小儿结核病五制本科课程

小儿结核病,目的要求,定 义,结核病是由结核杆菌引起的慢性传染性疾病。以肺结核多见，但可累及全身各个部位及器官。,病原学,结核分枝杆菌（简称结核杆菌）属放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属。包括人型、牛型、鸟型和鼠型等类型。对人致病的主要为人型和牛型。,病原学,细长而稍弯，两端微钝。无芽胞、无鞭毛、不能活动。严格需氧，呈缓慢分枝生长。 培养46周形成菌落。不易染色，但着色后可抵抗酸性乙醇脱色，故称为抗酸杆菌。对外界抵抗力较强，耐干燥；对热、紫外线、乙醇比较敏感。,流行病学,Source: WHO 2002.,世界卫生组织报道的结核的发病情况,流行病学,建国初期结核患病率为5000/10万，死亡率200/10万；60年代结核患病率为2000/10万，死亡率为40/10万。；90年代结核患病率为523/10万；死亡率为21/10万；每年结核病人死亡达23万人（1999年统计为13万）；,我国结核病的发病情况,流行病学,2000年结核病发病率107/10万，每年新增病例136.5万，涂阳发病率46/10万（2000年WHO年度报告）；感染率城镇人口明显高于农村，中西部高于东部；,我国结核病的发病情况,流行病学,流行病学,1 呼吸道：呼吸 肺2 消化道：口 咽、食道、肠道3 其它：胎盘、皮肤,尘埃、飞沫,食物、手,传播途径,流行病学,易感人群,生活贫困，营养不良，住居拥挤的人群。新生儿高度易感。儿童发病取决于：结核分枝杆菌的毒力和数量，机体抵抗力（麻疹，HIV，百日咳），遗传因素。,发病机制,Korh现象,小鼠,注射TB,全身蔓延,死亡,小剂量感染,4-8周,注射TB,局部红肿,痊愈,说明：机体在初次感染TB的过程中，产生变态反应的同时获得免疫力。,发病机制,迟发型变态反应,型是由特异性致敏效应T细胞介导的。此型反应局部炎症变化出现缓慢，接触抗原2448h后才出现高峰反应，故称迟发型变态反应；,发病机制,迟发型变态反应,机体初次接触抗原后，T细胞转化为致敏淋巴细胞，使机体处于过敏状态。当相同抗原再次进入时，致敏T细胞识别抗原，出现分化、增殖，并释放出许多淋巴因子，吸引、聚集并形成以单核细胞浸润为主的炎症反应，甚至引起细胞坏死及干酪样改变，形成空洞；,发病机制,迟发型变态反应,表现：PPD试验（+）：皮肤红肿、硬结原发病灶周围出现渗出性炎症全身变态反应：疱疹性结膜炎、关节炎、结节红斑,发病机制,结核的细胞免疫,NK、CTL、CD8,结核病的细胞免疫，形成结核结节,致使病变局限。,发病机制,结核结节,发病机制,机体感染TB是否发病与细菌的毒力、数量及机体的免疫力有关,轻或不发病，获免疫力,重或者播散,诊 断,如何诊断小儿结核,如何诊断小儿结核,诊 断,（一）病史,结核中毒症状：午后低热、纳差、乏力、盗汗卡介苗接种史：初种、加强（疤痕）结核病人接触史急性传染病史：麻疹、百日咳结核病过敏史：,诊 断,（二）PPD 试验,原理：TB进入机体48周产生变态反应。方法：0.1ml (5单位) PPD试剂，前臂内侧中下1/3交界处皮内注射直径610mm皮丘。结果：4872h看皮肤硬结反应。,（protein purified derivative),诊 断,（二）PPD观察结果,(-) -20mm；(+) -水疱、坏死、淋巴管炎、双圈；（+）/（+）为强阳性。