腹腔镜下肝叶切除

腹腔镜下肝叶切除,手术室 刘景,病例介绍,患者姓名：胡灵敏，性别：女，年龄：54岁术前诊断：1.肝血管瘤；2.胆囊息肉样变；双肾囊肿拟行手术：腹腔镜肝血管瘤切除术已行手术：腹腔镜肝血管瘤切除+胆囊切除+腹腔引流术,病例介绍,麻醉方法：全麻插管、行中心静脉穿刺、动脉监测手术组医生：主刀：尹新民（外院教授） 助手：唐华勇、陈小雪洗手及巡回护士：洗手护士：叶需 巡回护士：曹俏俏 刘景手术日期：2015年9月19日,护理评估,舒适方面的评估：手术时间长有皮肤受损的危险：与体位、手术时间有关心里状态的评估：焦虑 恐惧潜在并发症：腹腔内出血、炎症反应综合症、胆漏 等,术前准备-术前护理问题,焦虑：与环境陌生，担心预后有关知识缺乏：缺乏疾病与手术的相关知识,术前准备-心理护理措施,疏导病人心理和安抚， 使病人对手术和麻醉的疑虑和恐惧减轻，增加战胜疾病的信心和护患间的友谊及信任感指导，取得患者的配合。增加病人安全感、信任感、亲切感。麻醉成功后按手术要求摆好体位，固定病人双下肢，以免滑手术台，创造安静、整洁手术室环境,感染护理措施,严格执行无菌操作严格执行手卫生标准。术前合理及时应用抗生素（切皮30分钟前）。保持皮肤卫生，术前备皮要彻底，做好脐周护理严格控制参观人员2人每间。做好术间平面卫生，控制手术间温度与湿度,皮肤护理措施,术前对患者进行全身皮肤评估合理摆放手术体位及应用合适体位垫， 注意保温，正确使用啫喱垫,减少对骨突隆处的受压，骨突隆处使用泡沫敷贴，预防压疮。固定好患者肢体，预防头低脚高后患者下滑摩擦引起的皮肤问题洗手，巡回护士加强监督并参与铺巾，保证手术巾的平整,病人体位,仰卧位、分腿 头高脚低右侧抬高30 明胶垫，臀垫复温毯,监视器与站位,监视器置于患者头测靠右边主刀位于患者两腿中间静脉通道建立在患者右侧，左手收起,肝脏的解剖,肝大部分位于右季肋区和腹上区，小部分位于左季肋区人体内最大的实质性器官重约12001500g左右径约25cm前后径约15cm上下径约6cm,肝脏毗邻,凸形的膈面，大部分与膈肌相贴附脏面扁平，与胃、十二指肠、胆囊、结肠肝区，右侧肾和肾上腺相邻,肝蒂,门静脉肝动脉胆总管淋巴管淋巴结和神经,肝门,第一肝门：门静脉、肝动脉和肝总管第二肝门：三条肝静脉（肝左中右静脉）第三肝门：不经三条主要肝静脉而直接汇入下腔静脉,肝的生理功能,分泌胆汁：每日6001000ml代谢功能：参与碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢、对雌激素和抗利尿激素有灭能作用凝血功能：肝是合成和生产许多凝血物质的场所解毒作用吞噬和免疫作用造血和调节血液循环作用,巨大的再生能力,肝的再生能力和潜力很大动物实验将正常肝切除70%80%，仍可维持正常的生理功能，6周后修复生长到将近原来的重量人体一般认为约需1年后才能恢复到原来的重量,肝脏缺血耐受,对缺氧非常敏感常温下阻断血流超过一定的时限，可能引起严重的血压下降，和不可逆的肝细胞缺氧坏死肝外科实践中，常温下一次阻断入肝血流的时间一般不应超过1020分钟,用物准备,腹腔镜器械：hom-lok钳（黄，紫）、生物夹、肠钳（2把）、超生刀、ligasure 、单极电刀（短）、吸引器10mm（2套）、三抓撑开器（10mm）直线切割闭合器、钉仓、一次性trocar（12mm）、止血纱、康派特 （手术医生带入，我们要术前检查用物是否齐全）,耗材,耗材,用物准备,体位垫、复温毯、明胶垫、泡沫敷贴腹腔镜设备、二氧化碳、超声刀、ligasure、电刀单极双极等设备性能良好患者静脉通道通畅，至少两组麻醉用物准备齐全,手术步骤,手术步骤：常规络合碘消毒术野，铺无菌巾、单、孔服，先取脐轮上偏右横切口1cm，提起腹壁，气腹针穿刺入腹腔建立人工气腹并维持腹腔压力14cmHg，10mmTrocar穿刺入腹腔后置入腹腔镜，在显示屏下定位取剑突下、剑突与脐连线中点、右锁骨中线平脐、右腋前线平脐1cm、1cm、1cm、0.5cm、切口分别置入12mm、12cm、12cm、5cm一次性Trocar,手术步骤,分别左弯及无损伤钳后探查：肝血管瘤位于右后叶，大小约10*8cm，肿瘤与正常的肝组织分界尚清楚，表面不光滑，左肝未见异常，胆囊大小约8*3*3cm，壁不厚，肝十二指肠韧带及肝动脉周围未触及肿大淋巴结，胆总管不扩张。,手术步骤,先行胆囊切除，提起胆囊底部，解剖胆囊三角前后腹膜，游离出胆囊管，辨清与胆总管解剖关系后距离胆总管约0.3cm在无张力状态下hamlock生物夹近端双重结扎胆囊管，远端以钛夹结扎，剪断胆囊管，继续解剖胆囊三角，游离胆囊床，顺行将胆囊完整从胆囊床上游离，并从剑突下切口将胆囊提出。,手术步骤,超声刀切开小网膜，经温氏孔放置肝十二指肠韧带一血管阻断带。撑开器将右肝向左前上方牵引，超声刀游离右三角韧带及右冠状韧带，钝性加锐性分离下腔静脉右侧肝裸区暴露右肝前后缘，距血管瘤外侧1cm用电刀做一预切除线，超声刀打开预切除线处肝包膜及部分肝组织。结扎肝十二指肠韧带的血管阻断行全肝血流阻断，（开始计时，约1520分钟）直线切割闭合器沿预切除线连续闭合、击发直至切除肝血管瘤。,手术步骤,4-0Prolin缝线缝扎创面活动性出血点，待创面出血控制后，将切除的肝血管瘤组织标本放置标本袋内。于下腹部正中作一长约5cm横切口，依次切开皮肤、皮下组织及前后鞘进入腹腔，经下腹部切口取出标本，逐层缝合下腹部切口。再次检查并清洗创面干净并吸尽，无活动性出血，肝创面外喷康派特医用止血，清点纱布器械对数，逐层关腹。,手术步骤,再次检查并清洗创面干净并吸尽，无活动性出血，肝创面外喷康派特医用止血，清点纱布器械对数，逐层关腹。手术顺利，麻醉满意，术中约出血1800ml。输RBC7.5U及新鲜血浆300ml，术后转ICU病房。,术后护理,疼痛：与手术伤口疼痛和个管道刺激有关低效呼吸形态：与手术麻醉及痰液粘稠有关体温升高：与术后感染、肝断面引流不通畅有关营养失调：低于机体需要量与手术有关潜在危险：管道滑脱、皮肤完整性受损潜在并发症：出血、胆漏、感染，肝功能衰竭等,洗手护士要点,良好的心理素质器械台上用物准备齐全能熟练操作术中所需要的手术器械熟悉手术步骤，与医生配合默契严格执行无菌操作肝脏手术出血较多，尤其是阻断肝门时，应加快配合速度，缩短手术时间,洗手护士配合要点,在手术过程中，需将中转开腹的器械准备齐全，如出现出血难以控制或患者难以耐受气腹，或因暴露不佳等情况时应立即中转开腹,巡回护士要点,在手术过程中如果需要阻断肝门，当阻断时刻起要严格准确的记录时间，一般情况下在二十分钟以内 舒适的体位，做好皮肤护理，预防压疮保证静脉通道通畅及时提供术中所需的高值耗材：直线切割闭合器、钉仓、止血纱等术前详细了交叉合血及备血情况严密观察患者生命体征：体温、出入量等情况术中所用的高值耗材及体内植入物的合格证均需要贴在护理记录单内（钉仓、肽夹、生物夹等),手术配合注意事项,手术过程中，医生与护士在思想上必须高度重视，以严谨的态度面对手术，在手术开始之前，将手术必须的物品准备充分并详细检查物品性能。医生与护士必须拥有强烈的责任心和充足的耐心，对于突发情况有灵活的应急能力，头脑敏捷，悉心观察医生的实时需要。面对长时间的