细胞广泛坏死特点 起病急 很快进入昏迷状态 病程仅数日 病情凶险 常无诱因 血氨可不增高 预后差 肝功能严重障碍 毒性物质在通过肝时未能被完全解毒即进入体循环而引起肝性脑病 外源性肝性脑病 门 体型脑病 原因 门脉性肝硬化 血吸虫病性肝硬化等特点 起病缓慢 病程长 可反复发作 有较好的侧枝循环 常有诱因 血氨常增高 预后较好 门 体静脉分流 侧枝循环 毒性物质绕过肝未经解毒处理直接进入体循环而引起肝性脑病 根据病程急缓 肝性脑病 急性肝性脑病 慢性肝性脑病 暴发性肝炎或肝毒性药物 门脉性肝硬化或晚期血吸虫病 氨中毒学说假性神经递质学说血浆氨基酸失衡学说GABA学说其它毒物在肝性脑病发病中的作用 发病机制学说 氨中毒学说 基本观点 当肝功能严重受损时 尿素合成发生障碍 因而血氨水平升高 升高的血氨通过血脑屏障进入脑组织 从而引起脑功能障碍 肝性脑病患者80 血液 脑脊液中NH3 慢性肝病患者口服含氮物质后可诱发HE动物实验 给予大量铵盐可诱发HE降氨治疗可以缓解病情 证据 正常人血氨的来源与去路 尿素 尿素酶 氨基酸 氧化酶 NH3 NH4 H OH 粪 NH3 鸟AA循环 尿素 尿素 腺苷酸 谷氨酰胺 谷氨酰胺酶 75 25 NH3 NH3的正常代谢 氨的来源 肠道含氮物质分解 血NH3的重要来源肾小管上皮细胞分泌 谷氨酰胺酶肌肉中腺苷酸分解 氨的去路 肝脏尿素的合成肾脏以NH4 排出转化为谷氨酸 谷氨酰胺 血氨 肝功能障碍 肝性脑病 氨生成 氨清除 一 血氨升高的原因 一 产NH3增加1 肠腔产氨 肠粘膜淤血 水肿 胆汁分泌 肠道细菌生长活跃肝硬化伴有消化道出血 血液蛋白质 肠腔中氨的吸收情况取决于肠腔中的pH 2 肾产氨 尿素弥散进入肠腔 经肠内细菌尿素酶作用3 肌肉产氨增多 肌肉抽搐 腺苷酸分解 二 清除不足鸟氨酸循环障碍 肝严重受损 ATP 酶活性 侧支循环 门 体静脉分流术后 氨不经过肝脏 体循环 血氨 二 氨对脑的毒性作用 干扰脑细胞的能量代谢干扰神经递质间的平衡干扰神经细胞膜的离子转运 二 干扰神经递质间的平衡 脑内神经递质异常 三 干扰神经细胞膜的离子转运 干扰细胞膜上Na K ATP酶活性 使膜电位变化和兴奋性异常 氨与K 竞争进入细胞内 造成细胞内缺钾 氨中毒学说的不足 部分肝昏迷的病人 血氨正常血氨很高的病人不一定出现昏迷有些血氨 并昏迷的病人 降低血氨后 昏迷并不好转 假性神经递质学说 1970年Parkes首先报道L 多巴治疗肝昏迷获得成功其后 Fischer等对肝昏迷的发生提出了假性神经递质学说 内容 肝性脑病的发生是由于正常神经递质合成减少或假性神经递质在突触部位堆积 使神经突触部位冲动的传递发生障碍 从而引起细胞功能紊乱 最后导致昏迷 网状结构与清醒状态的维持 脑干网状结构中的上行激动系统能够激动整个大脑皮层的活动 维持其兴奋性 使机体处于醒觉状态 网状结构中的神经递质 多巴胺 去甲肾上腺素 此学说认为苯乙醇胺和羟苯乙醇胺 其化学结构与正常神经递质 多巴胺 去甲肾上腺素 相似 可被神经元摄取 贮存 释放 但生理效应仅为正常神经递质的1 10 一 FNT形成的机制 HO HO CHOHCH2NH2 CHOHCH2NH2 HO CHOHCH2NH2 HO HO CHCH2NH2 去甲肾上腺素noradrenaline 多巴胺dopamine 苯乙醇胺phenylethanolamine 羟苯乙醇胺octopamine 真递质 FNT 二 FNT引起脑病的机制 1 脑干网状结构的去甲肾上腺素能神经元被假性神经递质取代 上行激动系统维持皮层觉醒功能减弱 神志异常 昏迷 2 锥体外系的多巴胺能 抑制性神经递质 参与机体协调运动维持 被取代 出现抽搐 扑翼样震颤 运动不协调 假性神经递质学说的证据 1 门体分流术大鼠 脑内苯乙醇胺 羟苯乙醇胺 NE 2 肝性脑病病人 血中和尿中苯乙胺 酪胺 且其 的程度与脑功能紊乱相平行 3 L 多巴可有效地改善脑病的病情 此是该学说的最具说服力的证例 假性神经递质学说的不足 1 肝硬化死亡病人 脑多巴胺和NE并不减少 2 大鼠脑室注入羟苯乙醇胺 虽脑内NE和多巴胺 但动物活动无明显变化 血浆氨基酸失衡学说 该学说是假性神经递质学说的补充和发展对血氨基酸含量分析 发现某些氨基酸含量与脑病的发展平行 如 游离色氨酸 BCAA可反映脑病昏迷程度 血浆氨基酸失衡特征 芳香族氨基酸 AAA 苯丙氨酸 酪氨酸 色氨酸 支链氨基酸 BCAA 亮氨酸 异亮氨酸 缬氨酸 AAA BCAA 由正常3 3 5变为0 6 1 2 血浆氨基酸失衡机制 血BCAA 肝功能障碍 脑内酪氨酸 苯丙氨酸增多 酪氨酸 多巴 多巴胺 羟苯乙醇胺 苯丙氨酸 苯乙醇胺 去甲肾上腺素 苯丙氨酸苯乙醇胺酪氨酸羟苯乙醇胺色氨酸5 羟色胺 肝性脑病 肝功能障碍 脑 肠芳香胺清除 假性神经递质 血芳香胺浓度 氨基酸失衡学说的不足 BCAA AAA与脑病病情不平行增加BCAA不一定逆转肝性脑病食入或注入大量色氨酸未引起昏迷尽管如此 该学说仍是用BCAA治疗肝性脑病的理论基础 氨酪酸 GABA 学说 突触前神经元兴奋时GABA从囊内释放并与相应的突触后神经元GABA R结合 使突触后膜对Cl 的通透性增大 Cl 内流增加 神经元呈超极化状态 造成CNS功能抑制 GABA作用示意图 1 血液和脑中GABA 肠道来源GABA在肝内清除 BBB对GABA的通透性 2 突触后膜GABA受体 肝功能障碍时GABA 其它毒物的作用 硫醇 酚及短链脂肪酸对脑神经细胞的毒性毒性物质甲基吲哚与吲哚的毒性作用毒物的协同作用 血氨增高 胰高血糖素 胰岛素 谷氨酰胺 GABA转氨酶活性 促进AAA进入脑内 氨基酸失衡 FNT 5 HT 正常递质 脑内GABA 谷氨酸 综合学说 肝性脑病的诱发因素 消化道出血和不适当的蛋白饮食感染便秘医源性因素止痛