,诊 断,PPD临床意义,阳性反应 阴性反应 真阴性 假阴性接种过卡介苗 未感染过结核 免疫抑制结核感染 感染早期(4-8周) 试剂和操作技术活动性感染,诊 断,PPD临床意义,婴幼儿未种卡介苗，PPD（+）强（+）近期内（）（+）或增幅6mm,活动性结核,诊 断,疫苗反应与自然感染区别,诊 断,（三）实验室检查,结核菌 痰液、胃液、胸水、腹水、脑脊液 涂片: 找结核菌,阳性率低 培养/动物接种:不能快速诊断,诊 断,（三）实验室检查,免疫学及分子生物学诊断 ELISA：血清、浆膜液、脑脊液 DNA探针：标记的DNA片段 PCR： TB 的DNA片段+底物 快速、敏感、但特异性低、技术标准高,诊 断,（三）实验室检查,血沉 活动期增高，恢复期下降,诊 断,（四）影像学检查,X线 可检出结核病的病灶范围、性质、 类型、活动及进展情况。CT 比X线敏感性高，可显示早期粟粒性肺结核、4mm的肺门纵膈淋巴结。,诊 断,（五）其他检查,纤维支气管镜 支气管内膜结核及支气管 淋巴结结核的诊断。淋巴结穿刺 淋巴结结核的诊断,诊 断,判断结核活动性指标,PPD 20 mm或1岁未种卡介苗而PPD阳性者有发热、结核中毒症状者痰中结核杆菌X线示活动性结核者ESR加快而无其它原因解释者纤支镜有明显结核病变者,治 疗,（一）一般治疗,注意休息。加强营养。居住环境空气流通，避免接触麻疹、百日咳等疾病。,治 疗,（二）抗结核治疗原则,意义: 杀灭病灶中结核菌、防止血行播散原则：早期、适量、联合、规律、分段、全程,治 疗,（二）抗结核治疗原则,早期：早发现、早诊断、早治疗；规则：定时服药，不随意停药或换方案；全程：短程69月，长程（标准）11.5年；联合：细菌代谢状况、细胞内外适量：减少副作用-足量难坚持，量低无效分段：34种药强化24月，2种药巩固612月。,治 疗,（二）抗结核治疗药物,杀菌剂：全效杀菌剂：异烟肼（INH）、利福平（RFP） 半效杀菌剂：链霉素（SM）： 碱、外、快 吡嗪酰胺（PZA）：酸、内、慢抑菌剂：乙胺丁醇(EMB)、乙硫异烟胺(ETH)复合剂：Rifamate(INH、RFP) Rifater(INH、 RFP、PZA)新 药：排肺疾（Dipasic）,治 疗,（二）抗结核治疗药物,治 疗,（二）抗结核治疗方案,预 防,控制传染源：结核病人、保育员、保姆切断传播途径：爱国卫生运动保护易感人群（普及卡介苗）：特异性主动免疫,预 防,接种卡介苗,对 象：出生新生儿初种，7岁、12岁加强方 法：左臂三角肌外缘端，皮内注射验 证：48周PPD试验阳性禁忌症： PPD试验阳性、免疫缺陷病患者 急性传染病恢复期、早产、低体重儿 局部有湿疹。,预 防,预防性化疗适应症,密切接触开放性结核者3岁，未种卡介苗，PPD阳性者PPD近期由阴转阳者PPD阳性伴结核中毒症状者PPD阳性，新患麻疹或百日咳者有结核病史或肺内有陈旧性结核病灶，因其它原因需长期用激素等免疫抑制剂者,预 防,预防性化疗方法,INH 10mg/kg，疗程69月,原发型肺结核,原发型肺结核,一、定义,结核菌初次侵入肺部后的原发感染，包括原发综合征和支气管淋巴结核。是小儿结核病的主要类型，占儿童各型肺结核总数的85.3%。,原发型肺结核,二、病理,原发综合征：原发病灶 淋巴结炎 部位：上肺下段、下肺上段接近胸膜处 基本病理改变：渗出、增殖、坏死支气管淋巴结结核,淋巴管炎,原发型肺结核,原发综合征：肺内原发灶，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶。,原发型肺结核,支气管淋巴结结核,原发型肺结核,原发与继发性肺结核区别,原发型肺结核,二、病理转归,原发型肺结核,三、临床表现-症状,结核中毒症状：起病缓慢，低热、纳差、乏力、盗汗、消瘦。婴儿：起病急，可以高热呼吸系症状：咳嗽、轻度呼吸困难过敏状态：疱疹性结膜炎、结节性红斑、一过性关节炎淋巴结压迫症：痉咳、声嘶、颈静脉怒张其它：体重不增、生长发育障碍,原发型肺结